ALMA MATER STUDIORUM

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1 MATR. N ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITA DI BOLOGNA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA ORGANIZZAZIONE DELL AMBULATORIO VACCINAZIONI E GESTIONE DELLE EMERGENZE Elaborato finale in Infermieristica Generale PRESENTATA DA Serena Cantori RELATORE Antonella Campolattano SESSIONE I ANNO ACCADEMICO

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3 "Bisogna che ognuno di noi si assuma le proprie responsabilità. Non possiamo cambiare le circostanze, le stagioni o come soffia il vento, ma possiamo cambiare noi stessi. E' qualcosa che dobbiamo riuscire a fare" Jim Rohn

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5 INTRODUZIONE... 9 CAP.1 VACCINAZIONI Storia delle vaccinazioni Fondamenti biologici delle vaccinazioni L immunizzazione attiva L Immunità passiva di origine materna Età per la vaccinazione Tipi di vaccini Principi generali per i calendari vaccinali Rischi, benefici e immunità di gruppo La dinamica dei soggetti suscettibili-immuni nella popolazione Controindicazioni alla pratica vaccinale OMS: sette motivi fondamentali per vaccinare Aspetti etici La bioetica dei principi Parere del Comitato nazionale per la bioetica Aspetti giuridici Art. 32 della Costituzione Vaccinazioni di legge e vaccinazioni raccomandate Calendario vaccinale Obiettivi di coperture vaccinali (PNV ) CAP. 2 RISCHI E BENEFICI DELLE VACCINAZIONI Promozione della salute Promuovere la salute con le vaccinazioni: Il Piano della Prevenzione, Regione Emilia-Romagna, Il piano in sintesi Obiettivi generali Dettaglio del Piano sulle vaccinazioni Gli obiettivi generali di salute I benefici vaccinali I rischi: Eventi avversi Definizione Sistema di sorveglianza

6 L incident reporting Relazione sintetica delle reazioni avverse a DPT, MPR e varicella negli USA Relazione sintetica sulle segnalazioni di sincope dopo vaccinazione negli USA. Periodo da gennaio luglio Relazione sintetica sulle segnalazioni di eventi avversi a vaccini antimorbillo, parotite e rosolia in Italia. Anni Relazione sintetica sulle segnalazioni di eventi avversi a vaccini nella regione Veneto. Periodo Relazione sintetica sulle segnalazioni di eventi avversi a vaccini in Emilia-Romagna. Periodo Relazione sintetica sulle segnalazioni di eventi avversi a vaccini nella provincia di Rimini. Periodo CAP. 3 PROCESSO ASSISTENZIALE E GESTIONE DEGLI EVENTI AVVERSI Ambulatorio vaccinale: struttura e gestione L ambulatorio vaccinale Presidi farmacologici e strumentali per l urgenza Il personale Controlli periodi dell'ambulatorio vaccinale Il ruolo della comunicazione Le fasi dell attività vaccinale Valutazione dello stato vaccinale, raccolta di documentazione Gestione dell anagrafe vaccinale, screening pre-vaccinale, consenso informato Tecniche di somministrazione dei vaccini Registrazione, aggiornamento archivi e programmazione Gestione delle reazioni avverse a vaccino Tipologie di reazioni ed interventi CAP.4 ORGANIZZAZIONE DELL AMBULATORIO VACCINAZIONI E GESTIONE DELLE EMERGENZE NEI SERVIZI VACCINALI DELL AREA VASTA ROMAGNA: STUDIO DESCRITTIVO Introduzione Strumenti e metodi

7 4.3 Risultati Conclusioni CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA

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9 INTRODUZIONE Le vaccinazioni, oltre che un importante strumento di protezione individuale, costituiscono un rilevante strumento di tutela della salute dell intera collettività, rappresentando senza dubbio l intervento di sanità pubblica che ha maggiormente migliorato lo stato di salute della popolazione mondiale. In Italia, fino agli anni 60, si potevano ancora registrare migliaia di casi di poliomielite e di difterite. Queste malattie colpivano in maniera particolare i bambini, lasciando danni permanenti o portando addirittura alla morte. Le campagne estese di vaccinazione hanno permesso di cambiare radicalmente l incidenza di queste ed altre malattie contagiose e molte generazioni di popolazione non hanno più la conoscenza diretta né la memoria di queste malattie. È comprensibile chiedersi il perché ci si debba ancora vaccinare per proteggersi da malattie che non si vedono più. In questi ultimi anni inoltre lo sviluppo nel campo della ricerca vaccinale ha portato alla disponibilità di nuovi vaccini. Per questo è fondamentale che tutti siano messi in condizione di aderire consapevolmente alle vaccinazioni attraverso una corretta informazione e adesione fondata sul consenso e sull empowerment del cittadino. Bisogna, infatti, ricordare che nessun vaccino è esente da rischi o completamente efficace e che bisogna fare chiarezza intorno alle false e vere controindicazioni. Fra le reazioni avverse a vaccino, l anafilassi è la più importante. Anche se diversi studi dimostrano che il rischio di anafilassi dopo la vaccinazione è molto basso, ciò non toglie che le strutture sanitarie debbano essere preparate ad affrontare l evento anafilattico qualora si verificasse, anche perché un tempestivo trattamento di questo è in grado di arrestare l estensione degli effetti negativi sugli organi del sistema. Le vaccinazioni costituiscono pertanto un atto sanitario complesso. La scelta di questo argomento come tema della mia tesi nasce da alcune riflessioni e esperienze maturate durante il periodo di tirocinio presso l Unità Operativa Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda USL di Rimini, e dalla convinzione che il professionista infermiere, inserito 9

10 nell équipe vaccinale, ha il dovere e il compito di fornire strumenti conoscitivi che permettano all utente di prendere autonomamente delle decisioni, deve inoltre garantire una corretta prestazione vaccinale ed essere in grado di fronteggiare eventuali emergenze in ambito vaccinale. Nella prima parte dello studio ho approfondito gli aspetti biologici, etici e giuridici delle vaccinazioni. Uno sguardo è stato dato anche a quelli che sono i benefici portati dai vaccini in Europa. In particolare mi sono soffermata sul calendario vaccinale in vigore in Emilia-Romagna oggi. Nella seconda parte dello studio mi sono soffermata sull analisi dei nuovi obiettivi in ambito vaccinale promossi dal Piano della prevenzione della Regione Emilia-Romagna, ho riportato l epidemiologia delle malattie prevenibili con i vaccini e ho scelto poi di approfondire il tema degli eventi avversi a vaccino attraverso una revisione della letteratura specifica. Nella terza parte dello studio ho analizzato gli aspetti strutturali e gestionali che caratterizzano l attività ambulatoriale vaccinale ed in particolare il ruolo dell infermiere inserito nell équipe vaccinale. Inoltre mi sono soffermata sull importanza di una corretta gestione degli eventi avversi a vaccino che richiedono tempestivamente l intervento ambulatoriale dell équipe vaccinale. Nell ultima parte dello studio ho riportato i risultati di uno studio descrittivo che ho realizzato all interno delle aziende USL dell Area Vasta della Regione Emilia-Romagna, al fine di raccogliere informazioni relative all organizzazione dei servizi vaccinali. Soprattutto ho cercato di capire se dal punto di vista strutturale e organizzativo i servizi siano in grado di offrire standard qualitativi da ogni punto erogativo. 10

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13 Cap.1 VACCINAZIONI 1.1 Storia delle vaccinazioni I vaccini vengono somministrati in soggetti sani per la prevenzione di malattie trasmissibili. Il termine vaccinazione ebbe origine nel 1796 da Edward Jenner, con la dimostrazione che si poteva prevenire il vaiolo umano utilizzando un virus del vaiolo meno virulento (quello del bovino); da questa osservazione del tutto empirica si iniziò a parlare di inoculazione o variolizzazione 1. Da allora sono passati oltre duecento anni, durante i quali la vaccinazione contro il vaiolo, pur con alti e bassi, ha condotto alla completa eredicazione della malattia: nel 1956 l Organizzazione Mondiale della Sanità iniziò il primo programma per eredicare il vaiolo attraverso la vaccinazione, l ultimo caso di trasmissione naturale di vaiolo nel mondo è stato rilevato nell ottobre del 1977 in Somalia 2, infine l 8 maggio del 1980 la 33 a Assemblea Mondiale della Sanità, riunita a Ginevra, ha dichiarato che tutti i popoli del mondo erano stati liberati dal vaiolo, questa data sarà ricordata come un evento fondamentale nella storia dell uomo e della medicina. Per molti secoli, infatti, e fino al momento della sua eredicazione, il vaiolo ha rappresentato sicuramente una delle malattie più diffuse e più gravi per la popolazione umana. In Italia la prima vaccinazione con il metodo Jenner fu praticata il 30 aprile 1800 a Genova 3. A distanza di poco meno di un secolo dalla scoperta di Jenner, nel 1890, Louis Pasteur scoprì il vaccino contro il carbonchio. Le scoperte di Jenner e di Pasteur rappresentano due pietre miliari nel campo delle vaccinazioni: la prima, anche per il tempo in cui venne fatta, di tipo eminentemente empirico-pratico e la seconda, più moderna, con i caratteri scientifico-sperimentali, tipici della medicina d oggi. Le idee di Pasteur hanno trovato nel nostro secolo infiniti campi di applicazione, fino a 1 Baroukh M.A Dizionario di vaccinazione. 2 a ed.milano:cis; David L., Heymann M.D. Manuale per il Controllo delle Malattie Trasmissibili. 18 a ed.. Roma: DEA editrice; Tagarelli a., Piro A., Pasini W. Il vaiolo e la vaccinazione in Italia. Villa Verucchio (RN): La Pieve Poligrafica Editore;

14 portare alla scoperta di un numero elevatissimo di vaccini diretti contro malattie di origine virale e batterica 4. Un'altra tappa fondamentale nella storia delle vaccinazioni è stata la scoperta del vaccino antipoliomielite con virus inattivati (secondo Salk) nel 1952 e poi con virus vivi attenuati (secondo Sabin) nel Fondamenti biologici delle vaccinazioni L immunizzazione attiva Le vaccinazioni costituiscono uno strumento di prevenzione concettualmente semplice ma consistente: imitano la natura per creare le difese immunitarie senza manifestazione dei danni causati della malattia. Le malattie infettive hanno almeno due cause necessarie ma non singolarmente sufficienti di attacco all organismo: esposizione all agente eziologico e stato di suscettibilità dell ospite. Con la vaccinazione si ottiene l immunizzazione attiva, che è lo stato di resistenza che si acquisisce in seguito a una malattia infettiva o all'introduzione nell'organismo di sostanze che stimolano l'organismo stesso a produrre per lungo tempo anticorpi a carattere difensivo. Sue caratteristiche fondamentali sono specificità e memoria immunologica. Ai fini della prevenzione gli effettori direttamente chiamati in causa sono gli anticorpi che si legano all agente della malattia (antigene) ancora in fase extracellulare. Il conseguente complesso immune formato ad opera di IgG e IgM attiva il complemento per via classica e tramite i recettori Fc e C3d l antigene è prontamente inglobato e distrutto dai fagociti. Gli anticorpi IgA presenti in piccola quantità nel sangue, ove hanno un ruolo secondario, sono invece i protagonisti dell immunità locale a livello delle mucose. L antigene seleziona nella popolazione linfocitaria B e T i cloni specifici di cellule con un recettore di membrana in grado di legarlo. Le cellule attivate dal contatto con l antigene proliferano dividendosi ogni 8-4 Bartolozzi G. Vaccini e vaccinazioni. 2 a ed..milano: Masson;

15 10 ore per alcune generazioni e producono gli effettori di immunità specifica 5. Durante le varie fasi della risposta immune, alcuni linfociti T e B attivati non si differenziano in cellule effettrici, ma vanno a costituire il pool delle cellule della memoria. La più importante caratteristica delle cellule della memoria è quella di durare molti anni e di essere ancora presenti quando il livello anticorpale sia bassissimo o addirittura non dimostrabile. Generalmente, con la prima somministrazione di vaccino la fase di latenza che precede la comparsa di anticorpi nel sangue dura 7-15 giorni. I primi anticorpi prodotti sono IgM. Dopo 3-4 settimane seguono nell ordine IgG e IgA. Con la seconda somministrazione gli anticorpi sono subito IgG e la loro comparsa o incremento nel sangue è svelabile dopo 2-5 giorni. L Immunità passiva di origine materna L immunità passiva è un tipo di immunità non acquisita ma già presente alla nascita se la madre ha in precedenza superato la malattia infettiva (in tal caso è propriamente congenita), oppure acquisita con l'introduzione nell'organismo di anti-siero, ossia siero immune prodotto in animali o prelevato a un convalescente della malattia in questione, o con iniezioni di immunoglobuline specifiche umane. Il neonato a termine possiede una concentrazione di anticorpi nel sangue uguale o solo leggermente inferiore a quella della madre (a partire dal 4-5 mese di gravidanza la placenta diviene permeabile alle IgG materne e la concentrazione nel sangue fetale aumenta progressivamente sino a raggiungere al termine dell 8 mese quella presente nel sangue della madre. Il nato prima della fine dell 8 mese ha livelli di anticorpi materni progressivamente sempre più bassi quanto più corta è la durata della gestazione). La successiva 6 durata dipende esclusivamente dalla misura, più o meno elevata, di questa concentrazione al momento della nascita. Gli anticorpi passivi omologhi sono, infatti, eliminati con ritmo 5 Pontecorvo M., Piazza M. Vaccini e immunoglobuline. Prontuario per la profilassi immunitaria delle malattie infettive. 8 a ed. Torino: Edizioni Minerva Medica; Ibidem 15

16 uniforme e la loro concentrazione nel sangue si dimezza all incirca ogni 3 settimane. La presenza di questi anticorpi passivi ereditati per via diaplacentare rende meno valida la risposta immunitaria del lattante che li possiede. L effetto negativo riguarda più da vicino le vaccinazioni antipoliomielitica, antidifterica e antimorbillosa. L esistenza di immunità passiva contro la pertosse è di fatto molto discussa ed in pratica il neonato è quasi sempre trovato privo di anticorpi agglutinati. Nel tetano non vi è immunità naturale originata da infezioni inapparenti o dalla malattia superata e solo le madri vaccinate possono trasmettere ai figli gli anticorpi antitossici. Età per la vaccinazione Le reazioni di ipersensibilità ritardata (immunità cellulare) sono normali alla nascita e le reazioni tubercoliniche compaiono regolarmente dopo la vaccinazione antitubercolare con BCG (Bacillo Calmette-Guerin) fatta al neonato di pochi giorni di vita. Al contrario la capacità di produrre anticorpi è meno pronta. La produzione delle IgM comincia verso la fine della vita intrauterina e raggiunge i livelli dell adulto abbastanza presto, attorno al 9 mese di vita. La produzione delle IgA segue più lentamente. A 9-10 mesi la loro concentrazione è pari al 20% di quella in media presente nell adulto e raggiunge questo livello soltanto verso la pubertà. La produzione delle IgG normalmente comincia a 1-2 mesi di età e perciò le vaccinazioni elettive vengono iniziate dopo il compimento del 2 mese. Tale età è idonea per gli antigeni di natura proteica (DT, DPT, vaccino poliomielitico e altri vaccini virali) ma non per quelli di natura polisaccaridica (vaccino pneumococcico, miningococcico, Haemophilus influenzae tipo b). La risposta a questi vaccini è solitamente scarsa nei bambini al disotto dei 2 anni 7. Tipi di vaccini In base alla loro composizione si distinguono in: vaccini vivi attenuati (costituiti da microrganismi vivi coltivati in condizioni particolari affinché perdano la caratteristica di virulenza e patogenicità, 7 Ibidem. 16

17 ma mantengano quella immunogena); vaccini interi uccisi o vaccini inattivati (costituiti da microrganismi uccisi mediante agenti chimici o fisici); vaccini costituenti da componenti purificate (ad es. per quanto riguarda la difterite e il tetano, in cui il potere patogeno è legato alla produzione di una tossina, i vaccini sono costituiti dalle rispettive tossine purificate con formolo, anatossine, in modo da neutralizzare completamente il loro potere tossico, ma non la capacità immunizzante); vaccini coniugati (la parte del microrganismo contro la quale l organismo produce anticorpi viene legata ad una proteina di trasporto in modo da attivare con maggior efficacia la risposta immunitaria); vaccini ottenuti con la tecnica del DNA ricombinante (gli enormi passi compiuti dalle conoscenze nel campo della genetica molecolare hanno permesso di disporre di geni, capaci d indurre la sintesi di sostanze biologicamente attive, corrispondenti, nei minimi dettagli, ai prodotti analoghi presenti in natura). Questa tecnica ha permesso la sintesi dell HbsAg, l antigene di superficie del virus dell epatite B. Per una corretta immunizzazione è necessario il rispetto delle dosi e degli intervalli di somministrazione (calendario vaccinale). Tabella 1. Tipi di vaccini attualmente in uso nel nostro paese. 8 8 Bartolozzi G. Vaccini e vaccinazioni.. 2 a ed. Milano: Masson;

18 Principi generali per i calendari vaccinali La risposta ottimale ad un vaccino dipende da molti fattori, che riguardano la natura del prodotto, l'età e lo stato immune del ricevente. L'età raccomandata per la somministrazione del vaccino dipende dall'età di maggior rischio per la malattia, l'età più a rischio per le complicanze, la capacità di rispondere al vaccino a seconda dell'età e la possibile interferenza con l'immunità passiva dovuta agli anticorpi trasmessi dalla madre. I vaccini sono raccomandati per il gruppo di età più giovane a rischio di ammalarsi e per il quale sono stati dimostrati l'efficacia e la sicurezza del vaccino. Alcuni vaccini, quali i vaccini inattivati, le anatossine, i vaccini ricombinanti e i vaccini polisaccaridi coniugati, richiedono la somministrazione di almeno due dosi per stimolare una adeguata e persistente risposta anticorpale. Le anatossine tetano e difterite richiedono rinforzi o dosi booster per mantenere un titolo anticorpale protettivo. I vaccini costituiti da virus vivi attenuati possono indurre generalmente una immunità prolungata, spesso per tutta la vita, anche se il titolo anticorpale diminuisce con il tempo. Rischi, benefici e immunità di gruppo Ci sono benefici e rischi associati alla somministrazione delle vaccinazioni. Nessun vaccino è infatti completamente sicuro ed efficace nel 100% dei casi. Questo impone una corretta analisi rischio/beneficio per ogni singolo caso. I benefici individuali della vaccinazione riguardano sia la protezione parziale o completa della persona vaccinata rispetto le conseguenze di una infezione, sia i benefici per la società nel suo insieme. I benefici sociali consistono nella creazione e nel mantenimento dell immunità di gruppo contro le malattie contagiose, la prevenzione delle epidemie e la riduzione dei costi delle cure. 9 Oggi l'immunizzazione di ogni bambino è fondamentale per prevenire le malattie e proteggere la vita. Mentre da un punto di vista 9 Morbidity and Mortalità Weekly Report (MMWR) Raccomandazioni generali sulle vaccinazioni;

19 scientifico le vaccinazioni, intese appunto come prevenzione delle malattie infettive, devono rientrare in un ottica di sanità pubblica e non solo quindi in una visione di protezione individuale. Il target di questo tipo di intervento, per la maggior parte dei casi, è rappresentato dal raggiungimento della herd immunity (immunità di gruppo o gregge ). L immunità di gregge può essere considerata come l immunità o la resistenza collettiva ad un determinato patogeno. Tutta la letteratura sull immunità di gruppo si sofferma sulla proporzione di persone immuni nella popolazione (tasso critico di copertura vaccinale), che porti alla progressiva eliminazione dell infezione nella popolazione, in quanto che i pochi suscettibili risulteranno indirettamente protetti dal contagio, dato che la loro probabilità di venire in contatto con un soggetto infettivo è minimizzata. Per copertura vaccinale si intende la porzione dei soggetti vaccinati sul totale dei soggetti canditati alla vaccinazione. Nella tabella 2 viene riportato il tasso critico di copertura vaccinale per alcune malattie. Pur essendo queste stime abbastanza grossolane, esse risultano importanti come obiettivi da raggiungere. Con R 0 o tasso netto di riproduzione si intende il numero di soggetti suscettibili che si ammalano (casi secondari) per contatto con un caso primario 10. Il tasso netto di riproduzione è una misura di contagiosità riferito ad una popolazione interamente suscettibile. In una popolazione costituita sia da immuni che da suscettibili, il numero di casi secondari generato in media da ogni caso primario è direttamente proporzionale sia a R 0 che alla percentuale di suscettibili presenti. Questo ulteriore parametro viene definito tasso di riproduzione effettivo (R E ): minore è la proporzione di suscettibili in una popolazione, minore sarà il tasso di riproduzione effettivo. 10 Bartolozzi G. Vaccini e vaccinazioni.. 2 a ed. Milano: Masson;

20 Tabella 2. Tasso critico di copertura vaccinale 11. Coperture vaccinali elevate: l effetto immediato della vaccinazione di un gran numero di bambini è la riduzione del numero dei casi di malattia osservati nell infanzia. Subito dopo l avvio di un programma di vaccinazione 12 si può osservare un periodo ( periodo luna di miele ) in cui il numero di casi di malattia è minimo o pari a zero, è un momento ideale, transitorio, che può durare anni. Tuttavia è necessario essere coscienti che una vaccinazione, in breve tempo, non è in grado di interrompere la trasmissione della malattia nella popolazione e che il virus o il batterio contro cui stiamo vaccinando è ancora in circolazione. Quando il numero di suscettibili supera il valore di soglia epidemica allora potremo osservare una recrudescenza della malattie e un epidemia. Coperture vaccinali molto elevate: il numero di soggetti vaccinati è estremamente elevato per molto tempo, il batterio o il virus non può trovare sufficienti soggetti suscettibili per continuare a circolare e si estinguerà. Il vantaggio offerto dalla vaccinazione va considerato anche in termini di efficacia protettiva conseguente alla somministrazione della specifica dose di vaccino. Ad esempio con la prima somministrazione del vaccino contro morbillo-parotite-rosolia si raggiunge in media una protezione del 95% per il morbillo, quasi del 100% per la rosolia e di circa l 80% per la parotite. La somministrazione della seconda dose 11 Anderson RM e May RM. Immunization and herd Immunity. Lancet. 1990; 335: Salmaso S. Le basi epidemiologiche che ispirano le scelte vaccinali nazionali. Provincia Autonoma di Trento. Documenti per la salute. 200; 5:

