PIANO DI ASSISTENZA STAFF DIREZIONE SANITARIA. Modello Funzionale: Attività Esercizio fisico

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1 STAFF DIREZIONE SANITARIA Modello Funzionale: Attività Esercizio fisico DIAGNOSI INFERMIERISTICA: (RISCHIO DI) DEFICIT DELLA CURA DI SÉ alimentazione, bagno, igiene personale, uso dei servizi igienici, vestirsi, curare il proprio aspetto correlata ad affaticamento, secondario a polmonite. OBIETTIVI TEMPI INIZIO RISULTATO ATTESO 4 gg Per l alimentazione DEGLI INTERVENTI I O C 0/6 dimostra di gestire le attività di cura di sé (alimentazione, igiene personale, vestirsi, provvedere alla eliminazione) secondo il modello funzionale abituale % di autonomia nelle attività 1. Educare la persona a preferire alimenti leggeri e poco elaborati, da assumere a piccole quantità 2. preparare gli utensili necessari all alimentazione in autonomia o con l aiuto del Caregiver 3. sistemarsi nella posizione più comoda 4. tagliare gli alimenti in pezzi piccoli, da assumere lentamente 5. se presente utilizzare le protesi per la masticazione 6. favorire l igiene del cavo orale ad ogni fine pasto Valutare il livello di compliance della persona Per l igiene personale: 1. Insegnare alla persona le modalità adatte alle proprie capacità, per effettuare un adeguata igiene personale. 2. Garantire la sicurezza ( tappeti antiscivolo, sostegni,ecc), confort e privacy nella stanza. 3. Determinare insieme alla persona le sue preferenze per orari, metodi e abitudini, rispettando i momenti di minor affaticamento 4. Assistere la persona durante il cambio della biancheria 5. Effettuare insieme alla persona le cure igieniche assistendola ed educandola nelle fasi in cui non è autonoma. 6. Supervisionare l attività di igiene fin quando la persona sarà in grado di effettuarla autonomamente e con minor affaticamento. Valutare il livello di compliance della persona 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 0/6 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6 Allegato 1A_rev0_13/03/2014_ Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) cod. az PDTA03 1

2 OBIETTIVI TEMPI INIZIO RISULTATO ATTESO DEGLI INTERVENTI Vedi pagina precedente Vedi pagina precedente Vedi pagina precedente Per l eliminazione: 1. valutare la posizione del bagno più vicino alla persona 2. riposarsi prima e dopo l uso dei servizi 3. utilizzare eventuali ausili per gli spostamenti 4. non sforzarsi durante l eliminazione Valutare il livello di compliance della persona I O C 0/4 1/4 2/4 3/4 4/4 2

3 Modello Funzionale: Attività Esercizio fisico DIAGNOSI INFERMIERISTICA: (RISCHIO DI) INEFFICACE LIBERAZIONE DELLE VIE AEREE correlata a secrezioni eccessive o dense secondarie a infezione OBIETTIVI TEMPI INIZIO RISULTATO ATTESO DEGLI INTERVENTI dimostrerà miglioramento della liberazione delle vie aeree come verificato dall assenza di alterazione del modello respiratorio 4 gg Assenza di dispnea, rumori respiratori, respiro superficiale, tachipnea 1. Fluidificare le secrezioni aumentando l assunzione di liquidi se non controindicato da prescrizioni. 2. Incoraggiare/Aumentare frequenti cambi di posizione per mobilizzare le secrezioni 3. Istruire la persona sul metodo corretto di ottenere una tosse efficace (respirazione diaframmatica) 4. Mantenere adeguata l umidità dell aria respirata 5. Se prescritto, somministrare farmaci fluidificanti e (valutare efficacia) 6. Educare la persona a respirare lentamente e profondamente. 7. Valutare attentamente la presenza di dolore (scale del dolore) alla respirazione e riferire al medico per eventuale prescrizione di antidolorifici 8. Se necessario e su prescrizione medica bronco aspirazione Valutare il livello di compliance della persona I O C % di compliance agli interventi 0 fasi almeno 1 fase = 25% almeno 2 fasi = 50% 3 fasi = 100% Firma 3