21 aggiunge un efficacia di circa il 3-4% per morbillo, di circa il 15% per parotite e minima per la rosolia. La dimensione del rischio può essere direttamente valutata ricorrendo all individuazione degli eventi avversi e della loro gravità. Nella valutazione hanno importanza soprattutto gli eventi avversi gravi e quelli che possono causare danni permanenti 13. La dinamica dei soggetti suscettibili-immuni nella popolazione Semplificando lo schema di trasmissione interumana, immaginiamo che l infezione colpisca un soggetto suscettibile (caso primario). Il contagio può trasmettersi ad un altro soggetto suscettibile (caso secondario), che ne infetta un altro e così via in una catena di trasmissione in cui per ogni caso di malattia se ne genera solo uno secondario. Se però nella popolazione ci sono un gran numero di soggetti suscettibili, la trasmissione da un caso primario può generare molti casi secondari, per cui da un singolo infetto ci possono essere numerosi casi infetti i quali a loro volta ne contageranno altri. Ad esempio un tasso di riproduzione pari a quattro significa che ogni singolo caso genera altri quattro casi di malattia con innesco dell ondata epidemica (figura 1) MMWR Raccomandazioni generali sulle vaccinazioni; Salmaso S. Le basi epidemiologiche che ispirano le scelte vaccinali nazionali. Provincia Autonoma di Trento. Documenti per la salute. 200; 5:

22 Figura 1. Dinamica dei soggetti suscettibili immuni. Quindi l epidemia è possibile solo se c è un sufficiente numero di suscettibili nella popolazione. La quota di soggetti immuni nella popolazione costituisce in qualche modo il blocco, il freno all epidemia. Quando un soggetto contagioso viene a contatto con un soggetto immune la catena di trasmissione in quel punto si ferma con il vantaggio per il singolo soggetto immune di non infettarsi e per i suscettibili in contatto con lui di non essere esposti. L epidemiologia di una malattia infettiva in una popolazione è legata alla proporzione di immuni (coloro che hanno già acquisito l infezione e coloro che sono stati immunizzati attraverso la vaccinazione) e di suscettibili. Il grande numero di suscettibili è costituito dai nuovi nati ogni anno. Tra i suscettibili vi possono anche essere una parte di soggetti che, pur essendo stati vaccinati, non hanno risposto adeguatamente (non responder). Nella popolazione con copertura vaccinale al 70% il rischio di epidemia aumenta considerevolmente dopo i primi tre anni di campagna vaccinale, mentre nella popolazione con copertura vaccinale al 90% aumenta dopo dieci anni. Elevate coperture vaccinali aumentano il tempo intercorrente tra epidemie delle malattie a trasmissione interpersonale e si impiegheranno più anni a raggiungere la soglia epidemica. Nel frattempo i suscettibili candidati ad alimentare la trasmissione epidemica saranno invecchiati e i casi di malattia avranno un età media maggiore rispetto all epoca pre-vaccinale. 22

23 Controindicazioni alla pratica vaccinale Le controindicazioni e le precauzioni individuano quelle situazioni nelle quali i vaccini non devono essere somministrati. Una controindicazione è una condizione nel ricevente che aumenta il rischio di gravi reazione avverse. Una precauzione è una condizione nel ricevente che può aumentare il rischio di gravi reazioni avverse o che può compromettere la capacità del vaccino a stimolare l immunità 15. L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito le vere controindicazioni che il Ministero della Sanità ha successivamente divulgato con la Circolare n. 9 del 26 marzo 1991: in particolare ha ricordato quali siano le controindicazioni vere e false alla pratica vaccinale. Nella fattispecie ha previsto fra le controindicazioni: - le malattie acute: la vaccinazione deve essere rimandata nel corso di malattia acuta con febbre o turbe generali giudicate clinicamente importanti. Le malattie minori, quali le infezioni delle vie aeree superiori, non costituiscono controindicazione; - disordini immunitari: in linea generale, si sconsiglia la somministrazione di vaccino preparato con microrganismi viventi ai soggetti che presentino le seguenti patologie: malattie da immunodeficienza...; l'immunosoppressione dovuta a tumori maligni quali i linfomi...; l'immunosoppressione iatrogena...; gravi reazioni avverse dopo la prima somministrazione; - soggetti affetti da turbe neurologiche (sconsigliata l'antipertossica); - gravidanza; - allergie alle proteine dell'uovo e agli antibiotici presenti nei vaccini. Fra le false controindicazioni vengono enumerate, in un elenco piuttosto dettagliato, diverse situazioni patologiche che non costituiscono controindicazione alla vaccinazione. Successivamente il Ministero della Sanità, con la Circolare n.12 del 13 luglio 1999, ha definito le controindicazioni vere e false relative al vaccino contro morbillo rosolia e parotite. 15 MMWR Raccomandazioni generali sulle vaccinazioni;

24 Nel 2002 è stato pubblicato dal Morbidity and Mortalità Weekly Report (MMWR) un rapporto intitolato Raccomandazioni generali sulle vaccinazioni. Questo studio 16 rappresenta la revisione e aggiornamento di un precedente documento del Il rapporto, preparato dall Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) e dall Accademia americana dei medici di famiglia (AAFP), propone una serie di aggiornamenti rispetto alla versione del 1994: sono state ampliate le aree dedicate ai rischi e benefici delle vaccinazioni con particolare attenzione alle modalità, ai tempi e agli intervalli di somministrazione delle vaccinazioni, soprattutto riguardo all uso di virus vivi. Nuovi dati e tabelle arricchiscono il rapporto dando indicazioni sugli intervalli raccomandati tra una vaccinazione e l altra, viene fornito un aggiornamento sulle controindicazioni. Un altro valido strumento di consultazione per una approfondita valutazione di controindicazioni o di precauzioni alla somministrazione di un vaccino è costituita dalla Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni. La guida è un ampliamento di quella prodotta dai Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta (CDC) ed è stata redatta sulla base delle indicazioni internazionali in tema di buona pratica vaccinale 17. OMS: sette motivi fondamentali per vaccinare Secondo l OMS l immunizzazione deve essere una priorità per sette motivi. 18 1) Secondo uno studio dell OMS l immunizzazione salva la vita perché si possono risparmiare più di 3 milioni di morti ogni anno nel mondo, e salva altri milioni che soffrono di malattie e di invalidità permanente. Quando un vaccino viene introdotto e la copertura con il vaccino è elevata, porta ad una diminuzione drastica del numero di persone infette (figura 2, il paese A). Al contrario, quando scende la copertura vaccinale, le malattie si ripresentano (figura 2, il paese B). 16 Ibidem 17 AAVV Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni; Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Sette motivi fondamentali. Perché l'immunizzazione deve restare una priorità nella Regione Europea dell'oms;

25 Non riuscire a dare la priorità alla vaccinazione potrebbe portare alla rinascita e alla diffusione nella Regione Europea di malattie altamente contagiose come il morbillo, la difterite o anche la poliomielite. Figura 2. Casi di morbillo segnalati e copertura MCV1(vaccino contenente il morbillo) anni Paese A Paese B 2) L'immunizzazione è un diritto fondamentale, ma non accessibile a tutti. Negli ultimi decenni il mondo ha visto miglioramenti enormi nella sanità, ma i benefici sono distribuiti in modo non uniforme in tutto il mondo. 3) La mancata immunizzazione può portare all insorgenza di focolai che rappresenterebbero una seria minaccia per tutti. Nei paesi industrializzati, grazie ai programmi estesi di vaccinazione, la maggior parte delle persone non hanno mai sperimentato la devastazione di focolai di malattie prevenibili da vaccino. Molte 25

26 persone credono che queste malattie non rappresentino più una minaccia, questa concezione errata ha portato a un calo della copertura e ad una recrudescenza di malattie infettive, tra cui il morbillo, la difterite e la rosolia. 19 4) E importante ricordarsi che le malattie infettive uccidono ancora oggi. Prima dell'introduzione della vaccinazione di routine per l'infanzia, le malattie infettive costituivano le principali cause di mortalità infantile a livello globale e le epidemie erano frequenti. Ancora oggi queste malattie causano sofferenza e morte. Ogni anno, 10,6 milioni di bambini muoiono prima dell'età di cinque anni, 1,4 milioni di questi sono dovuti a malattie che avrebbero potuto essere evitate da vaccini (figura 3). Tenendo conto sia di bambini che di adulti, le malattie prevenibili da vaccino uccidono 3 milioni di persone in tutto il mondo ogni anno (stime dell'oms). Figura 3. Distribuzione globale di 1,4 milioni di decessi annui causati da malattie prevenibili da vaccino nei bambini sotto i 5 anni di età (OMS). 1% 1% morbillo 20% 13% 38% Hib pertosse tetano neonatale 27% tetano (nonneonatale) Altre (polio, difterite e febbre gialla) 5) Le malattie infettive possono essere controllate ed eliminate. Con la costante copertura vaccinale elevata, l'incidenza delle malattie prevenibili da vaccino declina (figura 4). Affinché alcune malattie 19 Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Sette motivi fondamentali. Perché l'immunizzazione deve restare una priorità nella Regione Europea dell'oms;

27 possano essere eliminate è importante che ci sia anche un sistema di sorveglianza di qualità. 20 Figura 4. I casi segnalati di morbillo, la rosolia e la polio nella Regione Europea dell'oms. 6) L'immunizzazione è costo-efficace, è senza dubbio una delle conquiste più positive per la salute pubblica di oggigiorno. Si tratta di uno dei rari servizi che costa molto poco, ma offre enormi vantaggi per la salute e il benessere delle popolazioni. La vaccinazione previene la morte e l invalidità ad una frazione del costo del trattamento, a beneficio del singolo individuo e della società nel suo complesso. 7) I bambini dipendono dai sistemi sanitari che devono fornire vaccinazioni sicure, efficaci e poco costose; nel corso del tempo tutto ciò ha portato a risultati formidabili e ad un sensibile calo della sofferenza e della morte. Investire risorse umane, tecniche e finanziarie nel campo delle vaccinazioni, crea la capacità di fornire servizi di assistenza primaria per la tutela della salute. 1.3 Aspetti etici La bioetica dei principi L attività vaccinale deve tener conto di alcuni principi etici che garantiscono il rispetto dei diritti fondamentali della persona quali dignità, 20 Ibidem. 27

28 libertà e coscienza e, non ultimo, il diritto alla salute 21. A questo scopo si può far riferimento dalla teoria sviluppata da Tom L. Beauchamp e James I., ovvero il principialismo nord-americano o bioetica dei principi, che si articola nei tre noti principi: 1. principio dell autonomia: tale principio afferma il rispetto della coscienza individuale e delle scelte che essa compie, non intese come uno stato banalmente individualistico, bensì come valore morale primario avvertito nella volontà che si esercita con cognizione, in coerenza con i propri principi. Nella prassi il principio di autonomia legittima l obbligatorietà del consenso informato in modo che la persona o gli esercenti la patria potestà siano a conoscenza dei rischi e benefici connessi all attività vaccinale e quindi vengano messi in grado di esprimere un consenso partecipe alla decisione di vaccinare. 2. principio di non maleficità-beneficialità: (il dovere di operare il bene) e della non maleficienza (l obbligo di evitare di fare il male, primum non nocere). L applicazione di questo principio è d aiuto nello stabilire il bene che deve essere perseguito per la persona (nella valutazione, ad esempio, del rapporto rischi/benefici) e, nel caso delle vaccinazioni, per la collettività. In primis devono essere rispettati i valori fondamentali della persona al fine di proteggerne la dignità umana e le scelte. Nel concetto di bene per il paziente deve essere anche incluso il bene che il paziente percepisce, l idea che egli ha del proprio bene. 3. principio di giustizia: in base a questo principio è necessario essere imparziali nel riconoscimento dei diritti, beni e/o oneri di ciascuno, consentendo a tutti l accesso a quei beni che possano consentire la propria realizzazione 22. In altre parole, il trattamento deve essere giusto e proporzionato per quella persona, ma all interno delle risorse che sono per tutti (equa allocazione delle risorse sanitarie). Il processo 21 Ibidem 22 Sgreggia A, Spagnolo A.G., Di Pietro M.L. Bioetica. Manuale per i Diplomi Universitari della Sanità. Milano: Vita e Pensiero;

29 di definizione delle priorità 23 nel campo delle vaccinazioni è complesso: realizzare la migliore allocazione di risorse per massimizzare i risultati di salute, secondo criteri di equità e solidarietà. A grandi linee, ad esempio, l introduzione di una nuova vaccinazione nel calendario di un Piano Nazionale deve essere considerata tenendo conto dell impatto che le diverse strategie di introduzione produrrebbero nel nostro Paese, in base alle conoscenze scientifico-epidemiologiche della patologia che si vuole prevenire e alle prove di efficacia e di sicurezza del vaccino in questione. Parere del Comitato nazionale per la bioetica In merito al tema vaccinazioni il Comitato nazionale per la bioetica si è così espresso (22 settembre 1995): la bioetica delle vaccinazioni si impone in altri termini di ragionare in una prospettiva di ampio respiro, nella quale il bene di cui si va alla ricerca è insieme il bene del singolo e il bene di tutti. Questa naturalmente non è una formula magica, in grado di risolvere tutti i complessi problemi che sorgono dalla pratica delle vaccinazioni: problemi di facoltatività, di obbligatorietà, problemi di rapporto costi/benefici, problemi di consenso, problemi di alternativa L essenziale, comunque, è che l opinione pubblica acquisti la consapevolezza che mai, come nel caso delle vaccinazioni, l atto del singolo acquista significanza solo se collocato nel quadro generale di un azione collettiva. Ed è in questo nesso, in questa reciproca coappartenenza tra il singolo uomo e la comunità degli uomini, che il problema delle vaccinazioni, come problema bioetico, acquista tutto il suo spessore...l impiego dei vaccini comporta diversi problemi. Quello maggiormente avvertito a livello dell'opinione pubblica è la possibilità di effetti collaterali, costituiti da reazioni allergiche, disturbi neurologici ed infezioni dovuti alla virulentazione di vaccini contenenti germi vivi attenuati. Questo pericolo è stato talvolta 23 Piano Nazionale Vaccini

30 ingigantito, fino a determinare uno stato abbastanza diffuso di sospetto e rifiuto, specie nei confronti della vaccinazione della popolazione infantile: è invece minimo, soprattutto con i preparati più recenti, ed è ampiamente controbilanciato dal rischio concreto che, in assenza di un'estesa protezione vaccinale, alcune malattie si diffondano nuovamente e colpiscano i non vaccinati con una frequenza ben più elevata di quella attuale. In definitiva, si può affermare che i rischi insiti nelle malattie naturali sono ben maggiori di quelli dei vaccini. Il primo imperativo etico è quello di garantire un'informazione approfondita, aggiornata, corretta e quanto più possibile completa sui vaccini. In particolare, i loro effetti collaterali e pericoli vanno pubblicizzati, ma assieme agli elementi necessari per interpretarne correttamente il significato. Vanno ugualmente menzionati i pareri contrari alla vaccinazione, facendo tuttavia presente l'eventuale carenza di dati scientifici a loro sostegno. Una caratteristica peculiare dei vaccini è di avere un elevato valore sociale, in quanto oltre a proteggere la persona vaccinata riducono il rischio di contagio a carico della restante popolazione. Pur tenendo conto della obiettiva difficoltà di stabilire una chiara delimitazione tra diritti individuali e diritti collettivi, si ritiene che lo Stato abbia non solo il diritto, ma anche il dovere di promuovere le vaccinazioni considerate essenziali dalla comunità scientifica internazionale non solo attraverso campagne di informazione ed educazione sanitaria, ma anche, se necessario, con altre modalità più incisive..ciascuna soluzione adottata può essere ugualmente accettabile, purchè raggiunga lo scopo, rappresentato da una protezione vaccinale sufficientemente estesa da proteggere sia i singoli sia l intera popolazione da rischi significativi di contagio. 30

31 1.4 Aspetti giuridici Art. 32 della Costituzione I vaccini possono essere indicati per la tutela del singolo individuo oppure raccomandati in base a una valutazione in termini di necessità della comunità. In quest ultimo caso, come già accennato, con la vaccinazione si perseguono contemporaneamente due obiettivi importanti: la protezione del singolo individuo e della collettività nei confronti della possibile aggressione di un microrganismo patogeno (herd immunity o immunità di gruppo). Questi due obiettivi rientrano appieno da quanto stabilito dalla disciplina costituzionale del nostro paese. Cita infatti l art. 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività. nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun modo violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana, comprendendo in questo modo la dimensione soggettiva ( fondamentale diritto dell individuo ) e oggettiva, sociale ( interesse della collettività ) della salute. In una prima fondamentale accezione, la norma contenuta nell'art. 32 della Costituzione è volta a tutelare, immediatamente e senza alcuna necessità dell'interpositio legislatoris, il diritto all'integrità psico-fisica di ogni individuo: si tratta di un diritto inviolabile ed assoluto, che comprende un bene primario oggetto di un diritto fondamentale della persona, immediatamente (rectius, processualmente) tutelabile ed azionabile sia nell'ambito dei rapporti con i poteri pubblici che nei confronti dei privati 24. Vaccinazioni di legge e vaccinazioni raccomandate Attualmente in Italia rimangono come vaccinazioni di legge per tutti i nuovi nati quattro vaccinazioni istituite in tempi diversi nell arco di cinquanta anni, a partire dal 1939: antidifterica con Legge 6 giugno 1939, n.891; antipoliomielitica con Legge 4 febbraio 1966, n.51; 24 Cilone G. Diritto sanitario. Santarcangelo di R.: Maggioli Editore;

32 antitetanica con Legge 20 marzo 1968, n. 419 viene stabilita l estensione dell obbligo a tutti i nuovi nati, nel secondo anno di vita in associazione con la vaccinazione antidifterica. Con successiva disposizione di legge (Legge 27 aprile 1981, n.166) l inizio delle vaccinazioni antidifterica, antitetanica e antipoliomielitica, viene anticipato al terzo mese di vita, con un calendario da completare entro il primo anno di vita. Più recentemente la Legge 27 maggio 1991, n.165, ha introdotto l obbligatorietà della vaccinazione contro l epatite virale B, da effettuare a tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e in via transitoria a tutti i nati nei dodici anni precedenti (ossia i nati dal 1979 al 1991), ai quali la vaccinazione è stata somministrata nel corso del dodicesimo anno d età. Con una norma di significato più generale, la profilassi delle malattie infettive e le relative vaccinazioni sono state, inoltre, incluse nell ambito dei livelli essenziali di assistenza (LEA) con Decreto del Presidente del consiglio 29 novembre 2001: Allegato 1, punto 1 sono interventi essenziali di sanità pubblica la profilassi delle malattie infettive e parassitarie.le vaccinazioni obbligatorie e quelle raccomandate 25. Con Decreto Ministero della Sanità 7 aprile 1999 il calendario vaccinale basato sulla sola somministrazione di vaccino antipolio orale (OPV), è stato sostituito da una schedala sequenziale, che prevedeva la somministrazione di due dosi di vaccino antipolio inattivato (IPV), seguite da due dosi di OPV. In concomitanza con la certificazione da parte dell OMS dell eradicazione della poliomielite dalla Regione Europea, avvenuta nel giugno 2002, con D.M. della sanità 18 giugno 2002 è stato introdotto un calendario basato sulla somministrazione esclusiva di IPV. Se pure il ricorso all obbligo di legge può apparire anacronistico ai giorni nostri, va ricordato che lo strumento legale impositivo ha garantito il diritto alla salute e alla prevenzione di ogni bambino sull intero territorio nazionale e ha provveduto alla copertura finanziaria delle spese di vaccinazione, permettendo un ottimo controllo delle malattie così 25 Documento approvato dalla commissione parlamentare per l infanzia sulla copertura vaccinale in età pediatrica e sull ospedalizzazione dei bambini affetti da malattie infettive; 16 marzo

33 prevenibili. Ben prima di altri paesi europei l Italia ha eliminato la poliomielite (ultimi casi indigeni nel 1982), di cui è stata ufficialmente certificata l eradicazione a livello europeo nel giugno 2002 (Dichiarazione WHO). Inoltre il concetto di obbligatorietà ha subito delle modifiche in questi ultimi anni, anche in seguito all approvazione del D.P.R. 26 gennaio 1999, n. 355, che ha definitivamente stabilito che la mancata certificazione delle avvenute vaccinazioni non comporta il rifiuto di ammissione dell alunno alla scuola dell obbligo o agli esami, questo orientamento è stato successivamente confermato dalla sentenza 4 ottobre 1999 n. 33/E della Corte dei Conti. Sono invece facoltative, ma raccomandate dal Ministero della salute, le vaccinazioni per la prevenzione del morbillo, parotite e rosolia (MPR vaccino trivalente); delle infezioni da Haemophilus influenzae tipo b (Hib); della pertosse (oggi è generalmente usato il vaccino acellulare ap, di solito associato con difterite e tetano, DTaP, o con tutti i quattro vaccini obbligatori e con Hib in formulazione esavalente). Il vaccino antimorbillo è disponibile in Italia dal ed è raccomandato dal Ministero della salute dal Fino a tutti gli anni 80 sono stati utilizzati vaccini antimorbillo e antirosolia (introdotto nel nostro paese nel 1972) non combinati, dai primi anni 90 sono disponibili vaccini combinati anti morbillo-rosolia-parotite (MPR). Fino al 1998 era raccomandata la somministrazione di una dose all età di 15 mesi. Dal 1999 è stata indicata la possibilità di anticipare la somministrazione della prima dose a 12 mesi. Nel nostro paese il primo obiettivo stabilito dall OMS di interrompere la trasmissione indigena del morbillo entro il 2007 era stato recepito dal Piano Nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita Oggi L OMS ha redatto, con L Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2011, lo spostamento degli obiettivi di eliminazione del morbillo e della rosolia e della riduzione dei casi di rosolia congenita nella Regione entro il 2015 recepito dal nuovo 26 Ministero della Salute, Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita

34 Piano nazionale per l eliminazione del morbillo e della rosolia congenita La strategia di vaccinazione è basata sull uso dei vaccini combinati MPR, dato che la rosolia è meno trasmissibile del morbillo, i livelli di copertura necessari all eliminazione del morbillo garantiscono anche l interruzione della trasmissione della rosolia. Il progresso tecnico scientifico ha portato nel giro di pochi anni all allestimento di nuovi vaccini che si sono aggiunti a quelli tradizionalmente in uso da più tempo. Con il PNV sono stati introdotte nel calendario vaccinale dell infanzia tre nuove vaccinazioni : il vaccino contro la varicella, meningococcico C coniugato (a 15 mesi e 16 anni d età) e pneumococcico coniugato 13 valente (nel primo anno di vita). Il vaccino antimeningococco C coniugato è stato utilizzato a partire dal 1999 nel Regno Unito e in seguito Belgio, Olanda, Spagna e Sud della Francia, a seguito di importanti epidemie e poi introdotto nel calendario vaccinale di questi paesi 28. L introduzione di queste tre nuove vaccinazioni non è stata uniforme su tutto il territorio nazionale. In Emilia-Romagna l antimeningococcica C e l antipneumococcica tredici-valente sono offerte in modo attivo e gratuito, l antimeningococcica a partire dall mentre l antipneumococccica ha subito delle modifiche prima si somministrava l antipneumococcica esavalente mentre dal è stato introdotto 29, con l approvazione della commissione per la valutazione dei farmaci per uso umano (CHMP) e dall agenzia del farmaco europea (EMEA), l antipneumoccoccica 13 valente che garantisce la protezione contro 13 tipi di pneumococco, con un notevole vantaggio per tutti i bambini; mentre la vaccinazione contro la varicella viene offerta gratuitamente solo a coloro che rientrano in determinate 27 Ministero della Salute, Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita Direzione Generale sanità e Politiche Sociali -Regione Emilia-Romagna. Nota di aggiornamento sull uso dei vaccini antipneumococco e antimeningocco.;12 luglio Magnano D. Approvato il vaccino pneumococcico 13 valente. PharmaStar 2010; 1 (1): 1. 34

35 categorie a rischio come ad es. persone suscettibili che vivono con una persona immunodepressa 30. Nei primi mesi del 2008 è stato introdotto nel nostro paese il vaccino contro il Papilloma virus (Human papilloma virus - HPV), responsabile del carcinoma della cervice uterina. E il secondo cancro per incidenza e il terzo per mortalità nel mondo, in Italia è solo il nono per incidenza (3.418 casi all anno stimati) e il tredicesimo per mortalità (1.186 decessi stimati) 31. Si tratta del primo tumore riconosciuto dall Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile ad un infezione. La disponibilità di tali vaccini apre quindi la strada ad una possibile prevenzione primaria del carcinoma della cervice, da affiancare alle attuali politiche di screening. Con l intesa del 20 dicembre 2007 tra Stato e Regioni è stato approvato il documento Strategia per l offerta attiva del vaccino contro l infezione da HPV in Italia, a seguito del quale nel marzo del 2008 è stato avviato a livello nazionale il programma di offerta attiva e gratuita del vaccino alle ragazze nel 12 anno di vita (per il 2008 coorte di nascita 1997). La scelta di questo target di popolazione è stata indicata come prioritaria per indurre la migliore risposta immunitaria al vaccino e precedere l inizio dell attività sessuale, garantendo così la massima efficacia della vaccinazione. Le ragazze di età anni di età vengono considerate come target secondario di vaccinazione. Nel nostro paese attualmente sono stati introdotti due vaccini, bivalente e quadrivalente. Entrambi i vaccini contengono particelle non infettanti (VLPs) dei genotipi HPV-16 e HPV-18, ritenuti attualmente responsabili di circa il 70% dei carcinomi della cervice uterina. Il vaccino quadrivalente contiene anche VLPs dei genotipi HPV- 6 e HPV-11 responsabili di circa il 90% dei conditomi genitali. Per entrambi i prodotti il ciclo vaccinale consiste nella somministrazione di 3 dosi nell arco di 6 mesi. A tutt oggi non è stata stabilita la necessità di 30 Assessorato alla Sanità Regione Emilia-Romagna Circolare n. 18. Vaccinazione contro la varicella prime indicazioni; 9 ottobre World Health Organization Europe. Preparino for the Introduction of HPV vaccine in the WHO European Region. Strategy paper;

36 una dose di richiamo. Saranno necessari come minimo anni per osservare gli effetti favorevoli della vaccinazione (figura 5). Figura 5. Tempi necessari per osservare l effetto della vaccinazione con l HPV 32. Calendario vaccinale Gli obiettivi di massima del nuovo piano nazionale vaccini riportati nella bozza illustrata recentemente dal Ministero alle Regioni riguardano: linee comuni per le regioni nell'uso dei vaccini e valutazione costo-efficacia degli interventi di prevenzione su scala Nazionale. Il Piano, ancora in fase di approvazione, colma un vuoto di tre anni: l'ultimo risale infatti al triennio La nuova versione aggiorna il precedente calendario vaccinale e detta alle regioni, pur nel rispetto dell'autonomia introdotta dalla riforma del Titolo V della Costituzione, le linee guida. Tanto più che in fatto di vaccini, in questi anni, regioni e aziende sanitarie hanno continuato a decidere in ordine sparso: su modalità organizzative, calendari e oneri per i cittadini (per la stessa prestazione si va dalla gratuità alla compartecipazione). Da qui la ricetta: garantire un'offerta omogenea inserendo il piano nei livelli essenziali d'assistenza; raggiungere standard di "copertura" adeguati; attivare un sistema di valutazione continua basato sull' Health technology assessment e sulla completa informatizzazione delle anagrafi vaccinali. Il 32 Ibidem 36

37 nuovo PNV assume come base di riferimento il calendario già in uso, per «non stravolgere attività già consolidate e che hanno consentito di raggiungere alti tassi di copertura». Nel calendario trovano posto anche l'antipneumococcico coniugato, l'antimeningococco C e il vaccino contro il papillomavirus (Hpv) nel dodicesimo anno di vita. Introdotti, infine, il vaccino contro l'influenza per gruppi a rischio e la vaccinazione universale contro la varicella, offerta anche a tutti gli adolescenti anamnesticamente negativi, per minimizzare il rischio di complicanze gravi in età adulta. Come enuncia il PNV , per calendario delle vaccinazioni si intende la successione cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni dei bambini e degli adolescenti, dopo la nascita. Esso comprende tutti i vaccini candidati ad uso estensivo. Viene riportato in tabella 3 il calendario vaccinazioni di legge e raccomandate per l età evolutiva, previsto dal PNV attuato in Emilia-Romagna dall , che attualmente è ancora in vigore. Questo calendario costituisce un aggiornamento di quello precedente promulgato con il D.M. 7 aprile 1999, modificato dal D.M. 18 giugno 2002 per ciò che concerne la componente antipoliomielite. Per quanto riguarda i vaccini, il cui uso estensivo è finora limitato all esperienza di alcuni paesi (pneumococco, meningococco, varicella), viene indicata la fascia d età entro cui effettuare la vaccinazione MMWR, Piano Nazionale Vaccinazioni;

38 Tabella 3. Calendario delle vaccinazioni di legge e raccomandate per l età evolutiva in Italia (PNV ). Legenda: DTaP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato HB: vaccino antiepatite B Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae tipo b MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente Men C: vaccino meningococcico C coniugato Note 1. Per terzo mese di vita si intende il periodo che intercorre dal compimento del 61 giorno di vita fino al 90 giorno di vita, ovvero dal compimento d ella 8a settimana di vita fino alla 12a settimana di vita 2. Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano contemporaneamente, entro ore dalla nascita ed in siti separati, la prima dose di vaccino (HB) e una dose di immunoglobuline specifiche anti-epatite B (HBIG). Il ciclo va completato da una seconda dose a 4 settimane dalla prima, da una terza dose dopo il compimento dell ottava settimana (può coincidere con la prima somministrazione del ciclo normale) e da una quarta dose all 11 mes e (può coincidere con la 3a dose del ciclo normale) 3. Vaccino pneumococcico coniugato eptavalente: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali 4. E possibile la co-somministrazione al 13 mese de lla prima dose del vaccino MPR e della terza dose dei vaccini DTaP, IPV, HB e Hib 5. MPR2: seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - G. U. s. g. n. 297 suppl. ord. N. 195 del 23/12/03) 6. Vaccino meningococcico C coniugato: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali 7. Varicella: limitatamente alle Regioni con programmi vaccinali specifici in grado di garantire coperture superiori all 80% 8. Varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione degli adolescenti con anamnesi negativa per varicella. Ogni singola regione poi attua i propri programmi con l inserimento più conveniente nella scheda vaccinale di altri vaccini. Viene riportato in tabella 4 il calendario vaccinale che è in vigore in Emilia-Romagna dal 2006, nel quale si ha la presenza degli antidoti contro difterite, tetano, poliomielite ed epatite B (obbligatori), pertosse, influenza b (disponibili nel complesso in formulazione esavalente); 38

39 morbillo, rosolia e parotite (vaccino combinato trivalente, consigliato). Ma trovano posto anche l'antipneumococcico coniugato (PVC), l'antimeningococco C coniugato, il vaccino contro il papillomavirus (Hpv) nell undicesimo anno di vita ed anche il vaccino contro l'influenza per gruppi a rischio e la vaccinazione universale contro la varicella, offerta anche a tutti gli adolescenti. 34 Tabella 4. Calendario delle vaccinazioni di legge e raccomandate nella regione Emilia-Romagna. Tipologia di vaccino somministrato 2 mesi 4 mesi ETA (mese ed anni compiuti) mesi mesi 5-6 anni 11 anni anni ESAVALENTE (polio, difterite/tetano, epatite B, pertosse, emofilo). TRIVALENTE (morbillo, parotide, rosolia). TETRAVALENTE (polio, difterite/tetano, pertosse). DIFTO-TETANO per adulto. PNEUMOCOCCO 7 valente/ 13 valente. MENINGOCOCCO C * HPV VARICELLA *se non eseguita precedentemente. Obiettivi di coperture vaccinali (PNV ) Antidifterica: raggiungimento di coperture vaccinali 95% entro i due anni, 95% a 5-6 anni e 90% a anni. Antitetanica: 95% entro i due anni e a 5-6 anni, 90% nella popolazione anziana. Antipertossica: 95% nei nuovi nati e 95% a 5-6 anni. Antipolio: 95% entro i due anni. 34 Pascucci M.G., Frasca G., Baldacchini F. Le vaccinazioni nell infanzia e nell adolescenza. 2 edizione. Editrice compositore;

40 Antiepatite B: 95% entro i due anni. Anti-Haemophilus influenzae tipo b: 95% entro i due anni. Anti-morbillo-parotite-rosolia: > 95% per una dose di MPR entro i 24 mesi di vita a livello nazionale, regionale e in tutte le ASL e >90% in tutti i distretti; > 95% per la seconda dose di MPR nei bambini entro il compimento del 12 anno d età a livello nazionale, regionale e in tutte le ASL e >90% in tutti i distretti e ridurre la percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5% (Piano Nazionale di eliminazione ). Pneumococcico coniugato eptavalente. Obiettivo di salute: la vaccinazione dei bambini entro i 2 anni di vita, considerato una copertura del 90%, un efficacia del vaccino del 90% e un ruolo eziologico dell 80% dei ceppi vaccinali, potrebbe prevenire circa 900 casi di malattia invasiva, allorché il programma vaccinale sia andato a regime. Meningococcico C coniugato. Obiettivi di salute: una vaccinazione estensiva a tutti i nuovi nati entro il 2 anno di vita potrebbe prevenire, nel giro di 4-5 anni, circa 20 casi all anno di meningite. Varicella: alcuni modelli matematici internazionali e nazionali mostrano che la vaccinazione su larga scala per i nuovi nati va attuata raggiungendo in tempi brevi elevate coperture vaccinali, superiore all 80% in ogni coorte di nascita. In caso contrario si verificherebbero effetti indesiderati, già osservati per il morbillo. In questi ultimi anni lo sviluppo nel campo della ricerca vaccinale ha portato alla disponibilità di nuovi vaccini. Nel contempo l approvazione della Legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 "Modifiche al titolo V della parte seconda della Costituzione", ha portato all adozione di atti di programmazione regionali eterogenei, che hanno accentuato la già preesistente disomogeneità tra le diverse aree del Paese, sia intermini di offerta che di organizzazione dei servizi vaccinali. I dati della tabella 5 confermano quanto appena detto, mentre per le vaccinazioni di legge si hanno elevati livelli di coperture vaccinali che in molte regioni superano il limite del 95% necessario per raggiungere e 40

41 mantenere l eliminazione delle rispettive malattie, per le vaccinazioni raccomandate ci sono notevoli differenze, che hanno determinato una situazione cosiddetta a macchia di leopardo. L omogeneità delle coperture dovrebbe essere garantita quando si avvia una campagna vaccinale universale. La vaccinazione a macchia di leopardo è controproducente, perché i risultati raggiunti nelle zone a maggior copertura sono vanificati dalla continua importazione di casi dalle zone dove la malattia continua a circolare liberamente (come ha dimostrato l esperienza del morbillo) Piano Nazionale Vaccini

42 Tabella 5. Vaccinazioni dell età pediatrica per le quali sono indicati obiettivi di copertura 95% (POL, DTP, HIB, epatite B) e 95% (morbillo). Coperture vaccinali (per 100 abitanti) stimate dal Ministro della Salute sulla base dei riepiloghi inviati dalle Regioni e Province Autonome. Anno Regione POL3* DTP3* DT-DTP3* Epatite B 3 M-MPR1- MPRV* HIB3* Piemonte 96,5 96,3 96,5 96,3 93,1 93,7 Valle D Aosta 95,5 95,1 95,7 95,4 87,8 94,8 Lombardia 97,3 97,0 97,3 97,1 94,8 95,9 P.A. Bolzano 88,9 88,4 88,8 88,3 70,8 88,8 P.A. Trento 96,4 96,2 96,4 95,9 88,5 94,9 Veneto 96,6 96,4 96,6 90,6 93,0 95,8 FVG 96,2 96,0 96,3 95,9 91,4 95,2 Liguria 96,3 96,3 96,3 96,2 87,9 95,9 Emilia-Romagna 97,3 97,1 97,4 97,1 93,9 96,5 Toscana 96,7 96,8 96,8 96,7 92,7 95,8 Umbria 97,3 97,3 97,3 97,3 95,2 97,3 Marche 97,8 97,7 97,8 97,7 92,4 97,4 Lazio 96,6 96,5 96,5 98,4 89,6 96,3 Abruzzo 97,6 97,6 97,6 97,6 92,2 97,5 Molise 94,6 94,6 94,6 94,6 88,8 94,6 Campania 94,6 94,6 94,6 94,4 86,9 94,4 Puglia 97,0 97,0 97,0 97,0 92,3 97,0 Basilicata 98,9 98,9 98,9 98,9 90,2 98,9 Calabria 94,5 94,5 94,5 94,5 85,4 94,5 Sicilia 95,9 95,9 95,9 95,9 86,8 95,9 Sardegna 96,7 96,7 96,7 96,7 95,5 96,7 Italia 96,1 96,0 96,2 95,8 89,9 95,6 Aggiornamento 8 novembre * dati di copertura al 24 mese per: cicli completi (3 dosi) di DT, DTP, Epatite B, Polio, Hib e per una dose di MPR. Fonte: elaborazioni del MINISTERO DELLA SALUTE - DG PREVENZIONE SANITARIA - UFFICIO V - Malattie Infettive e Profilassi Internazionale. In Emilia-Romagna l adesione alle vaccinazioni continua ad essere tra le più alte in Italia. Per le vaccinazioni previste da leggi (difterite, tetano, poliomielite, epatite B) si confermano le ottime 42

43 coperture raggiunte che superano l obiettivo nazionale del 95% (tranne che nella AUSL di Rimini, 94%). 36 Anche per le vaccinazioni fortemente raccomandate (pertosse, Haemophilus influenzae tipo B) sono stati raggiunti valori superiori all obiettivo del 95% (fa di nuovo eccezione l AUSL di Rimini). Rimane invece lievemente al di sotto dell obiettivo del 95% la vaccinazione fortemente raccomandata contro Morbillo o Morbillo-Parotite-Rosolia valutata al 24 mese, così come ci mostra la figura 6. La copertura contro la rosolia nelle ragazze a 13 anni è pari al 94,4%. Nonostante questo nel corso del 2008, si sono manifestati tre casi di rosolia in donne in gravidanza. Figura 6. Regione Emilia-Romagna, copertura vaccinale morbillo (M) e morbillo-parotite-rosolia (MPR) al 24 mese, anno Copertura ottima per la vaccinazione contro lo pneumococco nel primo anno di vita: meno buona per il meningococco ( 92,4% al 24 mese e del 74,4% a 16 anni). L avvio della campagna vaccinale contro l HPV 16 e 18 non è stato omogeneo nelle AUSL emiliano-romagnole: al 31 dicembre 2009 la copertura raggiunta a livello regionale tra le 12enni è 36 Regione Emilia-Romagna. Il Profilo di Salute per il piano della prevenzione della Regione Emilia- Romagna Bologna: Centro Stampa Giunta;

44 del 67,6% (range: Rimini 54,5% - Imola 91,4%). La copertura con vaccino antipneumococco dei bambini con fattori di rischio ha raggiunto una media regionale del 62%. Infine la copertura della vaccinazione 37 antinfluenzale nelle persone ultra64enni ha raggiunto nella campagna vaccinale la media regionale del 73% (vicina all obiettivo nazionale del 75%); ancora insufficiente la copertura assicurata negli operatori sanitari e nelle persone sotto ai 64 anni portatrici di una patologia cronica. Per quanto riguarda la verifica dell equità di accesso alle vaccinazioni, l unico indicatore routinariamente rilevabile è la proporzione di bambini appartenenti a gruppi socialmente svantaggiati tra i non vaccinati: per quanto riguarda le vaccinazioni obbligatorie questo valore è pari al 24% comprendenti nomadi, immigrati e irreperibili come da figura 7. Figura 7. Motivazione per la mancata vaccinazione: distribuzione % dei non vaccinati al 24 mese per le vaccinazioni obbligatorie. 37 Ibidem 44

45 Cap. 2 RISCHI E BENEFICI DELLE VACCINAZIONI 2.1 Promozione della salute Una conseguenza del riconoscimento che lo stato di salute è un obiettivo che può essere raggiunto attivamente adottando uno stile di vita sano ha fatto sì che in questi ultimi anni il concetto di promozione della salute acquistasse un importanza primaria. L OMS durante gli ultimi decenni ha approfondito e ampliato le conoscenze sul concetto di salute attraverso programmi di ricerca e programmi operativi di vasto respiro, con l apporto scientifico e tecnico di molte commissioni internazionali composte da studiosi ed esperti, mediante congressi, conferenze, gruppi di studio che hanno fornito importanti contributi scientifici e suggerimenti strategici per le politiche sanitarie degli stati membri dell Organizzazione, ai fini della pratica applicazione del nuovo concetto di salute e della formulazione di piani operativi concreti per la promozione della salute intesa come benessere 38. Il termine specifico 39 è stato introdotto per la prima volta nel 1974 dal primo ministro canadese Lalonde (nel documento A new perspective on the healt of the Canadians ) e successivamente come già detto, è stato fatto proprio dall Organizzazione Mondiale della Sanità, nella conferenza sulla promozione della salute di Alma Ata (1977) e poi nella Carta di Ottawa (1986), quest ultima delinea la promozione della salute come il processo che consente alla gente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. A grandi linee le strategie individuate dalla Carta di Ottawa si basano sulla realizzazione di azioni finalizzate a: costruire una politica pubblica per la tutela della salute creare ambienti capaci di offrire sostegno rafforzare l azione della comunità per la salute sviluppare le capacità delle persone 38 Paccagnella B. L evoluzione del concetto di salute. Pace e diritti umani, 2005; (3): Zani B., Cicognani E., Psicologia della salute. Bologna: il Mulino;

46 riorientare i servizi sanitari. Questo documento costituisce una delle tappe importanti nell evoluzione del concetto di salute perché afferma che la promozione della salute è un processo sociale e politico che implica non solo le azioni per rafforzare e sviluppare le capacità e abilità delle persone per affrontare la vita, ma anche l azione rivolta a cambiare le condizioni ambientali, sociali ed economiche in modo che risultino utili o favorevoli al miglioramento della salute del singolo e della collettività, in altre parole al miglioramento della qualità della vita. Non vi è tuttora 40 accordo unanime su una definizione condivisa di promozione della salute. Da un lato, c è chi la considera una filosofia generale, che ha come nucleo centrale l idea che la salute e il benessere siano una conquista e una responsabilità individuale e collettiva. Altri la definiscono come un campo interdisciplinare nel quale confluiscono una molteplicità di discipline (fra le quali la psicologia della salute), programmi, pratiche e politiche relative alla salute. Oppure, più pragmaticamente, Ewles e Simnet sono dell idea che è utile e pratico usare il concetto di promozione della salute come termine ombrello per indicare una gamma di attività. Una delle definizioni più complete è quella proposta da Aboud secondo cui la promozione della salute consiste in un azione politica, sociale ed educativa che rafforza la consapevolezza pubblica della salute, incentiva gli stili di vita sani e l azione della comunità in favore della salute e rende le persone potenti nell esercitare i propri diritti e responsabilità nel modellare gli ambienti, i sistemi e le politiche che conducono alla salute e al benessere. Si tratta di strategie su tre fronti: politico (richiedere risorse e accessibilità), sociale (sviluppare sistemi di comunità a sostegno dei comportamenti di salute), educativo (fornire alle persone conoscenze atteggiamenti e abilità per prendere decisioni per migliorare la propria salute nell ambito di una struttura sociale come la famiglia e la comunità). 40 Ibidem 46

47 In quest ottica, l educazione alla salute costituisce una delle strategie più importanti ai fini della promozione. Al di là delle varietà degli approcci e delle attività che compongono la promozione alla salute, un aspetto su cui c è invece accordo è il fatto che essa si occupa di migliorare la condizione di salute degli individui e della comunità. Ha pertanto una portata più ampia della prevenzione (la cui finalità si limita al mantenimento dello stato di salute attuale). Questi aspetti sono esplicitati chiaramente dall OMS quando ha definito la promozione della salute come il processo mediante il quale si cerca di incrementare il controllo su e di migliorare la salute delle persone. Questo sottolinea anche un altro aspetto cruciale: per migliorare la salute si ritiene necessario rafforzare il controllo delle persone su di essa e sui fattori che la influenzano. Poiché i determinanti della salute sono molteplici (sociali, economici, ambientali, psicologici, molti dei quali al di fuori del singolo individuo), un aspetto fondamentale della promozione della salute è che mira ad incrementare il controllo e il potere delle persone (come singoli, gruppi, comunità; come persone che ricoprono ruoli specifici nell ambito dei quali devono prendere decisioni relative alla salute, ad esempio professionisti della salute, politici e amministratori,ecc.), sugli aspetti della vita (propria e altrui) che influenzano la salute. Uno dei concetti chiave della promozione della salute è pertanto quello di potere o empowerment che in questo ambito specifico fa riferimento al coinvolgimento di tutta la comunità nella promozione di iniziative a favore della salute dei membri 41. La Promozione della salute ha l obiettivo di condurre un individuo o una comunità ad un migliore livello di salute e prevede una combinazione di interventi: - ambientali (per modificare le condizioni del vivere) 41 Ewles L., Simnett I. Promozione della salute. Milano: Sorbona;