4 Modello Funzionale: Attività Esercizio fisico PIANO DI ASSISTENZA DIAGNOSI INFERMIERISTICA: (RISCHIO DI) RISPOSTA DISFUNZIONALE ALLO SVEZZAMENTO DAL VENTILATORE correlato a debolezza muscolare e affaticamento secondari a infezione OBIETTIVI TEMPI INIZIO RISULTATO ATTESO DEGLI INTERVENTI non presenterà una risposta disfunzionale alla ripresa della respirazione spontanea come dimostrato dall assenza di dispnea e SaO2 95% 4 gg Ritmo e frequenza respiratoria nella norma; valori di SaO2 nel range di normalità 1. Spiegare il processo di svezzamento 2. Determinare il livello di preparazione allo svezzamento, attraverso la valutazione di: frequenza respiratoria inferiore a 25 atti/minuto concentrazione di ossigeno fino al 40% sul ventilatore pressione inspiratoria negativa inferiore a 20 pressione espiratoria positiva superiore a +30 volume corrente spontaneo superiore a 5 ml/kg capacità vitale superiore a ml/kg stato di riposo adeguato disponibilità a tentare lo svezzamento assenza di febbre valore normale di emoglobina 3. Rassicurare la persona circa la costante presenza del personale sanitario. 4. Favorire la presenza di persone che aumentino il senso di tranquillità 5. Incoraggiare la persona a tossire e a respirare profondamente per aumentare l ingresso di aria, per ridurre l affaticamento dei muscoli respiratori e prolungare il tempo trascorso senza supporto ventilatorio 6. Spiegare alla persona l importanza di coordinare attività di movimento con adeguati periodi di riposo (non si devono pretendere risultati immediati) 7. Spiegare alla persona che può verificarsi la necessità di supporto ventilatorio ma non per questo deve considerare il tentativo di svezzamento fallito 8. Incoraggiare ad un idonea alimentazione e idratazione per favorire il recupero fisico Valutare grado di apprendimento e compliance della persona I O C esprime partecipazione e collaborazione = 25% controlla efficacemente lo sforzo respiratorio = 50% alterna attività e riposo senza segni di dispnea = 100% Firma 4

5 Modello Funzionale: : Nutrizionale/Metabolico DIAGNOSI INFERMIERISTICA: RISCHIO DI COMPROMISSIONE DELL INTEGRITÀ CUTANEA correlata a diminuito apporto ai tessuti di sangue e nutrienti secondario a disturbi cardiopolmonari OBIETTIVI TEMPI INIZIO RISULTATI ATTESI DEGLI INTERVENTI presenta un mantenimento dell integrità cutanea 3 gg Assenza di soluzioni di continuo della cute Attuare il protocollo aziendale per la prevenzione delle UdP 1. osservare la cute e mucose in tutte le zone del corpo 2. Garantire un adeguata assunzione di liquidi e alimenti 3. Cambiare la posizione della persona almeno ogni 2 ore per tutte le 24 ore 4. se possibile incoraggiare la persona ad effettuare piccoli movimenti a letto e cambi posturali in autonomia 5. Evitare la frizione della cute sulle lenzuola durante gli spostamenti 6. Porre particolare attenzione in presenza di drenaggi, sondini,catetere vescicale,ecc 7. Evitare il contatto prolungato con urine, feci, sudore o altre secrezioni 8. Garantire pulizia ed igiene frequente del corpo con asciugatura accurata senza frizionare 9. Detergere la cute con prodotti delicati, utilizzando acqua tiepida, sciacquando bene e tamponando per asciugare 10. Richiedere un materasso antidecubito in base alla valutazione del rischio di ulcere da pressione 11. Riconoscere precocemente, attraverso l osservazione, la presenza di aree cutanee arrossate, dolenti, turgide, calde. 12. Applicazione di oli e creme idratanti sulla cute secca, evitando il massaggio I O C 0/12 1/12 2/12 3/12 4/12 5/12 6/12 7/12 8/12 9/12 10/12 11/12 12/12 5