48 - educativi (per facilitare la presa di decisioni) 42. In questa nuova prospettiva l educazione alla salute non si occupa solo della trasmissione delle informazioni intorno ai fattori di rischio delle malattie ma anche degli strumenti e delle strategie utili a rafforzare nei soggetti la motivazione al cambiamento, quest ultimo inteso come profondamente influenzato dalle condizioni sociali, economiche e culturali. L obiettivo non è solo quello di lavorare sul cambiamento degli stili di vita individuali ma soprattutto di promuovere azioni affinché le persone e le comunità possano definire i propri bisogni e di realizzarle creando ambienti favorevoli alla salute: in tal senso si preferisce parlare di condizioni del vivere anziché di stili di vita. L azione e l obiettivo specifici della prevenzione della malattia si collocano a pieno nello scenario della promozione della salute, si rende però necessaria una ricontestualizzazione e una riformulazione del concetto stesso di prevenzione. Il nuovo orientamento non vede il rischio soltanto come un dato rilevabile, empirico e contingente, ma come una dimensione insita in una realtà in divenire. In sintesi, non si può prevenire senza ricordare da dove si viene, ponendo attenzione al complexus, ossia al tessuto delle connessioni che, nei singoli e nelle collettività, continuamente si ridisegna. Ciò significa sviluppare una sensibilità verso la salute, verso ciò che permane e che diviene, al di là delle fasi di benessere e di malessere che focalizzano i benefici o le necessità contingenti e immediate. Quanto stiamo dicendo può essere rappresentato da uno schema (figura 8) che rappresenta le relazioni e le aree di sovrapposizione tra gli interventi di educazione alla salute, quelli di tutela della salute e quelli di prevenzione 43. L area indicata con il numero 7 rappresenta il complesso degli interventi di promozione della salute: sviluppare l estensione di questa area richiede un lavoro per aumentare la sovrapposizione tra i tre tipi di interventi, ideando e mettendo in atto progetti che, agendo nelle tre aree (1,3,5), perseguano l obiettivo comune 42 Tortone C. Per una strategia di promozione della salute. DORS Piemonte. 43 Downie R., Tannahil C., Tannahil A. Health promotion Models and values Oxford: Oxford Press;

49 della promozione della salute. Pertanto, appare utile che gli operatori della prevenzione, appartenenti ai diversi soggetti sociali e istituzionali che hanno voce in capitolo sulla salute, fondino i propri progettiinterventi sui modelli di progettazione attualmente raccomandati e sulle prove di efficacia disponibili ( OMS, 2001). Figura 8. Rappresentazione delle relazioni e delle aree di sovrapposizione tra interventi di educazione alla salute di tutela della salute e di prevenzione Ibidem 49

50 2.2 Promuovere la salute con le vaccinazioni: Il Piano della Prevenzione, Regione Emilia-Romagna, Il piano in sintesi Il Piano Regionale della Prevenzione (PRP) è traduzione ed elaborazione locale del Piano Nazionale della Prevenzione e dettaglio e arricchimento del Piano Sociale e Sanitario Regionale (PSSR), costituendo uno strumento di promozione e tutela della salute collettiva, trasversale a tutti gli strumenti regolatori. 45 Il Piano regionale della prevenzione è ispirato da due constatazioni di fondo di grande rilevanza, che caratterizzano tutta la politica e la programmazione in campo sanitario dell Emilia-Romagna. La prima constatazione sta nella consapevolezza che le condizioni di vita giocano un ruolo fondamentale sulle condizioni di salute e sulle cause di malattia e di morte: a diverse condizioni di vita nella popolazione corrispondono livelli di benessere e condizioni di salute differenti. La seconda constatazione ispiratrice delle strategie regionali a tutela della salute, conseguente alla prima, è la consapevolezza che le condizioni del vivere ed il benessere dei cittadini sono il risultato dell azione dell intera società e quindi che altri soggetti, al di fuori della Sanità, giocano un ruolo centrale per migliorare le condizioni di salute della popolazione e, insieme, per ridurre le disuguaglianze di salute. In altri termini, a tutti i livelli sussiste ormai una discreta consapevolezza che i servizi sanitari sono soltanto un nodo della più complessiva rete del welfare. Da qui nasce innanzitutto la necessità di una efficace collaborazione fra tutte le aree di governo la cui azione, direttamente o indirettamente, incida sulla salute. Da queste considerazioni nascono i valori e i principi ispiratori delle strategie regionali nel campo della programmazione sanitaria e, quindi, anche della prevenzione: 45 Regione Emilia-Romagna. Il Piano della prevenzione della Regione Emilia- Romagna. Bologna: Centro Stampa Giunta;

51 l equità, che è un altro, importante valore di riferimento, che costituisce criterio-guida per dare risposte efficaci alle disuguaglianze presenti nel tessuto sociale; l integrazione, che comprende quattro tipologie: delle politiche, comunitaria, gestionale e professionale; la partecipazione. Il percorso di costruzione del Piano regionale delle prevenzione inizia con la predisposizione del Profilo di salute regionale, che costituisce la base conoscitiva dei bisogni di salute della popolazione da cui individuare i problemi prioritari su cui intervenire. 46 La predisposizione del Profilo si è basata ampiamente sulle informazioni ricavabili dai diversi sistemi di sorveglianza e dai Bilanci di Missione delle Aziende sanitarie, costruendo così uno stato di salute a dimensione regionale, ma in grado di cogliere anche le differenze e le principali peculiarità interne. Dopo di che è formato dal Piano operativo suddiviso in vari settori di tutela della salute attraverso azioni di supporto: - individuazione dei sistemi di sorveglianza e prevenzione; - la medicina predittiva con l individuazione dei fattori di rischio per patologie cardio-circolatorie e con gli screening oncologici; - la prevenzione rivolta a tutta la popolazione con temi sulla promozione della salute, prevenzione e controllo delle malattie trasmissibili (vaccini), relazione tra ambiente e salute, alimentazione e salute, lavoro e salute, le emergenze in sanità pubblica, la relazione tra ambiente costruito e salute, la vigilanza e il controllo sui rischi presenti in ambienti di vita e di lavoro; - la prevenzione su gruppi selezionati di popolazione viene trattato il grande tema degli screening, fattori di rischio, promuovere il benessere della persona ed evitare azioni suicide; - la prevenzione delle complicanze e delle recidive di malattia. E presente qui il grande tema della sorveglianza e prevenzione della fragilità dell anziano. 46 Ibidem 51

52 Obiettivi generali I temi prioritari da affrontare con il PRP sono stati individuati tenendo conto dei seguenti 3 criteri di selezione: coerenza con i problemi di salute più rilevanti emergenti dal Profilo di salute, per i quali siano possibili strategie di azione concrete e realistiche. Vengono così scelti i seguenti filoni di lavoro: il rapporto tra ambiente e salute, il contrasto delle malattie croniche con interventi di promozione della salute e su alcuni gruppi selezionati di popolazione, l ammodernamento delle attività di vigilanza/controllo nel contesto del riorientamento dei Dipartimenti di Sanità Pubblica e, trasversale a tutte le linee d intervento, il potenziamento dei sistemi di sorveglianza ed il loro raccordo; continuità con i programmi già affrontati nel PRP , secondo le differenziazioni già evidenziate in precedenza in merito ai diversi livelli di raggiungimento degli obiettivi (linee con risultati consolidati, linee necessitanti di ulteriore sviluppo, linee di sperimentazione e lancio ): si dà quindi continuità e sviluppo a tutte le linee del precedente PRP; coerenza con le indicazioni del PNP, sia per quanto concerne la tipologia delle tematiche scelte, sia per quanto riguarda la capacità del Piano regionale di affrontare tutte le Macroaree in modo congruo; vengono quindi selezionati problemi inerenti la medicina predittiva, la prevenzione universale e quella su gruppi selezionati di popolazione, la prevenzione delle complicanze e delle recidive di malattia. Pur nella coerenza con il Piano nazionale, questo PRP ricerca anche ambiti di elaborazione e sviluppo originali ed ulteriori, quale contributo arricchente delle indicazioni ministeriali ottenute nel Piano nazionale. In particolare si segnala l attenzione posta dal PRP al nesso tra ambiente e salute e tra ambiente costruito e salute, alla formazione degli operatori con particolare riferimento all epidemiologia e alla visione unitaria della sorveglianza. 52

53 L individuazione degli obiettivi specifici e delle azioni per i livelli regionale e aziendale è stata guidata dai seguenti 5 criteri: concretezza e misurabilità per quanto concerne i risultati attesi, attenzione, nella scelta delle azioni e delle pratiche di prevenzione, alle indicazioni derivanti dalle evidenze di efficacia disponibili, differenziazione degli obiettivi e delle azioni per rispondere in modo coerente alle disuguaglianze emerse dal Profilo di salute, coinvolgimento nei programmi/progetti dei diversi soggetti operanti sulla salute della popolazione, in modo da assicurare, nel contempo, specificità e sinergia tra loro, ricerca continua dell applicazione concreta del principio di integrazione professionale e organizzativa anche attraverso il pieno sviluppo dei Nuclei delle Cure primarie e la costruzione delle Case della salute. Dettaglio del Piano sulle vaccinazioni Con il precedente Piano Regionale della prevenzione del , in parte gli obiettivi prefissati sono stati raggiunti. Però ancora ci sono molti obiettivi nuovi da raggiungere anche se nella Regione Emilia- Romagna l attenzione e l impegno rivolti all attività vaccinale sono sempre stati molto alti, come testimoniato dai risultati raggiunti nelle coperture, fra le più elevate in Italia, non solo per le vaccinazioni obbligatorie ma anche per quelle raccomandate. 47 L aumento della popolazione immigrata, la vulnerabilità diversa in differenti gruppi etnici e le tematiche ancora attuali legate alla indispensabile integrazione hanno accentuato le disuguaglianze. Pertanto occorre intervenire per garantire a tutti i livelli l adozione di misure universali ritenute efficaci sulla base dell evidenza scientifica, migliorando i programmi di sanità pubblica, garantendo sorveglianze e interventi tempestivi, sia nella fase di individuazione, sia nell accesso alle cure e ai percorsi assistenziali, assicurando l integrazione operativa tra tutti i professionisti coinvolti nella gestione di epidemie e casi clinici, a 47 Ibidem 53

54 seconda delle diverse patologie (es. veterinari, entomologi, esperti in igiene degli alimenti, laboratoristi, clinici e operatori della sanità pubblica). Quindi uno degli obiettivi nei programmi di vaccinazione è quello di contrastare le disuguaglianze garantendo offerta attiva e interventi mirati su gruppi più fragili, uguale opportunità per i cittadini. Gli obiettivi generali di salute L obiettivo di prevenire e contenere la diffusione di malattie infettive verrà perseguito attraverso la realizzazione di programmi di vaccinazione, il miglioramento dei sistemi di sorveglianza, l adozione diffusa di misure efficaci di controllo collettive e individuali, e lo sviluppo delle capacità individuali di prevenzione e contrasto alla diffusione delle malattie infettive. I progetti costitutivi del programma di prevenzione e controllo delle malattie trasmissibili sono: - miglioramento dei sistemi informativi delle malattie infettive e delle vaccinazioni, - i programmi di vaccinazione, - controllo delle malattie socialmente rilevanti (TB, malattie da HIV e altre infezioni a trasmissione sessuale, Malattie Invasive Batteriche - MIB -, MTA e malattie a circuito fecale-orale, nonché zoonosi), - sorveglianza e controllo delle malattie trasmesse da vettori, - le infezioni correlate all assistenza sanitaria e sociosanitaria e prevenzione dell antibiotico-resistenza. Nel dettaglio le azioni previste sono la costruzione di un nuovo sistema informativo delle malattie infettive web based, che garantisca tempestività, flessibilità, adeguamento alle nuove classificazioni europee delle malattie, possibilità di integrazione con altri flussi e che comprenda moduli specifici per le sorveglianze speciali, inclusa la rete dei laboratori per patologie selezionate quali le forme invasive batteriche e la tubercolosi. Tale strumento è fondamentale per monitorare il processo e gli esiti dei programmi messi in atto. Il sistema di valutazione circa la realizzazione dei nuovi sistemi informativi prevede: 54

55 - entro il 2011 disponibilità di una versione di test del software e nel 2012 applicazione in tutte le Aziende sanitarie e a livello regionale, - calcolo delle coperture vaccinali a livello regionale relativamente all anno 2011 per le diverse coorti di nascita nei bambini e per l antinfluenzali in riferimento a alcune categorie di rischio, - possibilità di record-linkage tra dati vaccinali, quelli delle malattie infettive e reazioni avverse a vaccino, nonché con gli screening dei tumori del collo dell utero, - numero di medici che usano il sistema informatizzato per le vaccinazioni antinfluenzali, - produzione di un report annuale sulle reazioni avverse a vaccino, - istituzione del gruppo regionale sulle reazioni avverse a vaccino. Mentre nel dettaglio i programmi di vaccinazione si pongono come obiettivo: - mantenere e consolidare i livelli di copertura raggiunti nell infanzia per tutte le vaccinazioni attualmente previste dal calendario regionale, compreso le nuove vaccinazioni contro le infezioni invasive batteriche, - migliorare le coperture per la vaccinazione contro l HPV e quelle delle persone a rischio aumentato per patologia o condizione professionale, - promuovere la qualità delle vaccinazioni. Le azioni principali variano a seconda del target cui è destinato lo specifico intervento vaccinale. Il consolidamento delle coperture vaccinali nell infanzia, con particolare attenzione al tema delle disuguaglianze, comporta necessariamente il coinvolgimento di associazioni di immigrati e di donne migranti per migliorare la loro adesione consapevole, nonché la sensibilizzazione dei MMG, PLS e ai Medici ospedalieri attraverso specifici incontri di formazione e della popolazione per promuovere la cultura delle vaccinazioni, anche mediante l elaborazione di materiale informativo e l attuazione di una nuova campagna informativa rivolta in particolare alla vaccinazione contro l HPV. Verranno sviluppate iniziative per aumentare le capacità del personale sanitario nello svolgere un attività 55

56 di counselling per scelte consapevoli. Inoltre per favorire un alta copertura vaccinale nelle donne in età fertile saranno elaborati protocolli per assicurare direttamente in ospedale la vaccinazione antirosolia dopo il parto. Per supportare gli interventi vaccinali su gruppi a rischio per patologia, saranno implementati specifici registri per patologia. Per quanto riguarda il tema della qualità, obiettivo trasversale a tutto il progetto, occorre supportare e verificare l applicazione, in tutte le AUSL, delle indicazioni regionali fornite per promuovere la qualità delle vaccinazioni, affinché entro il 2011 sia garantita maggior omogeneità nell erogazione del servizio con standard qualitativi elevati. Sarà pertanto realizzato un sistema di valutazione interno e esterno ai servizi per verificare l attuazione delle misure adottate. Il sistema di valutazione si alimenta su dati di flussi correnti e si basa sui seguenti indicatori di risultato e relativi standard: Coperture per le vaccinazioni obbligatorie per l infanzia 95% in tutti gli anni. Coperture per le vaccinazioni raccomandate per l infanzia 95% almeno nell 80% della popolazione regionale nel Coperture antimeningococco a anni >80% nel Copertura per la vaccinazione anti-hpv 80% nel Coperture antipneumococco bambini a rischio per patologia 65% nel Copertura antinfluenzale personale sanitario > 35% nel 2011 e % delle donne in età fertile suscettibili alla rosolia 5% nel 2012 (anche verificato nel sottogruppo delle donne immigrate). Numero di ambulatori vaccinali adeguati per qualità > 95% nel Grado di soddisfazione dell utenza elevato (> 95% buono o ottimo nel 2012). I benefici vaccinali La disponibilità di dati epidemiologici completi e di qualità costituisce un requisito indispensabile per l individuazione di strategie 56

57 vaccinali adeguate al raggiungimento di coperture vaccinali necessarie per il controllo e l eradicazione delle malattie bersaglio. Grazie alla loro introduzione i vaccini hanno permesso di ridurre notevolmente l esistenza delle principali patologie trasmissibili, così come mostra la figura 9 sottostante. Figura 9. Italia - Epidemiologia in Italia delle principali malattie infettive trasmissibili prevenibili con vaccino. In evidenza il trend decrescente dal momento dell introduzione della vaccinazione 48. Difterite (periodo dal 1955 al 2000) Tetano (periodo dal 1955 al 2000) 48 Sistema informatizzato malattie infettive SIMI (2005), Dati epidemiologici delle principali patalogie trasmissibili. Fonte: Internet. 57

58 Poliomielite (periodo dal 1939 al 1999) Epatite B (periodo dal 1985 al 2002), incidenza in età specifica 49. Pertosse (periodo dal 1976 al 1999) 49 A.I.S.F. Associazione per lo studio del fegato. Epidemiologia delle epatopatie acute e croniche in Italia. Bologna: febbraio

59 Morbillo (periodo dal 1979 al 2006) Rosolia (periodo dal 1983 al 2006) Tassi incidenza x Emilia-Romagna Italia Parotite (periodo dal 1976 al 1998) 59

60 2.3 I rischi: Eventi avversi Definizione I vaccini attualmente disponibili offrono ampie garanzie di efficacia e di sicurezza tuttavia, come qualsiasi altro farmaco, possono indurre effetti indesiderati dovute alle caratteristiche intrinseche del vaccino o ad errori nelle procedure di somministrazione e, in una piccola percentuale di casi, posso generare o favorire la comparsa di reazioni sistemiche gravi. La ricerca scientifica ha indicato che i vaccini sono i tra i farmaci iniettabili più sicuri (USAID 2003). Reazioni gravi alla vaccinazione sono rare e quelle di media entità sono possibili con un tasso bassissimo. Paragonando il rischio dato dalla malattia al rischio dato dalla vaccinazione si vede che per ogni milione di persone colpite dal morbillo, 1000 contrarranno l'encefalite; mentre per ogni milione di persone vaccinate con il vaccino anti morbillo-parotite rosolia (MPR), soltanto una persona avrà l'encefalite correlata al vaccino. 50 Tali reazioni vengono definite eventi avversi, intendendo con questa terminologia un evento inatteso che può avere una correlazione causa-effetto con la vaccinazione oppure, pur essendo in correlazione temporale con la vaccinazione, potrebbe prescindere da un effettivo nesso di causalità. Possibili cause di eventi avversi a vaccinazione (OMS) 51 : - da errore programmatico - indotte da vaccino - precipitate da vaccino - da eventi coincidenti - sconosciute Gli errori programmati sono quelli che si verificano nelle procedure di somministrazione del vaccino, in conseguenza dei quali si possono avere reazioni locali particolarmente estese e dolorose (quando si 50 Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Sette motivi fondamentali. Perché l'immunizzazione deve restare una priorità nella Regione Europea dell'oms; Vellucci L. Gli effetti avversi alle vaccinazioni. Elementi derivanti dal sistema di sorveglianza nazionale. Provincia Autonoma di Trento Documenti per la salute. 2000; 5:

61 somministra un vaccino come qualsiasi altro farmaco è lecito attenersi un certo grado di reazione locale, ma queste possono essere accentuate da inoculazione non corretta o dall impiego di vaccino conservato in maniera non appropriata). Errori programmati sono considerati anche quelli dovuti a scambio di farmaci e quelli conseguanti alla somministrazione di preparazioni vaccinali non indicate per presenza di controindicazioni o semplicemente per l età. Infatti una controindicazione è una condizione nel ricevente che aumenta il rischio di gravi reazioni avverse. Sono stati individuati gli standard nazionali per la pratica vaccinale dei bambini con le vere controindicazioni e precauzioni alle vaccinazioni (tabella 6 ) Morbidity and Mortalità Weekly Report (MMWR) Raccomandazioni generali sulle vaccinazioni;

62 Tabella 6. Guida alle controindicazioni e alle precauzioni nell uso dei vaccini. Vaccino Controindicazioni Precauzioni False controindicazioni Tutti i vaccini: DTaP, DT, Td, IPV, MPR, Hib, Epatite A, Epatite B, Varicella, Pneumococco, Influenza Reazione anafilattica al vaccino o ad un costituente di esso. Controindicazione temporanea: Malattie acute di grado moderato/grave con o senza febbre. Reazione allergica grave al lattice. Reazione locale di grado medio/moderato. Reazione febbrile dopo precedente dose. Malattia in fase di convalescenza. Terapia desensibilizzante. Prematurità. Recente esposizione a malattia infettiva. Allergia nei familiari. Gravidanza in un convivente. Allattamento al seno. Familiare con deficit immunitario. Assenza di esame obiettivo in soggetti apparentemente sani. DTPa/DT/dT/T Encefalopatia entro 7 gg dalla somministrazione di una dose di DTPa. Distrurbi neurologici progressivi (DTPa) S.Guillain- Barrè entro 6 settimane da una precedente dose di vaccino. IPV Reazione anafilattica a neomicina o polimixina o streptomicina. MPR Reazione anafilattica a neomicina o gelatina. Immunodepressione grave. Controindicazioni temporanea: Gravidanza Terapia immunosoppressiva/ radiale. Trapianto organo/cellule staminali. Recente somministrazione di Ig (<11 mesi). Trombocitopenia da vaccino. Artrite dopo una dose di MPR o antirosolia. Tubercolosi non trattata. Agammaglobuline. Contemporanea Mantoux. Contatto con immunodepresso. Reazione all uovo o alla neomicina non di tipo anafilattico. Hib Nessuna. Epatite B Reazione anafilattica al lievito di birra. Gravidanza. Sclerosi multipla. Malattie autoimmuni. Varicella Reazione anafilattica alla neomicina o alla gelatina. Immunodepressione grave. Controindicazioni temporanee: gravidanza. Trapianto di organo o cellule staminali. Terapie immunosoppressiva/radiale/antiblastiche Recente somministrazione di Ig (<11 mesi). Tubercolosi. Terapia con aspirina o salicati. Gravidanza di un convivente del ricevente. Contatto con immunodepresso o infetto da HIV. Epatite A. Nessuna. Pneumococco ( PCV7-PCV23). Nessuna. Influenza. Reazione anafilattica all uovo. Sindrome di Guillain-Barrè entro 6 settimane da una precedente dose. Gravidanza. Febbre gialla. Immunodeficienza grave, leucemie in remissione, miastenia, malattia del timo, allergia all uovo, età<6 mesi. controindicazioni temporanee: gravidanza trapianto organi solidi Terapie immunosoppressiva/radiale/antiblastiche Rabbia Nessuna. Immunodeficienza grave. Tifo parenterale Menincococco (Men ACWY; Men C) Nessuna. Nessuna. Tra quelli indotti da vaccino, cioè dovuti alle caratteristiche proprie delle preparazioni vaccinali, l OMS inserisce: lievi reazioni locali, febbre, irritabilità, manifestazioni in forma attenuata della malattia che si 62

63 intende prevenire come, ad esempio, il morbillo o la parotite in forma attenuata o l esantema rubeolico, la poliomielite paralitica associata a vaccino e l osteite da BCG. Esempio classico delle reazioni precipitate da vaccino sono le convulsioni febbrili in soggetti predisposti. Gli eventi avversi 53 si possono distinguere in reazioni locali, generali e di tipo allergico ed anche in lievi e comuni o gravi e non comuni. Le reazioni locali sono generalmente le meno severe e le più frequenti, ad esempio immediate (entro 30 min.): orticaria edema, ponfo; ritardate (dopo ore): eritema, indurimento. Le reazioni generali si identificano quasi sempre con la febbre (da 2-6 ore a 24 ore dopo la somministrazione). E da tenere presente che l insorgenza di sintomi clinici dopo la somministrazione di un vaccino non significa necessariamente che la loro origine sia sempre da attribuire al vaccino: non sempre post hoc significa propter hoc. Relativamente alle reazioni generali viene qui di seguito riportata una sintesi dei criteri per la definizione di caso (tabella 7). 53 MMWR Raccomandazioni generali sulle vaccinazioni;

64 Tabella 7. Definizione di caso 54 Manifestazioni di ipersensibilità immediata Episodio di ipotoniaiporesponsività Shock anafilattico Convulsioni Encefalopatia Encefalite Meningite Pianto persistente Paralisi acuta Sindrome di Guillain- Barré Orticaria, rinite, broncospasmo, edema della glottide, angioedema, che si manifestino entro pochi minuti dalla somministrazione del vaccino, in assenza di stato di shock Diminuzione o perdita acuta del tono muscolare perdurante per almeno 10 minuti, accompagnata da cianosi, o pallore, o da mancata risposta agli stimoli ambientali, o da torpore prolungato, o da arresto respiratorio, che si manifesti in un periodo di tempo compreso tra 0 e 24 ore dalla vaccinazione Reazione allergica con stato di shock (insufficienza circolatoria, ipotensione arteriosa, polsi periferici deboli o assenti, alterazione del livello di coscienza, sudorazione) con o senza broncospasmo e/o laringospasmo o edema della glottide, che si manifesti immediatamente dopo l inoculazione del vaccino Attacchi tonico-clonici, o attacchi di altro tipo (per es. spasmi infantili) con durata variabile da alcuni minuti a più di 15 minuti, in assenza di lesioni neurologiche preesistenti. A seconda della temperatura corporea, le convulsioni vanno distinte in febbrili (T >38,5 ) e afebbrili. Quadro clinico a inizio acuto, con insorgenza entro 72 ore dalla somministrazione del vaccino, caratterizzato da convulsioni, alterazioni dello stato di coscienza, cambiamenti evidenti nel comportamento per almeno due giorni, che non si risolvano nell arco delle 24 ore. E significativa la presenza di almeno due di queste condizioni. Quadro clinico a inizio acuto, con insorgenza entro 1-4 settimane dalla somministrazione del vaccino, caratterizzato da convulsioni, alterazioni dello stato di coscienza, cambiamenti evidenti del comportamento per almeno due giorni, che non risolvano entro 24 ore, accompagnati da segni di infiammazione cerebrale, con evidenti alterazioni del liquor, in assenza di cause dimostrabili Quadro clinico di meningite, con insorgenza entro 15 giorni dalla somministrazione del vaccino; la sintomatologia può essere sfumata e subdola, oppure molto simile a quella dell encefalite Pianto inconsolabile e di alta e inconsueta tonalità, che si prolunghi ininterrottamente per un periodo superiore alle tre ore, durante le quali il bambino non si alimenti e non dorma Paralisi flaccida a inizio improvviso che si manifesti in un periodo di tempo compreso fra 4 e 30 giorni dalla somministrazione di vaccino Sabin contro la poliomielite (OPV) nel soggetto vaccinato e tra 4 e 75 giorni in un contatto, persistente anche dopo 60 giorni dal suo manifestarsi Paralisi flaccida a inizio acuto, simmetrica, ascendente, rapidamente progressiva, con perdita di sensibilità periferica in assenza di iperpiressia. L esame del liquor evidenzia una dissociazione proteino-citologica. L associazione al vaccino è ritenuta probabile in caso di sindrome di Guillain- Barré insorta entro 60 giorni dalla somministrazione del vaccino Stabilire l evidenza di relazione causa effetto sulla base delle notifiche del caso è molto complesso, anche perché l associazione temporale da sola non indica necessariamente una causalità. A meno che la sindrome che si verifica dopo la vaccinazione non sia ben definita clinicamente o patologicamente, dettagliati ulteriori studi epidemiologici 54 Bartolozzi G. Vaccini e vaccinazioni..2 a ed. Milano: Masson;

65 sono spesso necessari per confrontare l incidenza dell evento tra i vaccinati rispetto all incidenza tra le persone non vaccinate. Sulla base di questi si parla di reazioni avverse quando si ha qualsiasi manifestazione indesiderata e dannosa che si verifica in caso di corretta somministrazione di sostanze usate per la profilassi, la diagnosi o la terapia, o per la modificazione di funzioni fisiologiche. Una reazione avversa a un farmaco o a un vaccino, diversamente da un evento avverso, è caratterizzata dal sospetto di relazione causale tra il farmaco o vaccino e l evento, ovvero la relazione causale è giudicata possibile perché segnalata dalla letteratura scientifica o valutata come tale dal medico segnalatore. Le reazioni avverse 55 si possono classificare, sulla base del criterio temporale, in: reazioni a rapida insorgenza e ad insorgenza tardiva. Le reazioni a rapida insorgenza sono quelle i cui sintomi compaiono entro pochi minuti dalla somministrazione del vaccino. Dal punto di vista eziologico si dividono in: reazioni non allergiche ( come crisi lipotimicacollasso, episodio di ipotonia-ipersensibilità, crisi d ansia, spasmi affettivi), di solito di lieve entità e con la tendenza a risoluzione spontanea; reazioni allergiche, di tipo ipersensibilità immediata, estremamente rare, ma che possono mettere in pericolo la vita e richiedono un trattamento in emergenza, in particolare quando si tratta di anafilassi con tempo di latenza breve. Le reazioni ad insorgenza tardiva si verificano con un intervallo di ore o di giorni; ne fanno parte le reazioni vaccinali gravi. Sistema di sorveglianza Per ottenere buoni risultati è necessario immunizzare ampi strati di popolazione e monitorare l attività vaccinale con alcuni indicatori, tra i quali le coperture vaccinali. Una corretta analisi dei risultati deve includere anche la valutazione delle reazioni avverse, in funzione della loro gravità e della frequenza di segnalazione. I dati attualmente a 55 Regione Emilia-Romagna, Delibera della Giunta Regionale n. 256, Indicazioni alle Aziende Sanitarie per promuovere la qualità delle vaccinazioni in Emilia-Romagna. 13 marzo

66 disposizione ottenuti attraverso i sistemi di sorveglianza nazionali ed internazionali confermano il rapporto ampiamente favorevole fra i benefici e i rischi delle vaccinazioni. L'autorizzazione all'impiego clinico dei vaccini viene concessa solo dopo ampia valutazione clinica della loro sicurezza ed efficacia e ciò può richiedere anche diversi anni. I vaccini che superano la fase della sperimentazione pre-clinica vengono saggiati dapprima su piccoli gruppi di volontari adulti per valutarne la sicurezza e solo in seguito ai risultati di questa fase preliminare inizia la sperimentazione clinica su larga scala (si tratta di solito di studi randomizzati con gruppi di controllo trattati con placebo) per valutare la frequenza delle reazioni avverse e l'efficacia protettiva. Questi studi non sono tuttavia in grado di evidenziare le eventuali reazioni rare, che si manifestano solo quando il vaccino viene impiegato sulla popolazione generale che differisce per caratteristiche demografiche e mediche (soggetti immunodepressi, o che presentano patologie per le quali è richiesto un trattamento medico che può interferire con la somministrazione del vaccino) dai soggetti sui quali viene effettuata la sperimentazione clinica 56. Anche se i vaccini hanno dimostrato livelli di sicurezza estremamente elevati, la sorveglianza delle reazioni avverse è uno strumento indispensabile per valutare correttamente il risultato di salute ottenuto attraverso le vaccinazioni. Le principali funzioni del sistema di sorveglianza 57, come enunciato nel Piano Nazionale Vaccini del 2005/2007 sono: - valutare in maniera appropriata ogni singolo caso, - utile per valutare se l evento ha un reale rapporto di causa-effetto con un vaccino oppure ad un semplice rapporto temporale, - inoltre aggiorna le informazioni disponibili sulla sicurezza e la reattogenicità dei vaccini sui rischi/benefici e sulle controindicazioni, nel quadro di una post-marketing-surveillance, - valuta se è il caso di modificare i criteri di utilizzo del vaccino, 56 AAVV Immunizzazione attiva. Immunizzazione passiva. Sicurezza dei vaccini. 57 Piano Nazionale Vaccini

67 - fornire alla popolazione un informazione corretta sulla frequenza e sulla gravità degli effetti indesiderati dovuti alla vaccinazione. L obbligo della segnalazione compete ciascun sanitario: medico vaccinatore, pediatra di libera scelta, medico di medicina generale, medico del pronto soccorso e medico ospedaliero cioè chiunque giunga all osservazione di una sospetta reazione a vaccino. L origine del sistema di sorveglianza delle reazioni avverse a vaccino risale agli anni 60, in occasione dell introduzione del vaccino antipoliomielite orale così come enuncia la Circolare n. 10 del 20 gennaio Con il D.Lgs. 95/03 Attuazione della direttiva 200/38/CE relativa alle specialità medicinali e i successivi D.M. 21 novembre 2003 e D.M. 12 dicembre 2003 sono state apportate modifiche al settore della farmacovigilanza, in particolare alla tipologia, alla tempistica delle reazioni avverse ed al modulo di segnalazione come dalla figura 10 sottostante è univoco sia per i farmaci che per i vaccini (adverse drug reaction-adr). Devono essere segnalate tutte le reazioni avverse (gravi, non gravi, attese, inattese) da vaccini e da farmaci, attraverso la trasmissione di un apposita scheda (che costituisce il modello A del D.M. 7 agosto 1997). Il nuovo modello di scheda per la reazione avversa, unico sia per i farmaci che per i vaccini, deve pervenire ai responsabili aziendali della farmacovigilanza (FV) affinché sia inserito nella Rete Nazionale (che fa capo al Ministero della Salute), i dati vanno comunicati anche all Agenzia Europea del Farmaco (EMEA), rendendo disponibile un flusso cartaceo parallelo che dovrà essere inviato al Servizio Politica del farmaco della propria regione Istituto Superiore di Sanità. Sorveglianza e Promozione delle Salute. Roma: 14 febbraio

68 Figura 10. Scheda unica di segnalazione di sospetta reazione avversa (ADR). I sistemi di farmacovigilanza in vigore in Italia e in altri paesi sono definiti sistemi passivi. In questi sistemi, viene richiesto ai medici e agli altri operatori sanitari di segnalare i sospetti eventi avversi a farmaci, inclusi i vaccini. Questi sistemi di sorveglianza passiva solitamente sottostimano reazioni di scarsa gravità (in quanto se sono già note e previste nei fogli illustrativi non vengono di solito segnalate), ma sono in 68

69 grado di identificare gli eventi più importanti (ad esempio le reazioni anafilattiche). Nei sistemi di sorveglianza attiva, invece, una certa quota della popolazione, viene seguita attivamente nel tempo per identificare dati di interesse sanitario, come i vaccini somministrati, le visite ambulatoriali, i ricoveri ospedalieri, etc. Si tratta di sistemi più sensibili, che vengono utilizzati quando si effettuano gli studi che precedono l autorizzazione alla vendita di un nuovo vaccino, o se si vuole verificare una certa ipotesi tra l associazione causale tra la vaccinazione ed un evento avverso. Questi due sistemi, quindi, sono tra loro complementari, perché il primo serve a far emergere eventuali eventi inattesi, mentre i secondi servono a verificare che tra questi eventi e le vaccinazioni esista realmente un nesso di causa-effetto. L incident reporting L incident reporting 59 (incidente o quasi incidente) è una raccolta volontaria di informazioni relative a eventi, intesi come accadimenti connessi a un insuccesso (potenziale - quasi-incidente - o che ha causato danni - incidente), occorsi all interno della struttura sanitaria. La segnalazione 60, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi-incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistematico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria. L incident reporting è quindi la modalità di raccolta delle segnalazioni in modo strutturato su eventi allo scopo di fornire una base di analisi, predisposizione di strategie e azioni di correzione e miglioramento per prevenire che riaccadano nel futuro. 59 AUSL Rimini. Procedura incident reporting. Rimini; febbraio Regione Emilia-Romagna. Il sistema di incident reporting nelle organizzazioni sanitarie. Bologna: settembre

70 Generalmente questi sistemi di reporting sono di tipo volontario, gestiscono le informazioni in modo confidenziale e non comportano l adozione di sanzioni e punizioni. I punti di forza caratteristici di questo approccio possono essere così riassunti: rendere possibile l individuazione di tipi di eventi che succedono poco frequentemente e perciò difficilmente possono essere accertati da una singola struttura; rendere possibile la correlazione di eventi in modo da individuare problematiche che attraversano tutta l organizzazione; leggere in maniera sistemica un singolo evento, che non viene più percepito come casuale, ma inserito in una scala ampia dove sono interpretabili i trend; individuare eventi non usuali o emergenti, che vengono riferiti proprio perché percepiti come insoliti; poter reagire rapidamente alle situazioni, perché normalmente la segnalazione avviene contemporaneamente all evento. Anche in questo caso i soggetti deputati alla raccolta e analisi delle segnalazioni possono essere interni alle strutture sanitarie o esterni (organismi ad hoc). La scheda di segnalazione dell incident reporting va registrata su appositi moduli come mostra la figura Riassumendo, le caratteristiche di un sistema efficace di segnalazione spontanea sono: la confidenzialità e l assenza di comportamenti punitivi; la restituzione delle informazioni anche (soprattutto) attraverso l adozione di azioni che utilizzano quanto ricevuto. I maggiori valori attribuibili a un sistema di incident reporting sono: fornire una base empirica di riferimento per la progettazione e l adozione delle azioni correttive/di miglioramento; creare consapevolezza negli operatori sui temi della sicurezza 61 Ibidem 70

71 Figura 11. Scheda di segnalazione dell incident reporting 71

72 72

73 Relazione sintetica delle reazioni avverse a DPT, MPR e varicella negli USA Viene qui di seguito riportata in tabella 8 la classificazione secondo criteri di evidenza di correlazione elaborata dallo I.O.M. (Institute of Medicine degli USA). La tabella riporta la correlazione tra specifiche reazioni avverse e le vaccinazioni DTP (vaccino difto-tetanicopertossico) e RA 27/3 antimorbillo-parotite-rosolla (MPR)^ secondo i criteri di evidenza di causalità (Istituto di Medicina degli USA ) 62. Tabella 8. Correlazione tra specifiche reazioni avverse e le vaccinazioni DTP* e RA 27/3 antimorbillo-parotite-rosolla (MPR)^ secondo i criteri di evidenza di causalità (Istituto di Medicina degli USA ). 1. Evidenza non disponibile per stabilire una correlazione causale 2. Evidenza inadeguata per accettare o rifiutare una correlazione causale 3. Evidenza a favore del rifiuto di correlazione causale 4. Evidenza a favore dell'accettazione della correlazione causale 5. Evidenza stabilita di correlazione causale vaccino DTP* Autismo Meningite asettica Danno neurologico cronico o Eritema multifonne o altri rash Sindrome di Guillain-Barré Anemia emolitica Diabete giovanile Disturbi dell'apprendimento e deficit dell'attenzione Mononeuropatie periferiche Trombocitopenia Spasmi infantili Ipsaritmia Sindrome di Reye SIDS Encefalopatia acuta** Shock e stato inusuale simile a shock Anafilassi Pianto prolungato inconsolabile RA27/3 MMR Nessuna Radicoloneuriti e altre neuropatie Porpora trombocitopenica Nessuna Artrite cronica Artrite acuta Legenda: * L'evidenza differenziata tra i singoli componenti DTP vi è solo per l'evento del pianto protratto e inconsolabile, per il quale è specificamente implicata la componente del vaccino antipertosse. ^ Vaccino trivalente MPR contenente il ceppo il ceppo RA 27/3 della rosolia. Questa tabella è l'adattamento della tavola pubblicata in precedenza dall'istituto of Medicine (I0M) nel 1991 (vedi legenda della Tab.9) o Lo I0M ha nuovamente revisionato questo evento avverso nel ** Definita in studi controllati che erano revisionati come encefalopatia, encefalite o encefalomielite. 62 Institute of Medicine degli USA - I.O.M. Adverse events associated with childhood vaccines: evidence bearning on causalità;

74 Nella tabella 9 viene riportata la correlazione tra specifiche reazioni avverse e l'esecuzione di vaccini nell'infanzia, secondo i criteri di evidenza di causalità, modificata da "Adverse events associated with childhood vaccines: evidence bearing on causality" (I.0.M., USA 1994*). Questa classificazione è stata confermata dai CDC nel 1996 e successivamente dal National Institute of Health nel

75 Tabella 9. Tabelle di evidenze di correlazione causale tra eventi segnalati e vaccini. Correlazione tra specifiche reazioni avverse e l'esecuzione di vaccini nell'infanzia, secondo i criteri di evidenza di causalità, modificata da "Adverse events associated with childhood vaccines: evidence bearing on causality" (I.0.M., USA 1994*) Questa classificazione è stata confermata dai CDC nel 1996 e successivamente dal National Institute of Health nel Evidenza non disponibile per stabilire una correlazione causale 2. Evidenza inadeguata per accettare o rifiutare una correlazione causale 3. Evidenza a favore del rifiuto di correlazione causale 4.Evidenza a favore dell'accettazione della correlazione causale 5.Evidenza stabilita di correlazione causale DT, Td/TT^ Nessuno Disordini convulsivi residui diversi dagli spasmi infantili Malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale Mononeuropatia Artrite Eritema multiforme Encefalopatia Spasmi infantili (solo DT) Morte per SIDS (solo DT) ** Sindrome di Guillain- Barré^^^ Neurite Brachiale^^^ Anafilassi ^^^ antimorblllosa antiparotite OPVI/IPV o antiepatite B anti Hib Neuropatia Mielite trasversa (IPV) Disordini Nessuno Trombocitopenia (IPV) Nessuno Nessuno convulsivi Anafilassl (IPV) residui Encefalopatia Panencefalite sclerosante subacuta Disordini convulsivi residui Sordità neurosensoriale Neurite ottica Mielite trasversa Sindrome di Guillain- Barré Trombocitopenia Diabete mellito insulinadioendente Encefalopatia Meningite asettlca Sordità neurosensoriale Diabete mellito insulinodipendente Sterilità Trombocitopenia Anafilassi** Mielite trasversa (OPV) Sindrome di Guillain- Barré (IPV) Morte per SIDS^^ Nessuno Nessuno Nessuno Nessuno Anafilassi** Trombocitopenia (MPR) Anafilassi (MPR)** Nessuno Anafilassi Sindrome di Guillain- Barré (OPV) Poliomielite nei riceventi o contatti (OPV) Morte per infezione del ceppo virale del vaccino Polio^^ Sindrome di Guillain- Barré Malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale Artrite Morte per SIOSM Nessuno Anafilassi Sindrome di Guillain-Barré Mielite trasversa Trombocitopenia Anafilassi Morte per SIDS^^ Insorgenza ravvicinata di infezione da Hib (vaccino coniugato) Insorgenza rawicinata di infezione da Hib in bambini di età >=18 mesi che hanno ricevuto la prima vaccinazione Hib con vaccino PRP non coniugato Nessuno 75

76 Legenda: * Questa tavola è un adattamento della tabella contenuta nella pubblicazione: "Adverse events associated with childhood vaccines: evidence bearing on causality" dell'lnstitute of Medicine (I0M) degli USA, (organizzazione di ricerca indipendente istituita dall'accademia Nazionale delle Scienze). Lo 10M ha ricevuto mandato dall'ente per i danni da vaccini per l'infanzia degli USA, di attuare la revisione scientifica e di altre evidenze (ad es. studi epidemiologici, serie di casi, casi riportati in singoli individui, e testimonianze) riguardo alle possibili conseguenze indesiderate della somministrazione dei vaccini ai bambini. Lo I0M ha individuato un comitato di esperti per rivedere e riassumere ogni informazione disponibile; questo comitato ha creato cinque categorie di causalità per descrivere la relazione tra i vaccini e specifici eventi avversi. ^DT = tossoide difterico e tetanico per uso pediatrico; Td = tossoide difterico e tetanico per uso adulto, TT tossoide tetanico. Se i dati sono derivati da studi relativi a preparazioni monovalenti, la relazione causale viene poi estesa anche alle preparazioni multivalenti. Se i dati sono derivati esclusivamente da studi sul vaccino anti morbillo-parotite-rosolia (MPR), il vaccino è specificato tra parentesi in corsivo. In assenza di dati relativi alla preparazione monovalente, la relazione causale stabilita per la preparazione multivalente non viene estesa ai componenti monovalentl. 0 Il comitato dello I0M è stata incaricato di stabilire una relazione causale tra gli eventi avversi e vaccino considerando separatamente OPV e IPV, se le conclusioni per i due vaccini erano diverse riguardo a qualche evento avverso, il vaccino al quale è riferito l'evento è specificato tra parentesi in corsivo. ** L'evidenza usata per stabilire una relazione con anafilassi si riferisce al vaccino MPR. L'evidenza relativa al vaccino antimorbillo monovalente era favorevole all'accettazione di una relazione causale, ma questa evidenza era meno convincente che per il vaccino MPR sia per la documentazione incompleta dei sintomi, sia per la possibile attenuazione dei sintomi dovuta all'intervento medico. ^^ Questa tavola elenca le determinazioni del "peso di evidenza" solo per morti che sono state classificate come 5105 (morti improvvise del lattante) e morti che sono una conseguenza di infezione da ceppo virale vaccinale. Tuttavia se l'evidenza favorisce l'accettazione di (o stabilisce) una relazione causale tra un vaccino e un evento avvrso e questo evento avverso può essere fatale, poi nel giudizio della commissione "evidenza favorisce l'accettazione di (o stabilsce) una relazione causale tra il vaccino e la morte per evento avverso. L'evidenza diretta riguardo alla morte in associazione con un evento awerso associato a vaccino è limitato al tossoide difto-tetanico per uso adulto (Td) e sindrome di Guillain-Barré, tossoide tetanico e anafilassi, e OPV e poliomielite.. L'evidenza diretta riguardo alla morte in associazione con un evento avverso potenzialmente fatale causalmente correlato con il vaccino, manca per il vaccino antimorbillo e anafilassi, MPR e anafilassi, OPV e Sindrome di Guillain-Barré, vaccino contro l'epatite B e anafilassi e vaccino anti Haemophilus inffuenzae tipo b non coniugato e comparsa ravvicinata di malattia da H. lnf/uenzae tipo b in bambini di 18 mesi o più che ricevono la loro prima dose di vaccino non coniugato. L'evidenza è derivata da studi su DT. Se l'evidenza è a favore del rifiuto di una relazione causale tra DT ed encefalopatia, "evidenza è dunque a favore anche del rifiuto di una relazione causale tra Td e tossoide tetanico e encefalopatia. 00 Gli spasmi infantili e la SIDS avvengono solo in una fascia di età in cui si somministra DT, ma non Td o tossoide tetanico. *.* L'evidenza è derivata principalmente da studi su OTP, sebbene l'evidenza sia a favore del rifiuto anche di una relazione causale anche tra OT e SIDS. ^^^ L'evidenza è derivata da studi sul tossoide tetanico. Se l'evidenza è a favore dell'accettazione di (o ha stabilito) una relazione causale tra il tossoide tetanico e un evento avverso, allora l'evidenza è a favore anche dell'accettazione di (o stabilisce) una relazione causale tra DT e Td e l'evento avverso. Questa conclusione è diversa dall'informazione contenuta nelle raccomandazioni dell'acip poiché sono diventate disponibili nuove informazioni dopo che l'10m ha pubblicato questa tabella. 000 La morte si è verificata principalmente in persone che risultavano essere immunocompromesse. 76