6 Modello Funzionale: : Nutrizionale/Metabolico DIAGNOSI INFERMIERISTICA: COMPROMISSIONE DELL INTEGRITÀ CUTANEA correlata a diminuito apporto ai tessuti di sangue e nutrienti secondario a disturbi cardiopolmonari OBIETTIVI TEMPI INIZIO INDICATORI DI VERIFICA presenta un miglioramento delle lesioni cutanee presenti e assenza di nuove lesioni 7 gg diminuzione del punteggio scheda Push & Tool 1. attuazione protocollo di trattamento delle Ulcere da Pressione cod. az PTC02 2. Ispezione e valutazione periodica delle lesioni attraverso la loro misurazione 3. Trattare le lesioni con prodotti specifici secondo il protocollo aziendale Individuazione tempestiva di complicanze infettive (cattivo odore, secrezioni purulente, febbre) e/o ischemiche (pallore, cianosi, necrosi) I O C 0/3 1/3 2/3 3/3 6

7 Modello Funzionale: : Nutrizionale/Metabolico DIAGNOSI INFERMIERISTICA: (RISCHIO DI) COMPROMISSIONE DELLA MUCOSA ORALE correlata a: effetti essiccanti della respirazione attraverso la bocca (frequenti espettorazioni, O2 terapia e diminuita assunzione di liquidi nella persona in respiro spontaneo); correlata a irritazione meccanica secondaria a tubo oro tracheale (nella persona intubata) OBIETTIVI TEMPI INIZIO RISULTATI ATTESI DEGLI INTERVENTI mostrerà guarigione delle lesioni esistenti (o presenterà una cavità orale integra nel caso di Diagnosi di Rischio) 3 gg Guarigione delle lesioni esistenti e assenza di nuove lesioni (Assenza di lesioni) 1. Ispezionare il cavo orale almeno 3 volte/die 2. Educare la persona o il caregiver, ad eseguire un accurata igiene del cavo orale almeno tre volte/die e comunque ad ogni fine pasto. 3. Provvedere all igiene del cavo orale nelle persone in stato di incoscienza. 4. Utilizzare la protesi per il tempo strettamente necessario all alimentazione (lasciare il più a lungo possibile il cavo orale libero da protesi) 5. Educare la persona o il caregiver, a non usare dentifrici troppo acidi e ad effettuare sciacqui con bicarbonato di sodio (effetto rinfrescante) 6. Consumare cibi e bevande fresche (dove possibile) 7. Incoraggiare la persona ad idratarsi il più possibile 8. Monitorare le ingesta Valutare il grado di adesione della persona ed il livello di comprensione I O C N. di attività attuate/n. attività insegnate 0/8 1/8 2/8 3/8 4/8 5/8 6/8 7/8 8/8 7

8 Modello Funzionale: : Nutrizionale/Metabolico DIAGNOSI INFERMIERISTICA: (RISCHIO DI) INSUFFICIENTE VOLUME DI LIQUIDI correlata a perdite, secondario a febbre e/o aumentato metabolismo OBIETTIVI TEMPI INIZIO INDICATORI DI VERIFICA DEGLI INTERVENTI non presenterà segni e sintomi di disidratazione 7 gg Bilancio idrico normale; diuresi regolare; cute e mucose idratate 1. Controllo quotidiano del peso del paziente 2. Monitorare la Tc 3. Monitorare il bilancio idrico giornaliero 4. Monitoraggio della diuresi 5. Garantire un adeguata idratazione incoraggiando la persona ad assumere ciò che preferisce (se possibile. 6. Controllo elettroliti sierici (prescrizione medica) I O C Quantità assunti in 24 h/ quantità prevista (2000 ml/die) assume per os < 1000 ml/ die = non raggiunto assume per os 1500 ml/ die = parzialmente raggiunto assume per os 2000 ml/die = raggiunto 8

9 Modello funzionale CONCETTO DI SÉ PERCEZIONE DI SÈ DIAGNOSI INFERMIERISTICA: Fatigue correlata a infezione secondaria a polmonite OBIETTIVI TEMPI INIZIO INDICATORI DI VERIFICA, con l aiuto del caregiver, dimostrerà di tollerare le attività giornaliere individuando il livello di energia disponibile 3 gg Assenza di fatigue Spiegare che la patologia di partenza è causa di fatigue ma che essa è temporanea Educare la persona ad individuare i momenti più idonei nell arco della giornata per pianificare le attività e rendersi autosufficiente: 1. quali sono momenti di maggiore e minore energia; 2. quali sono le attività che lo affaticano di più, come alzarsi dal letto, provvedere all igiene personale, cambiarsi la biancheria I O C Riesce a compiere una sola attività nelle 24 h = 25% riesce a compiere almeno due attività nelle 24 h = 50% riesce a compiere almeno tre attività nelle 24 h = 100% Favorire la presenza di familiari e amici che lo aiutino a concentrarsi sulle sue abilità. 9

10 Modello Funzionale CONCETTO DI SÈ PERCEZIONE DI SÈ DIAGNOSI INFERMIERISTICA: ANSIA correlata a minaccia dell integrità biologica secondaria a malattia OBIETTIVI TEMPI INIZIO INDICATORI DI VERIFICA dimostra una diminuzione dell ansia come valutato dalla riduzione della scala STAI 7 gg Diminuzione del punteggio della scala STAI 1. Accertare il livello di ansia della persona attraverso la scala di valutazione dell ansia STAI. 2. Creare un ambiente tranquillo e non troppo stimolante; rassicurare la persona 3. Dare informazioni sul percorso clinicoassistenziale che la persona sta effettuando. 4. Invitare la persona a descrivere quali sono i meccanismi di coping usati abitualmente per ridurre l ansia. 5. Insegnare strategie che riducono l ansia, (guardare in alto, controllare il respiro, abbassare le spalle, rallentare il corso del pensiero, ascoltare musica, distrazione del pensiero). 6. Valutare presenza/assenza del dolore legato alla malattia. 7. Se opportuno, favorire la presenza delle persone ad essa vicina per ridurre il senso di abbandono. I O C parla di ciò che lo preoccupa = 25% riesce a riposare la notte = 25% capacità di interazione con l ambiente circostante = 25% non è ostile con il personale e con altre persone significative = 25% 10

11 Modello Funzionale: Ruolo relazioni DIAGNOSI INFERMIERISTICA: COMPROMISSIONE DELLA COMUNICAZIONE VERBALE correlata a compromissione della capacità di parlare, secondaria a intubazione endotracheale OBIETTIVI TEMPI INIZIO INDICATORI DI VERIFICA dimostrerà capacità di esprimersi utilizzando metodi alternativi 3 gg esprime soddisfazione per l efficacia del metodo comunicativo non verbale scelto 0 = per niente soddisfatto 5= molto soddisfatto - Spiegare alla persona i metodi di comunicazione alternativi al linguaggio verbale: 1. uso di carta e penna 2. tabelle con le lettere dell alfabeto 3. cartelloni con figure 4. uso della gestualità. - Insegnare alla persona a scandire bene le parole per permettere al personale ed ai familiari la lettura delle labbra - Rassicurare la persona sul problema della frustrazione per l impossibilità di parlare spiegandole che la situazione è temporanea e legata al presidio utilizzato per la terapia respiratoria - Educare i familiari sull uso dei metodi alternativi alla comunicazione verbale. I O C N. di metodi comunicativi attuati /n. metodi comunicativi insegnati 0/4 1/4 2/4 3/4 4/4 11