77 Le reazioni allergiche severe (ad es. anafilassi) sono le più gravi e meno frequenti. Le reazioni avverse severe sono rare. L anafilassi è caratterizzata da sintomi che compaiono da pochi secondi (20-30) a parecchi minuti (generalmente 50-60) dopo l introduzione dell antigene, con una media al di sotto dei 10 minuti. Spesso il primo sintomo notato è una sensazione di formicolio intorno alla bocca seguito da vampata di calore, difficoltà alla deglutizione, oppressione al torace e alla gola. Poi compaiono i sintomi d organo: a carico del SNC (agitazione psicomotoria, disorientamento, perdita del controllo degli sfinteri); respiratori (broncostrizione, edema laringeo), cardiovascolari (ipotensione arteriosa, tachicardia, aritmia); gastrointestinali (dolori addominali, vomito, diarrea); cutanei (rash cutanei, orticaria, angioedema, prurito). Si possono distinguere diversi quadri clinici quali la comune reazione urticarioide, le crisi di broncospasmo, edema della glottide, shock anafilattico vero e proprio. L intensità e la gravità dei sintomi sono inversamente proporzionali al tempo di latenza: nelle forme meno severe prevalgono sintomi cutanei e respiratori, nelle forme più severe sono prevalenti i sintomi neurologici e cardiovascolari. L anafilassi è la più importante reazione avversa associata alla vaccinazione. Tuttavia uno studio americano dimostra che il rischio di anafilassi dopo la vaccinazione è molto basso, ciò non toglie che le strutture sanitarie debbano essere preparate ad affrontare l evento anafilattico qualora si presentasse, anche perché un tempestivo trattamento di questo evento è in grado di arrestare l estensione degli effetti negativi sugli organi del sistema. Lo studio 63 è stato condotto su bambini e adolescenti di età tra 0-17 anni iscritti a 4 organizzazioni sanitarie che hanno preso parte al Progetto Vaccinazione Sicura nel periodo , per un totale di bambini. Sono stati identificati 5 casi, descritti nella tabella 10, di anafilassi associata a vaccinazione dopo dosi di vaccino, per un rischio di 0,65 63 Bohlke K., Davis R.L., Marcy S.M., Braun M.M., DeStefano F., Black S.B., Mullooly j.p., Thompson R.S. Risk of Anaphylaxis Vaccination of Children and Adolescentes. Pediatrics. 2003; 112:

78 casi/milione di dosi. Nessuna delle predette somministrazioni è stata causa di morte. L informazione è stata raccolta sulla base di specifiche manifestazioni di 4 categorie di segni e sintomi tipici dei sintomi dell anafilassi: muco-cutanei, respiratori, cardiovascolari e gastrointestinali. L intervallo di tempo tra l esposizione e il manifestarsi di segni e sintomi è stata catalogato quale < 5 minuti (o immediato ), da 5 a 59 minuti, da 1 a 4 ore, > 4 ore e sconosciuti. Non è stato possibile attribuire l episodio anafilattico ad un particolare vaccino, perché i bambini hanno ricevuto vaccini combinati simultaneamente: morbillo-parotite-rosolia (MMR), epatite B, difterite-tetano pediatrico (DT), associazione di difterite-tetanopertosse (DTP) e Haemophilus influenzae tipo b (HiB), associazione di DTP-Hib e vaccino orale per la polio (OPV). Un caso di anafilassi si è verificato a seguito della somministrazione del vaccino per morbilloparotite-rosolia (MMR). Tabella 10. Vaccine Link. Description of 5 Cases of Anapylaxis With a Possible Patient Age Diagnosis Symptomos Vaccines Time Interval Between Vaccination and Symptom Onset Treatment Hystory of Atopy? 1 7 wk E948.6 Petechial lesions, cyanosis, dyspnea, tachycardia DTP-Hib, hepatitis B, OPV 2 h Acetaminophen, chest radiograph, electrocardiogram No 2 16 mo E y mo Erytema, wheezing, tachicardia, rash Facial flushing, shortness of breath, nausea, lightheadedness, numbness in legs Swollen lips, rash, wheezing MMR DT, MMR DTP-Hib, hepatitis B, OPV Within 1 h Within 1 h 2 d Albuterol, diphenhydramine elixir Epinephrine, IM diphenhydramine, IV hydrocortisone, D5W Epinephrine, IM diphenhydramine, lbuterol, hydroxyzine syrup Yes, asthma and eczema No Yes, asthma 5 19 mo Urticaria, prurititis, swollen lips, slight stridor MMR, DTP, OPV, Hib 5-10 min Epinephrine,, IM diphenhydramine No Nel 1995 gli Stati Uniti hanno avviato una campagna estesa di vaccinazione contro la varicella nell'infanzia che ha portato negli anni ad una riduzione notevole dei casi di varicella. 78

79 Uno studio 64 condotto in U.S.A dal maggio 1995 al dicembre 2005, ha permesso di valutare le reazioni avverse al vaccino antivaricella. Per verificare la sicurezza del vaccino durante il primo decennio del suo utilizzo negli Stati Uniti, sono stati analizzati i dati del Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) e quelli segnalati dal National Laboratory VZV al Centers for Disease Control and Prevention (CDC Atlanta). A fronte di dosi di vaccino somministrate negli Stati Uniti, circa (rappresentando lo 0,053 % sul totale di dosi somministrate), sono stati gli eventi avversi post vaccinali segnalati, 5,0% sono stati classificati come gravi (0,0026% sul totale delle dosi somministrate). Anche se nel complesso gli eventi avversi gravi segnalati dopo la vaccinazione hanno continuato ad essere rari, la possibilità di somministrare il vaccino deve essere valutata rispetto ai rischi/benefici della vaccinazione stessa. Più della metà delle segnalazioni (14.780, 58,4%) hanno riguardato il vaccino somministrato da solo. Tra i bambini di mesi di età, segnalazioni (66,6%) sono state relative al vaccino somministrato in associazione con altri vaccini, mentre (77,0%) al vaccino in associazione con il vaccino antimorbillo-parotite-rosolia (MPR). L'effetto indesiderato più frequente è stato il rash cutaneo pari al 32,6% (8.250 casi), mentre la febbre e le reazioni nel sito d iniezione sono state rispettivamente il 21,5% (5.441 casi) e il 13,0% (circa casi). Due terzi dei casi di febbre sono iniziati entro il 14 giorno (massimo 0-6 giorni) dopo la vaccinazione, ed il 60,0% delle reazioni nel sito d iniezione sono comparse entro 2 giorni dopo la vaccinazione. Sono stati segnalati casi di orticaria (2,2/ dosi, 70,2% dei casi entro 3 giorni dopo la vaccinazione), i due terzi dei casi si sono verificati dopo co-somministrazione del vaccino contro la varicella con altri vaccini. Le segnalazioni di convulsioni febbrili risultano pari a 852 (1,8/ dosi), rappresentando cioè il 38,2%. Complessivamente, il 64 Chaves SS, Haber P, Walton K, Wise RP, Izurieta HS, Schmid DS, Seward JF. Safety of varicella vaccine after licensure in the United States: experience from reports to the Vaccine Adverse Event Reporting System, The Journal of Infectious Diseases 2008;197(S2):S170 S

80 79,9% di convulsioni febbrili segnalate si sono verificate nei bambini di età compresa tra mesi, e l 80,7% di questi casi è stato dopo la cosomministrazione del vaccino anti- varicella con altri vaccini. Cellulite, otite media, diarrea e trombocitopenia si sono verificati più comunemente in chi ha ricevuto il vaccino co-somministrato, così come l atralgia. Le segnalazioni di meningite sono state 39, 33 in bambini di 12 anni di età. Durante il periodo di studio sono stati segnalati 60 decessi, (0,1/ dosi), di cui 23 (38,3%) dopo somministrazione del vaccino anti-varicella da solo L'interpretazione dei decessi segnalati richiede cautela, perché la maggior parte è improbabile che siano correlati alla vaccinazione o le informazioni fornite per valutare una possibile associazione risultano insufficienti (tabella 11). La tabella 12 mette in evidenza il numero di eventi avversi, classificati come gravi, in soggetti di età < 18 anni che hanno ricevuto il vaccino anti-varicella da solo. Uno studio del giugno-luglio sull efficacia e sicurezza del vaccino antipneumococcico 7 valente coniugato dimostra che le reazioni avverse a questo tipo di vaccino sono simili a quelle di altri vaccini comunemente usati: la febbre, il rash cutaneo, l orticaria, le reazioni locali e lo stato di agitazione, le reazioni allergiche gravi risultano 1/ bambini vaccinati. 65 Prescrire editorial staff. Infant immunisation whit a pneumococcal conjugate vaccine. Prescrire international december; 2006; 15(86):

81 Tabella 11. Descrizione di eventi fatali segnalati al VAERS, Stati Uniti, maggio dicembre Caratteristiche dei pazienti. Numero e % dei pazienti. Il vaccino somministrato da solo. 23 (38.3 %) Sesso maschile. 30 (50.0 %) Età: < 12 mesi mesi 2-4 anni 5-9 anni anni > 18 anni Non conosciuta l età Eventi fatali: Setticemia e danno multiorganoº Morte neonatale improvvisa Polmonite batterica Breakthrough varicella (wild-type VZV) Encefalopatia* Trombocitopenia Meningoencefalopatia Meningite batterica Miocardite virale Varicella pneumoniti Infezione virale con epatomegalia Linfoistiocitosi emofagocitica Anafilassi e trombocitopenia Altro Totale 2 (3.3 %) 40 (66.7 %) 5 (8.4 %) 4 (6.7 %) 2 (3.3 %) 5 (8.3 %) 2 (3.3 %) 11 (18.3 %) 10 (16.7 %) 4 (6.7 %) 3 (5,0 %) 3 (5,0 %) 2 (3.3 %) 2 (3.3 %) 2 (3.3 %) 2 (3.3 %) 1 (1.7 %) 1 (1.7 %) 1 (1.7 %) 1 (1.7 %) 17 (28.3 %) 60 (100,0 %) Note: VZV, virus varicella-zoster. º Tutte le pazienti hanno avuto gravi anomalie congenite (ad esempio, la tetralogia di Fallot o La sindrome di DiGeorge) o disturbi che colpiscono il sistema immunitario (ad esempio, il cancro, insufficienza renale cronica, o eczema). Include i pazienti descritti da Wise et al. * Due pazienti hanno presentato deficit di ornitina transcarbamilasi, come descritto nella il testo. Paziente che ha avuto deficit delle cellule NK. Le informazioni disponibili erano limitate. 81

82 Tabella 12. Numeri di eventi avversi tra i soggetti < 18 anni di età che hanno ricevuto il vaccino anti-varicella vaccino da solo. VAERS, Stati Uniti, maggio dicembre Condizione Eventi avversi segnalati dopo somministrazione di vaccino anti-varicella da solo n. dosi vaccino n. eventi classificati come gravi n. soggetti < 18 anni Totale Tasso di segnalazione Rash 5288 (64.0) 197 (2.4) 6947 (84.1) 8262 (32.6) 17.3 Febbre 2474 (45.4) 464 (8.5) 4800 (88.1) 5451 (21.5) 11.4 Reazione nel sito d iniezione 1235 (37.5) 76 (2.3) 2613 (79.4) 3291 (13.0) 6.9 Orticaria 375 (35.8) 44 (4.2) 945 (90.3) 1047 (4.1) 2.2 Herpes zoster 696 (71.09) 52 (5.0) 799 (81.4) 981 (3.9) 2.1 Convulsioni 155 (18.2) 313 (36.7) 837 (98.2) 852 (3.4) 1.8 Vomito/Nausea 341 (44.7) 152 (19.9) 614 (80.5) 763 (3.0) 1.6 Faringite 306 (59.3) 59 (11.4) 415 (80.4) 516 (2.0) 1.1 Cellulite 113 (36.3) 56 (18.0) 267 (85.8) 311 (1.2) 0.7 Diarrea 102 (34.0) 56 (18.7) 273 (91.0) 300 (1.2) 0.6 Otite media 87 (31.0) 51 (18.1) 273 (96.8) 282 (1.1) 0.6 Atassia 66 (41.5) 64 (40.3) 151 (94.9) 159 (0.6) 0.3 Eritema multiforme* 55 (36.2) 15 (9.9) 147 (96.7) 152 (0.6) 0.3 Trombocitopenia 50 (33.6) 95 (63.8) 135 (90.6) 149 (0.6) 0.3 Polmonite 51 (49.5) 55 (53.4) 88 (85.4) 103 (0.4) 0.2 Atralgia 68 (71.0) 13 (13.5) 39 (40.6) 96 (0.4) 0.2 Meningite 22 (56.0) 36 (92.3) 32 (87.2) 39 (0.2) 0.1 Epatite 18 (56.0) 23 (71.9) 23 (71.9) 32 (0.1) 0.1 Anafilassi 10 (37.0) 20 (74.0) 26 (96.3) 27 (0.1) 0.1 Patologia renale 11 (61.0) 14 (77.8) 12 (66.7) 18 (0.1) 0.0 Encefalopatia 4 (25.0) 14 (87.5) 15 (94.0) 16 (0.1) 0.0 Note: ºEventi avversi gravi che causa ospedalizzazione, morte, malattia potenzialmente letale o invalidità permanente. Calcolato per dosi di vaccino contro la varicella distribuito negli Stati Uniti. *Incluso la sindrome di Stevens-Johnson. 82

83 Secondo uno studio 66 condotto negli Stati Uniti nel periodo , dagli operatori sanitari e dai genitori sono stati riportati al VAERS segnalazioni, ottenendo un tasso di eventi avversi a vaccino di circa il 0,01% (11,4 segnalazioni/ vaccinazioni). I vaccini più comunemente implicati nelle reazioni allergiche risultano il vaccino contro il morbillo, la difterite-tetano-pertosse (DTP) e l'epatite B (Hep-B). I tassi di anafilassi sono 0,0002% per il morbillo vaccino (1,8 casi/milione di dosi) e il vaccino contro l'epatite-b (1,6 casi/milione di dosi). Altri vaccini sono molto raramente implicati come causa di reazioni allergiche. L'insorgenza dei sintomi di anafilassi correlata a vaccino è in genere abbastanza rapida. In una revisione di 366 pazienti con reazioni avverse al vaccino MMR, in tutti i 34 pazienti che hanno manifestato anafilassi i sintomi sono comparsi entro 60 minuti. Un altro studio sugli eventi avversi riportati dopo somministrazione di 3 milioni di dosi del vaccino MMR, 29 di 30 pazienti che hanno sviluppato anafilassi lo ha fatto entro 20 minuti. Nessuno di questi casi è stato fatale. Considerazioni conclusive Questi studi dimostrano che l anafilassi è una reazione severa, ma molto rara (< 0,01%), ciò nonostante deve essere trattata tempestivamente ed adeguatamente per evitare danni irreversibili. Infatti un trattamento efficace e tempestivo è in grado di contrastare la progressione della reazione e condurre alla guarigione. Quindi è indispensabile un sistema di sorveglianza passivo ed un azione sinergica fra servizi territoriali ed ospedalieri. Così come dimostra il primo studio realizzato dal 1991 al 1997 negli Stati Uniti, la reazione anafilattica si è manifesta ogni 5 casi dopo dosi di vaccino, quindi con un rischio di 0,65 casi/ milione di dosi somministrate. Dei suddetti casi, 1 su 5 si è manifestato entro i 30 minuti di osservazione in ambulatorio, quindi con un rapporto del 20%. 66 Babl F.E, Stuart L, Brown L. Vaccination-related Adverse Event. Pediatric Emenrgency Care 2006, 22(7):

84 In questo studio non è stato possibile risalire a quale tipo di vaccino è attribuibile la reazione, perché i bambini hanno ricevuto vaccini combinati simultaneamente. Anche dal secondo studio, realizzato da maggio 1995 a dicembre 2005 negli Stati Uniti sulla sicurezza del vaccino anti-varicella, risulta che l anafilassi è un evento molto raro: 27 segnalazioni pari a 0,1casi / dosi di vaccino distribuite. L'insorgenza dei sintomi di anafilassi correlata a vaccino risulta in genere abbastanza rapida in tutti gli studi: da pochi minuti a qualche ora. Relazione sintetica sulle segnalazioni di sincope dopo vaccinazione negli USA. Periodo da gennaio luglio 2007 La sincope 67 (reazione vaso-vagale), o svenimento, può essere attivata da diversi stimoli, tra cui le procedure mediche. La sincope postvaccinazione si verifica più comunemente tra gli adolescenti, e può comportare l'ospedalizzazione per una valutazione medica o essere causa di un infortunio. La sincope 68 post-vaccinazione può manifestarsi con sintomi presincopali, come vertigini, modifiche visive, diaforesi, seguite da una breve perdita di coscienza transitoria. La sincope si verifica più comunemente nelle femmine e più comunemente negli adolescenti. In una revisione di 697 casi di sincope dopo vaccinazione, in quelli con intervallo di tempo noto, il 57% si è verificato entro 5 minuti, l'80% entro 15 minuti, e l' 88% entro 30 minuti dalla vaccinazione. I movimenti tonico-clonici sono stati osservati nel 24% di questi individui. In questo studio, nel 10% dei soggetti che hanno manifestato la sincope dopo l'immunizzazione, è stato necessario il ricovero ospedaliero per lesioni gravi, comprese le fratture del cranio e le emorragie cerebrali. Si pensa che questi eventi sincopali siano causati da meccanismi vaso-vagali o vaso-depressivi. 67 Sutherland A, Izurieta H. Syncope after vaccination United states, January july MMWR 2008, 51(17): Babl F.E, Stuart L, Brown L. Vaccination-related Adverse Event. Pediatric Emenrgency Care 2006, 22(7):

85 Vengono qui di seguito riportati i dati raccolti dal VAERS, dal 1 gennaio 2005 al 31 luglio , relativi a segnalazioni di evento avverso a vaccino che ha provocato sintomi come "sincope" o "sincope vaso-vagale". Per valutare il trend, questi dati sono stati confrontati con le segnalazioni di sincope pervenute al VAERS da gennaio 2002 a dicembre Poiché le reazioni vaso-vagali si presentano con un esordio relativamente rapido e la sincope è meno probabile che si verifichi nei bambini piccoli, vengono considerati in questo studio solo persone di età uguale o superiore a cinque anni al momento della vaccinazione. Le persone in cui l età sia sconosciuto o sconosciuta, o in cui la data di esordio della sincope è stata omessa non sono state inserite nell analisi dei casi. Il tasso di segnalazioni per la sincope dopo vaccinazione è stato calcolato dividendo il numero totale dei report per il numero netto di dosi di vaccino distribuite negli Stati Uniti ogni anno (CDC, dati non pubblicati, ). Sono stati raccolti tutti i dati utili: le caratteristiche dei pazienti, quali età, sesso, e il tipo di vaccino ricevuto. Gli eventi avversi sono stati definiti come gravi se uno o più dei seguenti risultati per il paziente sono stati indicati nella relazione: la morte, la malattia con pericolo per la vita, l ospedalizzazione, l ospedalizzazione prolungata, o l invalidità permanente. Per ogni evento grave, le descrizioni del VAERS e le cartelle cliniche sono state riviste da ufficiali medici del CDC per validare la diagnosi di sincope, per determinare l'intervallo tra la vaccinazione e l insorgenza in pochi minuti, e per identificare eventuali infortuni correlati alla sincope. Di seguito sono riportati più dettagliatamente due casi di sincope riportati nello studio. In un primo caso segnalato una ragazza di 13 anni è svenuta entro 10 minuti dalla somministrazione della vaccinazione HPV e MCV4, cadendo all'indietro e battendo la testa sul pavimento della clinica. La ragazza è stata ricoverata al reparto pediatrico di terapia 69 Sutherland A, Izurieta H. Syncope after vaccination United states, January july MMWR 2008, 51(17):

86 intensiva a causa di fratture del cranio e un'emorragia sub-aracnoidea. Quando il VAERS ha contattato la sua famiglia circa 6 mesi dopo l'infortunio, la ragazza era guarita completamente. In un secondo caso una ragazza di 16 anni ha manifestato capogiri e pallore entro 5 minuti dopo somministrazione di vaccino contro l'hpv. Pur venendo accompagnata in una stanza d osservazione non si è riusciti ad evitare che cadesse. La ragazza è stata tenuta in osservazione per 30 minuti in clinica e si è ripresa senza conseguenze. Durante il periodo dello studio, gennaio luglio 2007, sono state in totale 463 le segnalazioni di sincope dopo vaccinazione (figura 12), in persone di età superiore a 5 anni, a fronte delle 203 segnalazioni nel Figura 12. Rappresentazione del numero degli episodi di sincope come sintomo dopo la vaccinazione. I tassi di segnalazione della sincope dopo la vaccinazione tra le persone di età > 5 anni sono stati i seguenti: 0,30/ milione di dosi distribuite nel 2002; 0,35/milione di dosi distribuite nel 2003; 0,28/milione di dosi distribuite nel 2004; 0,31/milione di dosi distribuite nel 2005 e 0,54/milione di dosi distribuite nel Confrontando questi dati con le segnalazioni ricevute nel corso del risulta: quelle ricevute nel corso del hanno interessato maggiormente le 86

87 femmine (61,1% versus 77,5%) e le persone di età compresa tra anni (47,3 % contro 62,0%) come mostra la tabella 13. Tabella 13. Numero e percentuale di episodi di sincope post-vaccinale. Indagine negli Stati Uniti Periodo gennaio 2002 luglio (N= 203) (N= 463) Caratteristiche N % N % Sesso Femmina Maschio Non indicato Fascia d età º * > Gravità grave non grave Note: º Femmine 49 (24.1%); maschi (23.1%). *Femmine 229 (50.3%); maschi (12.7%). In 292 (63,1%) delle 463 segnalazioni nel corso del , la sincope è stata associata ad almeno uno dei seguenti vaccini approvati nel e raccomandati per gli adolescenti: MCV4, Tdap e HPV. Trentatré (7,1%) delle 463 relazioni post-vaccinazione di sincope nel corso del sono state codificate come gravi (tabella 25), la percentuale non è sostanzialmente diversa da quella corrispondente al periodo di confronto precedente (n. 20-9,9%). Dopo l'esame clinico, sette delle reazioni codificate come gravi sono state escluse perché non erano compatibili con la diagnosi di sincope (n. 4) o non soddisfacevano i criteri di gravità (n. 3), le 26 segnalazioni di eventi avversi gravi sono state ulteriormente analizzate. I 26 pazienti avevano un età compresa tra anni (mediana: 18 anni), 20 (76,9%) 87

88 erano di sesso femminile. Le femmine di età compresa tra anni rappresentavano il maggior numero di segnalazioni gravi sincope (n ,3%). Tra i 23 pazienti per i quali i tempi di vaccinazione e d insorgenza della sincope sono stati indicati, 12 episodi (52,2%) si sono verificati entro 5 minuti dalla vaccinazione, e 16 (69,6%) si sono verificati entro15 minuti. Dieci delle 26 segnalazioni gravi indicavano che le lesioni secondarie si sono verificate dopo la sincope, tra cui le lesioni alla testa (n. 9) conseguenti a caduta dopo la sincope e ad incidente stradale (n. 1) perché il paziente ha perso conoscenza durante la guida. Sette (70,0%) delle 10 lesioni secondarie si è verificato entro 15 minuti dalla vaccinazione. Anche se solo il 7% delle relazioni avevano i criteri per essere classificate come gravi, con lesioni potenzialmente pericolose per la vita dopo la sincope post-vaccinazione, un decesso è stato documentato in un ragazzo di 15 anni, a seguito di emorragia intracranica causata da trauma cranico. In conclusione l'aumento osservato di episodi di sincope dopo la vaccinazione e le lesioni secondarie suggeriscono che l'adesione al periodo di osservazione post vaccinazione di 15 minuti e la sua efficacia nella prevenzione degli infortuni correlati alla sincope dovrebbero essere valutati in modo sistematico. Lo studio presenta qualche limite: a causa della sottostima e della mancanza di dati specifici per età in dosi di vaccino somministrate, i tassi calcolati dai dati VAERS non rappresentano la reale incidenza di sincope dopo la vaccinazione. Potrebbe esserci una sottostima perché i denominatori utilizzati per l'analisi sono stati calcolati sulle dosi di vaccino distribuite, non dosi somministrate, e sono stati esclusi dallo studio i bambini di età <5 anni, la popolazione che riceve la maggior parte delle dosi di vaccino. In secondo luogo, le ipotesi avanzate dal VAERS necessitano di ulteriori analisi cliniche ed epidemiologiche. Sebbene questo rapporto indica che i casi di sincope dopo vaccinazione riguardano soprattutto gli adolescenti, questo gruppo di età ha anche un tasso di base più elevato di sincope rispetto ad altri gruppi di età. La prevalenza di pazienti di sesso femminile nei rapporti di sincope potrebbe 88

89 riflettere una reale differenza tra il verificarsi di sincope tra i due sessi. Tuttavia, questa predominanza potrebbe anche essere conseguente al fatto che l HPV è stato consigliato, con un calendario di 3 dosi, solo per le femmine, e MCV4 e Tdap sono stati raccomandati in dose singola in entrambi i sessi. Il numero di segnalazioni di sincope dopo la vaccinazione potrebbe essere sottovalutato perché alcuni episodi di sincope potrebbero anche essere classificati come crisi epilettiche o convulsioni o sovrastimato perché alcune reazioni simil-sincope o nonsincope potrebbero essere state erroneamente classificate come sincope. Considerazioni conclusive Questo studio mostra come gli episodi sincopali post-vaccinazione rappresentino una reazione molto rara che colpisce prevalentemente i giovani di età anni. Di fatto, si comprende che dopo l introduzione di nuovi vaccini questa manifestazione si sia incrementata di pari passo con l aumento delle dosi somministrate. Infatti, nel periodo di studio dal 2002 al 2004 gli episodi sono stati 203, mentre nel periodo dal 2005 al 2007 gli episodi sono stati più del doppio 463. In tutti i casi gli episodi sincopali si sono presentati entro un massimo 15 minuti successivi alla somministrazione del vaccino, rafforzando quindi la validità dell indicazione a rimanere in sala d attesa in osservazione per 30 minuti dopo la vaccinazione. Relazione sintetica sulle segnalazioni di eventi avversi a vaccini antimorbillo, parotite e rosolia in Italia. Anni Viene qui di seguiti presentata una sintesi delle segnalazioni di reazioni avverse a vaccini contro il morbillo, parotite e rosolia ricevute dalla farmacovigilanza negli anni in Italia. Grazie all inserimento sistematico delle informazioni in rete, per gli anni sono disponibili elaborazioni più dettagliate. Lo studio è stato 89

90 effettuato a cura dell Ufficio di farmacovigilanza del Ministero della Salute 70. Tabella 14. Numero di dosi vendute e segnalazioni di reazioni avverse per MPR Tipo di vaccino vendite Schede segnalaz. vendite Schede segnalaz. vendite Schede segnalaz. vendite Schede segnalaz vendite Schede segnalaz. Trivalent e MPR Figura 13. Tasso di segnalazione a vaccini trivalenti MPR per di dosi per anno. Italia periodo Come si vede dalla tabella 14 e figura 13, il tasso di reazioni avverse segnalate aumenta nel tempo, raggiungendo nel 2003 il valore massimo di 102 segnalazioni per milione di dosi vendute. Questo dato fornisce un quadro rassicurante circa la valutazione post-marketing della sicurezza dei vaccini MPR in quanto, da un lato indica una maggiore sensibilizzazione verso l attività di farmacosorveglianza, dall altro evidenzia che le reazioni avverse a MPR sono rare considerate le categorie standard di frequenza delle ADRs (Adverse Drug Reactions) definite dal Council of International Organizations of Medical Sciences (CIOMS), riportate in tabella Ufficio di farmacovigilanza Ministero della Salute. Relazione sintetica sulle segnalazioni di reazioni-avverse a vaccini anti morbillo parotite e rosolia anni ;

91 Tabella 15. Categorie standard di frequenza delle ADRs definite dal CIOMS (Guidelines for Preparing Core Clinical Safety Information on Drug report from CIOMS Working Group III, Geneva, 1995). Molto comuni 1/10 ( 10% ) Comuni (frequenti) 1/100 e < 1/10 ( 1% e < 10% ) Non comuni (infrequenti) 1/1.000 e < 1/100 ( 0.1% e < 1% ) Rare 1/ and < ( 0,01% and < 0,1% ) Molto rare < 1/ ( < 0,01% ) Nella tabella 16 viene riportata la distribuzione delle reazioni per gravità e per classe sistemico organica (SOC) nel periodo

92 Tabella 16. Distribuzione delle reazioni per gravità e per classe sistemico-organica (SOC), Italia, periodo D= decessi, G= reazioni gravi, NG= reazioni non gravi, ND= gravità non definita Alterazioni delle condizioni generali D G NG ND TOT D G NG ND TOT D G NG ND TOT Alterazioni della cute e annessi Alterazioni dell apparato gastrointestinale Alterazioni del sistema nervoso centrale e periferico Alterazioni nella sede di applicazione Anomalie piastriniche, del sanguinamento e della coagulazione Alterazioni vascolari extracardiache Alterazioni dell apparato respiratorio Disordini psichiatrici Alterazioni del sistema muscolo - scheletrico Alterazioni generali dell apparato cardiovascolare Alterazioni del sistema endocrino Disordini della visione Alterazioni dei globuli bianchi Alterazioni apparato urinario Alterazioni delle difese immunitarie Termini secondari Alterazioni dell apparato riproduttivo femminile TOTALE Va precisato che la somma dei dati relativi alle reazioni avverse (riportati nelle colonne) non corrisponde al totale relativo alle schede di segnalazioni (riportato in riga), questa apparente discrepanza è dovuta al fatto che in una singola segnalazione possono essere riportate più reazioni avverse. 92

93 Risultano segnalati nel corso degli anni di riferimento 2 decessi in relazione temporale con le vaccinazioni MPR. In entrambi i casi non appare plausibile una relazione di causa effetto con la vaccinazione. Considerazioni conclusive Questo studio dimostra che le segnalazioni di eventi avversi al vaccino MPR (morbillo-parotite-rosolia) in Italia, dal 1999 al 2003, sono aumentate con il passare del tempo: da 30 schede di segnalazione nel 1999, a 111 schede di segnalazione nel L aumento non è facilmente imputabile a causa specifica anche se il sistema di Sorveglianza è sicuramente migliorato. Relazione sintetica sulle segnalazioni di eventi avversi a vaccini nella regione Veneto. Periodo Questa relazione riporta le modalità operative e l attività svolta dal Canale Verde, 71 sistema di sorveglianza finalizzato alla prevenzione e sorveglianza degli eventi avversi a vaccini (EAV) nella Regione Veneto. L attività di consulenza specialistica del Canale Verde, operativa dal 1992, è finalizzata alla prevenzione delle reazioni avverse a vaccini. L'attività di consulenza per l accertamento si basa su un accurata anamnesi familiare e personale con particolare riguardo alla ricerca di patologie del sistema immunitario e nervoso; l indagine è inoltre volta a identificare eventuali patologie genetiche, malformative o infettive, quali potenziali fattori di rischio per l esecuzione o la prosecuzione di vaccinazioni, oltre che per la diagnostica differenziale delle reazioni avverse. Dal 1993, il Canale Verde ha acquisito un totale di 5006 schede di sospetti eventi avversi a vaccino a fronte di circa 20 milioni di dosi somministrate, con un costante aumento di segnalazioni dal 1998 al Il tasso di segnalazione regionale per popolazione residente dal 1994 al 2008 varia dalle 46 notifiche per milione di abitanti del 1996 alle 95 notifiche per milione di abitanti del 2004, con una media regionale annua 71 Regione Veneto. XII Relazione sull attività del canale verde riepilogo dati Veneto;

94 di 70. Sulla base del numero di dosi totali di vaccini somministrati nella regione Veneto, l incidenza complessiva di eventi avversi notificati è pari a una media di 2,3 notifiche per dosi, con un massimo di 3,1/ nel 2004 e un minimo di 1,5 nel Per quanto riguarda le caratteristiche demografiche, le 5006 notifiche hanno interessato 2609 femmine (52%) e 2392 maschi (48%). In 5 schede (0,1%) non è stato indicato il sesso. Complessivamente nell intero periodo la frequenza maggiore di schede riguarda in termini assoluti la fascia d età maggiore di 13 anni (32%), seguita dalla fascia d età tra 1 e 5 anni (28%). Tuttavia se si rapporta tale dato alla numerosità della popolazione per fascia di età, il tasso medio più elevato si registra per la classe di età minore di 1 anno, con 16,3 segnalazioni/ abitanti, seguito dalla fascia 1-5 anni (4,4 segnalazioni per abitanti). In 74 notifiche, pari all 1,5%, non è stata riportata la data di nascita necessaria per calcolare l età del soggetto. I dati riassuntivi sono illustrati in figura 14. Figura 14. Percentuale e tasso delle notifiche degli eventi avversi a vaccino per classe di età. I prodotti più frequentemente implicati sono i tossoidi (Tetano e DT difterite-tetano), il vaccino esavalente, anche se in calo negli ultimi anni, l HB epatite B e l MPR il morbillo-parotite-rosolia somministrati singolarmente. Per completezza, nella tabella 17 si riassume la distribuzione dei 5907 vaccini riportati nelle schede indipendentemente dalle co-somministrazioni. 94

95 Tabella 17. Frequenza delle notifiche dell evento avverso vaccinale per tipo di vaccino, somministrato singolarmente o in associazione. Vaccino Totale N % Esavalente ,12 Tetano ,63 DT ,32 HB ,71 MPR ,61 DTaP ,89 DTP ,53 INF ,94 Men C ,37 PCV ,28 DTaPHB ,98 OPV ,76 Hib ,49 PV 23 valente IPV ,95 Varicella ,9 MPRV ,22 YF ,73 Tifo OS ,59 HPV ,52 HA ,51 ap ,42 BCG ,39 Morbillo ,37 Tifo iniettabile ,36 DTaPHibPV ,3 HA-HB ,24 Rosolia ,24 Men ,14 Rabbia ,12 Parotite ,08 TBE ,08 Difterite ,05 Colera ,03 MR ,03 DTIPV ,02 Leptospiro si ,02 PPD ,02 Non segnalato ,05 Totale Il vaccino più frequentemente segnalato è l esavalente, singolo o in associazione con PCV, Men C, MPR, seguito dai tossoidi tetanico e DT, dal vaccino anti epatite B e dall MPR. Dal raffronto delle notifiche di 95

96 EAV rispetto alla sequenza delle dosi di vaccino somministrate, emerge che il 37,6% delle reazioni si riscontra alla prima dose. Si segnala che il 18,2% delle notifiche non contiene il dato relativo al numero della dose, non consentendo un analisi completa della reattogenicità in rapporto al numero di richiami. La tabella 18 mostra l intervallo temporale tra somministrazione e comparsa dell evento avverso. Tabella 18. Frequenza delle notifiche degli eventi avversi al vaccino gravi per intervallo di insorgenza della reazione. Intervallo N.(%) < 1 ora 10 (3,7%) 1-5 ore 20 (7,5%) 6-24 ore 79 (29,6%) 1-7 giorni 74 (27,7%) 8-14 giorni 45 (16,8%) giorni 22 (8,2%) > 30 giorni 14 (5,2%) Non riportati 3 (1,1%) Totale 267 (100%) Figura 15. Intervallo di insorgenza delle notifiche in base alla gravità. Come mostra la figura 15 la maggior parte delle schede riporta la comparsa di eventi nelle prime 24 ore dopo la somministrazione, con un picco (45,2%) nella fascia tra le 6 e le 24 ore. Il 4,9% non riporta la data 96

97 di somministrazione, dato fondamentale per la valutazione di causalità nei casi di singole reazioni sistemiche. Nell intero periodo sono stati segnalati 9596 eventi totali, anche se non tutti correlabili causalmente ai vaccini somministrati. Le segnalazioni più numerose riguardano le reazioni locali (26%) nella sede di iniezione, seguite dalla febbre (17%), cefalea (3%), orticaria (3%), pianto persistente, irritabilità, esantema e artralgia. Se si suddividono gli EAV per classe sistemico-organica secondo la classificazione utilizzata dalla farmacovigilanza, prevalgono ancora le reazioni locali, seguite dalle alterazioni delle condizioni generali e, in ordine decrescente, le reazioni cutanee, le manifestazioni del sistema nervoso centrale e periferico, i disturbi psichiatrici (che comprendono irritabilità, inappetenza, sonnolenza, insonnia, agitazione e anoressia), le manifestazioni del sistema gastrointestinale, muscolo-scheletrico e dell apparato respiratorio (tabella 19) 97

98 Gruppo Tabella 19. Le manifestazioni cliniche per anno Totale N % Alterazioni nella sede di iniezione Alterazioni delle condizioni generali Alterazione della cute e anamnesi Alterazioni del sistema nervoso centrale e periferico Disordini psichiatrici* Alterazioni dell apparato gastrointestinale Alterazioni del sistema muscolo-scheletrico Alterazioni dell apparato respiratorio Alterazioni dell apparato cardiovascolare Alterazioni ematologiche Alterazioni degli organi di senso Alterazioni genitourinarie Alterazioni endocrinometaboliche Alterazioni epatiche Alterazioni neonatali Altre Totale *Compreso: inappetenza, irritabilità, sonnolenza, agitazione, anoressia, apatia, ansia. La maggior parte delle schede (49,6%) riporta eventi di tipo sistemico, il 29% singole reazioni locali, mentre la quota rimanente (21,4%) comprende reazioni locali accompagnate da sintomi generali. Se si analizza il grado di causalità, risulta che il 53,8% delle notifiche è stato ritenuto attribuibile, il 35,2% probabile e il 5,2% possibile. Le schede con eventi sistemici non correlabili secondo i criteri in uso, sono risultate complessivamente 287 (5,8%), di cui 213 non attribuibili e 74 non classificabili. Tra queste rientrano 67 notifiche di reazioni generali prive di intervallo temporale, necessario per la classificazione di un evento avverso sistemico e 7 schede carenti di altri dati indispensabili per il corretto inquadramento della manifestazione e la sua attribuibilità alla vaccinazione. L analisi del livello di gravità delle segnalazioni correlabili ha mostrato una maggiore frequenza di manifestazioni lievi (63,8%), che tuttavia, dopo aver raggiunto un picco nel 1999 (78%), è risultato in calo 98

99 negli ultimi anni, quando è aumentata la segnalazione di eventi rilevanti o gravi. L EVA ha eseguito una analisi dettagliata delle 267 schede di notifica riguardanti eventi gravi classificati come causalmente correlabili alla vaccinazione (attribuibili, probabili e possibili). Per quanto riguarda il tipo di vaccino, prevalgono le segnalazioni di eventi avversi da MPR (42), esavalente (29), DTP cellulare (21) somministrati singolarmente. Prendendo in considerazione il tasso di segnalazione per dosi somministrate, il tasso medio più elevato nel periodo si osserva per il BCG con 6,1 notifiche/ dosi, l MPRV con 4,5 notifiche/ dosi somministrate (14 segnalazioni di eventi gravi su dosi), seguito dal vaccino antirabbico con un tasso di 2/ dosi (dato tuttavia poco significativo, essendo stata segnalata una sola reazione a fronte di 5043 dosi somministrate), e per il vaccino anti varicella (1,3/10.000). Infatti, si vede come sia minore la percentuale delle reazioni gravi che insorgono entro un giorno dalla somministrazione (40,8% contro il 63,3%), mentre aumenti la frequenza relativa degli eventi gravi che insorgono dopo i 7 giorni (30,1% contro il 6%). Tre schede (1,1%) non riportano la data di somministrazione, ma trattandosi di reazioni nel sito di iniezione è stato comunque possibile classificarle come attribuibili. Come si può vedere dalla figura 16 illustra la frequenza e la distribuzione degli eventi gravi maggiormente segnalati rispetto ai vaccini più frequentemente implicati. 99

100 Figura 16. Distribuzione degli eventi gravi per manifestazione e vaccino somministrato. Le 71 reazioni locali gravi, rappresentate da ascessi sterili o settici e celluliti circoscritte, sono principalmente associate alla vaccinazione BCG (22,5% delle locali gravi), a DT (15,5%), tetano (14,1%), DTP cellulare (12,7%) e DTaP (12,7%). La maggior parte dei 196 eventi sistemici ha riguardato il sistema nervoso centrale, in particolare le crisi convulsive e i disturbi atassici. Le convulsioni febbrili sono associate con maggior frequenza a vaccinazione MPR (24,2% dei casi), esavalente (17,7%), DTP (14,5%). Le convulsioni febbrili sono prevalentemente associate a vaccinazione con esavalente (23,1% dei casi). I disturbi atassici, in cui sono state raggruppate segnalazioni di atassia, atassia cerebellare, disturbi della deambulazione e disturbi dell equilibrio di origine non vestibolare, revisionate con l aiuto dello specialista neuropsichiatra, sono frequentemente associati a vaccini vivi, in particolare MPR (47,4%) e MPRV (26,3%). Anche i casi di piastrinopenia segnalati sono associati alla somministrazione di vaccini vivi in più di metà dei casi. Per quanto riguarda le reazioni allergiche gravi, sono stati segnalati 11 casi di shock anafilattico, anche se in due di essi non veniva riportata la descrizione dettagliata della manifestazione e pertanto non è stato possibile applicare la definizione di caso. Considerando 9 i casi di shock anafilattico, risulta 4,5 casi/milione di dosi somministrate (0,00045%). 100

101 Analizzando il grado di causalità degli eventi gravi, risulta che il 32,2% è stato ritenuto attribuibile, il 44,2% è risultato probabile e il 23,6% possibile. Da una analisi più approfondita è emerso che 9 (3,4%) soggetti con sintomatologia neurologica hanno riportato sequele a distanza. Di altri 5 casi, riportati sulla scheda di notifica come in trattamento o non ancora guariti all epoca della segnalazione, mancano gli aggiornamenti in quanto non sono risultati reperibili i dati sull evoluzione della manifestazione. Si tratta di una sindrome di Guillain-Barrè, una paresi del nervo facciale, due piastrinopenie e una cerebellite. Oltre alle reazioni gravi classificate come correlabili, sono stati segnalati anche 7 eventi gravi che sulla base di dati clinici lacunosi sono stati assegnati alla categoria non classificabili, e 50 classificati come non attribuibili per mancata soddisfazione dei criteri classificativi. Essi comprendono 4 (0,06%) notifiche di sospetti eventi avversi che hanno avuto esito fatale. Sulla base della documentazione inoltrata al Centro e dell applicazione dei criteri precedentemente esposti, esse sono state classificate come non correlabili. Di un ulteriore decesso, segnalato all inizio dell attività con scheda impropria e lacunosa, non è stata fornita la documentazione necessaria per la valutazione. Infine, sono stati comunicati dalle ULSS tre decessi, avvenuti in correlazione temporale con le vaccinazioni, di cui non è stata compilata alcuna notifica di sospetta reazione avversa. In un due casi era riportata la causa del decesso: arresto cardiaco a seguito di una crisi irreversibile di male epilettico-cerebropatia e probabile sepsi da klebsiella, del terzo caso non è stato fornito alcun dettaglio per documentazione inaccessibile dovuta ad indagini della magistratura in corso. Tali eventi, riportati per completezza di informazioni nella presente relazione, per mancanza di scheda di segnalazione sono temporaneamente esclusi dalle classificazioni sopra riportate, in attesa ove possibile di ulteriori approfondimenti. Attualmente, nessun evento fatale documentato si è verificato in correlazione temporale con la vaccinazione, e non sono stati riscontrati elementi a sostegno di una relazione causale con la stessa. 101

102 In conclusione, i dati raccolti in questi anni e l esperienza maturata nell ambito del Canale Verde, dimostrano l efficacia del sistema di sorveglianza introdotto in Veneto sia per individuare rapidamente situazioni di allerta durante le campagne vaccinali, sia per cautelare casi singoli di soggetti a rischio di reazioni che, attraverso le indicazioni fornite ai vaccinatori e i percorsi personalizzati, hanno potuto usufruire della vaccinazione in sicurezza. Considerazioni conclusive Questo studio sviluppato dal Canale Verde della Regione Veneto è utile perché raccogliendo i dati delle reazioni avverse avvenute dal 1992 al 2008 nella Regione Veneto, consente una valutazione complessiva degli eventi riscontrati nell arco di tutti questi anni. Ne risulta che la fascia di età maggiormente colpita è compresa da 1 a 13 anni e il tipo di vaccino più frequentemente segnalato è l esavalente somministrato singolarmente, o in associazione con altri vaccini: in successione vi sono il vaccino antitetanico e il DT, il vaccino anti epatite B e MPR. Nel 37,6% dei casi l evento si manifesta dalla prima dose somministrata. Le reazioni che si manifestano in meno di 1 ora risultano essere pari al 3,7%, quindi relativamente poche. Emerge però, che gli eventi gravi avvengono prevalentemente entro le 24 ore successive alla somministrazione del vaccino, nel 40,8% dei casi quindi si consiglia sempre di attendere per una corretta osservazione del paziente. Le manifestazioni più frequenti sono le reazioni locali nel 26 % dei casi, mentre lo shock anafilattico inteso come reazione grave, è un evento molto raro (< 0,01%) e si manifesta nello 0,00045% delle dosi somministrate (pari a 20 milioni circa). Anche la sincope è un evento molto raro: 18 casi (0,0009%, 9 casi/milione di dosi somministrate). 102

103 Relazione sintetica sulle segnalazioni di eventi avversi a vaccini in Emilia-Romagna. Periodo L analisi 72 è stata compiuta considerando le schede di sospetta reazione avversa ai vaccini pervenute ai Servizi di Farmacovigilanza aziendali della Regione negli anni 2006, 2007 e Le informazioni utilizzate come variabili nell analisi sono state le seguenti: data di nascita e sesso del soggetto, data e ora di somministrazione del vaccino, data e ora di insorgenza della reazione, data di risoluzione della reazione, sintomi, ricovero o intervento sanitario effettuato, esito, segnalatore, nome commerciale del o dei vaccini, numero della dose, farmaci concomitanti utilizzati, terapia effettuata dopo la reazione, AUSL di segnalazione. A fronte di dosi di vaccino somministrate, in età compresa tra 0-17 anni in Regione Emilia-Romagna nel periodo , sono pervenute al sistema di sorveglianza, nello stesso intervallo di tempo, 667 segnalazioni di eventi avversi per un totale di 863 sintomi e 948 vaccini associati alla segnalazione. I sintomi maggiormente segnalati sono stati in gran parte di gravità lieve (461/863, pari al 53,4%) come reazioni locali o febbre < 39,5 C, mentre di gravità di rilievo nel 46,6% dei casi (402/863). La frequenza di segnalazione complessiva è risultata nel periodo , pari a 4,1 ogni dosi. La tabella 20 indica come il numero delle segnalazioni ha oscillato nei tre anni Gatti M.G, Marseglia B., Pascucci M.G., Carati D. e Sangiorgi, Regione Emilia- Romagna Sorveglianza degli eventi avversi dopo le vaccinazioni in età 0-17 anni segnalati in Emilia-Romagna periodo ; settembre

104 Tabella 20. Frequenza di segnalazione e percentuale di segnalazioni rilevanti per anno, Emilia-Romagna confronto anni 2006, 2007, I sintomi rilevanti rappresentano un insieme di eventi segnalati dalla letteratura internazionale o giudicati soggettivamente dagli autori, come degni di nota per la loro rilevanza clinica. Le reazioni avverse rilevanti presentate in questo studio comprendono quattro tipologie di sintomi: 1. reazioni avverse di per se clinicamente rilevanti per tipologia o disagio causato che non necessitano di una definizione di caso perché già esplicite dal punto di vista diagnostico come reazioni neurologiche, reazioni petecchiali, anemia emolitica autoimmune, edemi articolari, ematomi, artriti, tumefazioni scrotali, linfoadenopatie inguinali, zoster, diabete, vasculite, alterazioni degli indici della funzionalità epatica, zoppia, fotofobia o quelle rilevanti come casi aneddotici (es: l episodio di flushing). 2. reazioni avverse di per se rilevanti per tipologia o disagio causato che necessitano di una definizione di caso per la loro precisazione come gli episodi di ipotonia e iporesponsività (HHE) e il pianto persistente. 3. reazioni avverse che necessitano di criteri o cut-off temporali o di altra natura per esser definite rilevanti. Tali sono la febbre, le ipersensibilità, le reazioni locali gravi, le trombocitopenie, le cutanee di non chiara natura e le reazioni vagali. 104

105 4. reazioni che risultano interessanti come casi aneddotici di difficile interpretazione diagnostica come le manifestazioni cutanee di non chiara natura e quelle definite altro rilevanti. In tabella 21 si trovano le definizioni relative ai sintomi rilevanti della tipologia 2,3 e 4 sopradescritta. Tabella 21. Definizioni di caso relative ad alcuni sintomi rilevanti e loro fonti. Reazioni avverse alle vaccinazioni (0-17 anni) Regione Emilia- Romagna, periodo Legenda sigle Wao= World Allergy Organisation PH (USA) = Public Health degli USA OMS = Organizzazione Mondiale della Sanità VAERS = Vaccine Adverse Event Reporting System, Sistema di sorveglianza delle reazioni avverse ai vaccini USA Brighton collaboration = gruppo di lavoro fondato nel 1999 allo scopo di standardizzare le definizioni di caso delle reazioni avverse dopo vaccinazione, condividendole a livello internazionale IOM = Insitute of Medicine of the National Academy In tabella 22 si evidenziano le definizioni utilizzate per i casi lievi. Relativamente alle cefalee occorre precisare che sono state definite rilevanti e inserite quindi nei neurologici solo quelle persistenti mentre le forme regredite in giornata rientrano tra i sintomi non rilevanti attesi. 105

106 Le definizioni di caso si riferiscono, per alcuni sintomi, a criteri indicati a livello nazionale 73 e internazionale (VAERS, CDC e OMS ecc.), mentre per altri di cui non sono stati reperiti criteri in letteratura sono stati utilizzati criteri soggettivi. Per le definizioni, in alcuni casi si fa riferimento a caratteristiche di gravità, emergenza/urgenza, durata della reazione o nel caso di reazioni locali anche all estensione della lesione. Per quanto concerne l ipersensibilità, occorre segnalare che all interno di questa definizione sono comprese sia reazioni allergiche - e quindi di natura immunologica (Ig-E e non Ig-E mediate) sia reazioni di natura non immunologica (8). Per distinguere le due diverse eziologie, sarebbero necessari accertamenti di laboratorio che di norma non vengono eseguiti pertanto le segnalazioni di ipersensibilità vengono illustrate senza distinzione di eziologia. Tabella 22. Definizioni di caso relative ad alcuni sintomi lievi e loro fonti. Nelle tabella 23 vengono riportati in dettaglio i sintomi rilevanti per anno di osservazione e in totale. 73 Decreto Ministero della Salute 12 dicembre Nuovo modello di segnalazione avversa a farmaci e vaccini. Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 13 febbraio 2004, n

107 Tabella 23. Frequenza dei sintomi rilevanti per anno di osservazione e totale, tasso totale per periodo X dosi. Reazioni avverse (0-17 anni) Regione Emilia-Romagna, periodo * HHE = Episodi di ipotonia-iporesponsività. L analisi per vaccino non è di immediata interpretazione in quanto la scarsa frequenza di alcuni eventi e il numero relativamente basso di dosi somministrate comporta distorsioni dovute al caso come vedremo in seguito. Si valuta comunque interessante conoscere quali vaccini siano in relazione con l osservazione di sintomi rilevanti. I vaccini chiamati in causa dal 2006 al 2008 nelle 380 segnalazioni di rilievo (402 sintomi), sono stati in tutto 562. Nella stessa seduta può infatti essere somministrato più di un vaccino e nella maggior parte dei casi la reazione potrebbe essere attribuita a ciascuno di essi. Solitamente chi segnala attribuisce i sintomi con chiarezza ad uno dei vaccini somministrati, peraltro in modo congruente con le evidenze disponibili. Talvolta invece, nelle successive descrizioni, l attribuzione è stata effettuata dagli autori tenendo conto delle diverse tempistiche di insorgenza delle reazioni, ampiamente condivise in letteratura (non è ad es. attribuibile a MPR una febbre occorsa il giorno successivo alla vaccinazione). La tabella 24 illustra i sintomi rilevanti, e il tipo di vaccino somministrato. La tabella andrà letta considerando i vaccini e non il 107

108 numero di sintomi che risultano più frequenti rispetto alla realtà degli eventi (un sintomo, ad esempio, può essere stato correlato a due vaccini e quindi comparire due volte). Per comodità di lettura sono stati accorpati nella dicitura Altro i sintomi seguenti (alterazioni indici funzionalità epatica, zoppia, manifestazioni cutanee strane, tumefazioni scrotali, linfoadenopatie inguinali, flushing, fotofobia zoster) e l ipersensibilità comprende anche il caso di ipersensibilità con sintomi di ipotensione e collasso. Tabella 24. Distribuzione dei sintomi rilevanti segnalati per tipo di vaccino somministrato. Regione Emilia-Romagna, periodo Vaccini tipo Altro Locali gravi Ipersensibilità Neurologici HHE Pianto persistente Piastrinopenia/ petecchie Diabete Febbre> 39.5 Edemi, emotomi Vasculite Episodi vasovagali Anemia Hb dt dt dt DT Epa ped Esa IPV DTPa EpB ped Esa MPR PCV MPR Var Influ Influ MenC MenC MPR Var Penta con EpB Hib DTPa, IPV Hib, EpB dtpa MPR T EpB ped HPV HPV T MPR D PPV

109 Legenda: D: Difterite DT: Difterite, tetano pediatrico dt: Difterite, tetano adulti DTPa: Difterite, tetano, pertosse acellulare dtpa: Difterite, tetano pertosse adulti EpA: Epatite A EpB: Epatite B Esa: Esavalente Hib: Haemophilus Influenzae HPV: Papilloma Virus Influ: Influenza IPV: Polio Salk MenC: Meningococco C MPR: Morbillo, parotite, rosolia MR: Morbillo, rosolia OPV: Polio Sabin PCV7: Pneumococco 7 valente Penta: Pentavalente PPV23: Pneumocco 23 valente T: Tetano Var: Varicella Nella tabella 25 sono riportati la frequenza dei sintomi rilevanti con tassi calcolati ogni dosi somministrate, dettagliati per le principali tipologie di reazioni segnalate. Si nota che il tasso più elevato di reazioni locali è relativo al vaccino DTPa, dato che conferma, anche nella nostra realtà, quanto segnalato ampiamente in letteratura. Mentre Esa e PCV7 evidenziano il maggior numero di reazioni febbrili elevate. Per quanto concerne le ipersensibilità si evidenzia ancora una volta il tasso di DTPa ma anche quello di MPR. I tassi debolmente più elevati di reazioni neurologiche sono rappresentati da quelli relativi ad Esa ed MPR, probabilmente a causa della segnalazione di convulsioni febbrili. Tabella 25. Numero di dosi, distribuzione per tipo di vaccino dei principali sintomi rilevanti e tassi relativi. Reazioni Avverse (0-17 anni) Regione Emilia-Romagna, periodo Vaccini tipo Dosi 2006/08 Locali/gravi Tasso Ipersensibilità Tasso Neurologici Tasso Febbre 39,5 Tasso DTPa , ,5 1 1,0 4 3,9 MPR , ,0 20 6,5 19 6,2 PCV ,3 32 9,4 18 5, ,7 Esa ,9 34 9,7 21 6, ,6 MenC , ,5 11 5,3 14 6,7 109

110 Nella tabella 26 vengono descritti i sintomi di natura neurologica (senza le convulsioni febbrili) rilevanti, nella tabella 27 le convulsioni febbrili in quanto nel periodo sul totale delle segnalazioni di 53 di eventi neurologici circa 24 cioè il 45,2% comprendevano convulsioni febbrili semplici, da tempo ampiamente descritte in letteratura. Tabella 26. Altre Neurologiche (Neurologiche senza convulsioni febbrili). Reazioni Avverse (0-17anni) Regione Emilia-Romagna, periodo Età Tempo di insorgenza Durata Sesso Esito Sintomo Vaccino1 Vacc 2 Dose1 Dose 2 Vacc Tipo 1 Vacc Tipo 2 14 anni 10 mesi 3 mesi 16 anni 57 ore 16 ore 15 ore 5 ore 56 giorni M guarito Cefalea a comparsa giornaliera persistente oltre un mese. 72 giorni M guarito _ F Non def. 5 giorni M mesi giorni giorni M 17 anni 15 mesi 9 ore 9 ore 5 7 anni giorni 15 giorni F guarito guarito guarito - F Non def. - F Non ancora guarito Miocionie della bocca con deviazione a sin, il giorno successivo torsione del collo a sin, esame neurologico neg. Irritabilità, revulsione globo oculare per 20 in soggetto con g-e acuta da rotavirus successivamente episodi ipotono. Reazione locale intensa al braccio, febbre, sonnolenza, narcolessia, alla vista neurologica diminuzione riflessi rotulei, fugaci parestesie. Pianto inconsolabile, irritabilità, ipertono del tronco atteggiamento in iperestensione del capo. Aumento tono muscolare braccio, spalla dx (sede iniezione), rigidità muscoli collo, viso, contrazione spastica muscoli braccio. Episodi di irrigidimento arti superiori, bocca. Varivax DIF-TET-ALL 1 5 Var dt INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA Esa Esa - Menjugate MenC - MMR II Menjugate 1 1 MPR MenC DIF- TET_ALL dt - Menjugate MMR II 1 1 MenC MPR Strabismo unilaterale. MMR II MPR M guarito Meningoencefalite virale. Morupar MPR - anni giorni giorni 11 7 mesi giorni - M Non ancora guarito Encefalomielopatia acuta disseminata. INFANRIX HEXA Esa mesi giorni - F Non def. Meningite a partenza otomastoidea. INFANRIX HEXA PREVENAR 1 1 Esa PCV7 15 mesi 72 ore 43 giorni F guarito Edema labbro superiore e neurite brachiale. INFANRIX HEXA Esa - 16 mesi 5 anni 24 ore 8 ore - F guarito Crisi convulsiva a-febbrile. Menjugate MenC - 6 giorni M guarito Crisi convulsiva a-febbrile. INFANRIX HEXA PREVENAR 2 2 Esa PCV7 110

111 Età Tempo di insorgenza Durata Sesso Esito Sintomo Vaccino1 Vacc 2 Dose1 Dose 2 Vacc Tipo 1 Vacc Tipo 2 6 anni 5 mesi 12 ore 11 ore - F Esiti permanenti. - F guarito Crisi convulsive subentranti. Contrazioni generalizzate con rotazioni bulbi oculari di pochi secondi anni giorni giorno F guarito Febbre 39 e spasmo capopodalico mesi giorni 5 mesi 22 ore 2 44 mesi giorni 2 mesi 11 mesi 2 anni 2 mesi 22 ore 5 ore 15 ore 4 ore - F Non ancora guarito Nistagmo occhio destro. 5 giorni M guarito Opistotono e strabismo convergente. - F Non ancora guarito Diminuita mobilità arto superiore sinistro, arto in adduzione, aumento del tono muscolare movimenti goffi di prensione. Reazione locale pianto 5 giorni F guarito prolungato e spasmi muscolari volto e arti. - M guarito Movimenti atetonici del collo tipo extrapiramidale. 7 giorni F guarito Spasmi all addormentamento e in veglia. 1 giorno F guarito Febbre>39, ipertono, pianto inconsolabile di 12 ore. Febbre con picco di 39.7 dopo mesi giorni giorni F guarito giorni esantema, in 12 giornata, instabilità posturali mesi giorni mesi giorni 14 mesi 31 ore - F guarito - F guarito - M Non ancora guarito Episodio convulsivo in sogg. apiretico con ipertono generalizzato e revulsioni bulbi oculari. Episodio critico al risveglio del sonno pomeridiano con fissità dello sguardo. INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA PREVENAR - - Esa PCV7 PREVENAR 2 2 Esa PCV7 Cervarix HPV - INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA PREVENAR 3 3 Esa PCV7 PREVENAR 2 2 Esa PCV7 PREVENAR 1 1 Esa PCV7-1 - Esa - PREVENAR 3 3 Esa PCV7 PREVENAR 0 - Esa PCV7 PREVENAR 1 1 Esa PCV7 Mmrvaxpro Menjugate 1 1 MPR MenC Prtorix MPR - MMR II Menjugate 1 1 MPR MenC Episodio di afasia. Mmrvaxpro Menjugate 1 1 MPR MenC M guarito Tremori generalizzati. Mmrvaxpro MPR - mesi giorni giorno 111

112 Tabella 27. Convulsioni febbrili. Reazioni Avverse (0-17 anni) Regione Emilia-Romagna, periodo Età Insorgenza Durata Sesso Esito Sintomi Vaccino1 Vaccino2 Dose Vaccino 1 Dose Vaccino 2 Vaccini tipo 1 Vaccini tipo 2 10m m 16m m 15hh 1 F guarito 13hh 1 M guarito 5aa 8hh / F guarito 15m m 33hh 1 F guarito 4aa 14hh / F guarito 13m m 19m m 15m m 10m m 12m m 20m m 5gg / M guarito 6gg 1 M guarito 7gg 12 F guarito 15hh / F non def. 12hh 1 M guarito 3gg 5 F guarito 6aa 12gg / F guarito 15m m 15m m 12m m 15m m 18m m 13m m 8hh 2 M guarito 27hh 1 F guarito 24hh / M guarito 6gg / F guarito 9gg 2 M guarito 2gg 11 F non def. 6aa 8gg 4 M guarito 3aa 6gg / M non def. 5mm 12hh 1 M guarito 18m m 13gg 2 F guarito 5aa 11hh 2 F guarito 16m m 7gg 4 F guarito Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili ed esantema maculopapulare. Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili e infezioni vie respiratorie Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili Convulsioni febbrili PREVENAR PCV7 - PREVENAR PCV7 - HEXAVAC Esa - Meningitec MenC - INFANRIX HEXA PREVENAR 2 2 Esa - MMR II MPR - MMR II MPR - MMR II MPR - INFANRIX HEXA PREVENAR 3 3 Esa PCV7 PREVENAR PCV7 - MMR II MPR - MMR II MPR - Menjugate MenC - INFANRIX HEXA INFANRIX HEXA PREVENAR 2 2 Esa PCV7 PREVENAR 3 3 Esa PCV7 MMR II Menjugate 1 1 mpr menc MMR II Menjugate 1 1 mpr menc Menjugate MMR II 1 1 menc mpr MMR II 0 - mpr - Mmrvaxpro Menjugate 1 1 mpr menc INFANRIX HEXA PREVENAR 2 2 esa pcv7 Mmrvaxpro Menjugate 1 1 mpr menc Infanrix Dtpa Mmrvaxpro 4 2 dtpa mpr Mmrvaxpro Menjugate 1 1 mpr menc La meningoencefalite osservata dopo 21 giorni dalla vaccinazione MPR-DTPa è stata attribuita da altre cause (virosi o infezioni da micoplasma). E controversa l attribuzione dell encefalopatia acuta 112

113 disseminata dopo la terza dose di esavalente e l attribuzione degli episodi critici segnalati in una bambina di 3 mesi dopo vaccinazione esavalente. Tutto ciò si è manifestato nel 2006, mentre è importante sottolineare che nel 2008 non è stato segnalato nessun sintomo di meningiti-meningoencefaliti-encefaliti. Per quanto riguarda le reazioni da ipersensibilità il tempo di insorgenza dei sintomi varia da 1 minuto a 28 giorni dopo la somministrazione del vaccino. Il 37% di questi sintomi (42/111) si sono presentati entro 4 ore (reazioni immediate) dalla somministrazione del vaccino, si fa notare che ben 33 delle 42 reazioni immediate, si sono verificate entro 30 minuti dalla somministrazione, ciò conferma i dati di letteratura e la correttezza dell indicazione data dalla Regione ai servizi vaccinali, dei 30 minuti di attesa all interno della struttura dopo l esecuzione delle vaccinazioni. I sintomi possono essere suddivisi in: cutanei (87 casi), angioedema (10 casi), respiratori (4 casi), eritema polimorfo/multiforme/marginato (4 casi) e di tipo cutaneo e respiratorio (2 casi). L esito del trattamento più o meno tempestivo per le reazioni di ipersensibilità ha un buon risultato circa il 75% è guarito, il 16 % non è ancora guarito (si intende non guarito al momento della segnalazione) mentre il 9% non è definito. Sono state considerate gravi le reazioni locali se: - interessavano tutto l arto corrispondente alla zona di inoculo del vaccino o superavano la radice dell arto, - il volume dell arto sede di inoculo era aumentato in modo notevole (es. un braccio doppio dell altro), - erano presenti manifestazioni cutanee particolari (chiazze, papule...) attorno alla sede di inoculo. Delle 49 reazioni locali gravi segnalate dal periodo , in 36 casi vengono descritte lesioni edematose-eritematose con estensione corrispondente ai criteri indicati sopra e in 13 casi erano lesioni come eczemi, vescicole, ematomi. L analisi degli esiti dal 2006 al 2008 fa riferimento alla guarigione o meno al momento della segnalazione ed è purtroppo falsata da missing. L approfondimento costante degli esiti a distanza dei sintomi rilevanti, 113

114 costituirebbe un ulteriore passo avanti nell analisi degli eventi avversi (tabella 28). Tabella 28. Esiti dei sintomi registrati, al momento della segnalazione. Periodo La definizione di non guarito, sottintende non guarito al momento della segnalazione. I casi con esiti permanenti sono in tutto 5:3 casi fanno riferimento a cisti nella zona di inoculo, un caso alla patologia diabetica e un caso ad una forma neurologica di tipo epilettico. Considerazioni conclusive Questo studio, realizzato in Emilia Romagna, ha analizzato 667 schede di segnalazione di eventi avversi a vaccino pervenute al servizio di Farmacovigilanza nel periodo : i casi di sincope (episodi vaso-vagali rilevanti) sono stati 6, pari a 0,4/ dosi somministrate, le reazioni di ipersensibilità sintomi cutanei/respiratori sono state 109, pari a 6,7/ dosi somministrate, infine risulta una segnalazione di ipersensibilità ipotensione-collasso, pari a 0,06 casi/ dosi somministrate. Queste reazioni d ipersensibilità si sono manifestate nel 30% dei casi entro 30 minuti dalla somministrazione del vaccino. Questi dati evidenziando ancora una volta che si tratta di eventi molto rari (<0,01%). I 2 episodi di ipersensibilità ipotensione collasso si sono manifestati dopo 5 minuti dalla somministrazione e l intervento degli operatori è stato immediato ed efficace. Si può osservare che l aumento delle segnalazioni negli anni non è facilmente imputabile a causa specifica anche se il sistema di 114