Istituto Nazionale di Statistica SEZIONE A NOTIZIE ANAGRAFICHE DELLA PERSONA DISABILE

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1 Associazione Superamento Handicap Istituto Nazionale di Statistica Asl Fg/ San Severo AOC. TIMBRO MMG e PLS Codice _ _ _ _ _ _ DATA DELLA COMPILAZIONE I.D. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lista del Medico Sì _ No _ COMPILARE IL QUESTIONARIO IN STAMPATELLO. GRAZIE SEZIONE A TIZIE ANAGRAFICHE DELLA PERSONA DISABILE A. SESSO: Maschio Femmina _ _ A. DATA DI NASCITA _ _ _ _ _ _ _ _ ABIS COMUNE DI RESIDENZA: A. STATO CIVILE: Celibe o nubile Coniugato/a coabitante con il coniuge Coniugato/a non coabitante con il coniuge (separato/a di fatto) Separato/a legalmente Divorziato/a Vedovo/a A. QUAL È IL TITOLO DI STUDIO PIÙ ALTO CONSEGUITO Dottorato di ricerca o specializzazione post-laurea Laurea Diploma universitario Diploma o qualifica di scuola media sup. (-5 anni) Diploma o qualifica di scuola media sup. (- anni) Licenza di scuola media inferiore Licenza elementare Nessun titolo - sa leggere e scrivere(alfabeta) Nessun titolo - non sa leggere e/o scrivere(analfabeta) _ _ _ _ _ _ _ _ 7 _ 8 _ 9 _ PER LE PERSONE CON UN ETÀ MIRE O UGUALE A 5 ANNI PASSARE ALLA DOMANDA A7 PER GLI ALTRI PROSEGUIRE A5. CONDIZIONE PROFESSIONALE Occupato _ A5BIS SPECIFICARE IL TIPO DI LAVORO In cerca di nuova occupazione _. In cerca di prima occupazione _. In servizio di leva o servizio civile sostitutivo _ * Casalinga * Studente * Inabile al lavoro (totale) 7 _ * Persona ritirata da lavoro (pensionato da lavoro) 8 _ In altra condizione 9 _ * *SOLO PER I MAGGIORI DI 5 ANNI SE HAN RISPOSTO ALLA DOMANDA PRECEDENTE A5 CON LE MODALITÀ, 5, 6, 7, 9 PER GLI ALTRI PASSARE ALLA A7 A6. HA LAVORATO IN PASSATO? No _ Sì _

2 SCHEDA FAMILIARE A7. COMPOSIZIONE DEL NUCLEO ABITATIVO Con quali persone vive attualmente il soggetto? Solo _ Padre _ Madre _ Moglie o marito _ Fratelli e sorelle Figli Altri parenti 7 _ Persone estranee 8 _ Comunità alloggio 9 _ Totale persone n (Compresa la persona disabile) SE HAN RISPOSTO ALLA DOMANDA PRECEDENTE A7 CON LE MODALITÀ O 9 PASSARE ALLA DOMANDA B PER GLI ALTRI PROSEGUIRE A8. QUAL È IL TITOLO DI STUDIO PIÙ ALTO CONSEGUITO IN FAMIGLIA* * (Al monento della rilevazione dell informazione e nell attuale nucleo familiare) Dottorato di ricerca o specializzazione post-laurea _ Laurea _ Diploma universitario _ Diploma o qualifica di scuola media sup. (-5 anni) _ Diploma o qualifica di scuola media sup. (- anni) Licenza di scuola media inferiore Licenza elementare 7 _ Nessun titolo - sa leggere e scrivere(alfabeta) 8 _ Nessun titolo - non sa leggere e/o scrivere(analfabeta) 9 _ A9. CONDIZIONE PROFESSIONALE DEL CAPO FAMIGLIA Occupato In cerca di nuova occupazione In cerca di prima occupazione In servizio di leva o servizio civile sostitutivo Casalinga Studente Inabile al lavoro (totale) Persona ritirata da lavoro (pensionato da lavoro) In altra condizione _ _ _ _ 7 _ 8 _ 9 _ SEZIONE B B. E AFFETTO DA UNA O PIÙ DELLE SEGUENTI INVALIDITÀ? (ANCHE SE N ANCORA RICOSCIUTA) Sono possibili più risposte SÌ % Cecità * _ _ _ Mutismo * _ _ _ Sordità * _ _ _ Insufficienza mentale/ritardo Malattia mentale 5 Disturbi del comportamento 6 Invalidità motoria (mancanza o paralisi di uno o più arti, anchilosi di una o più articolazioni) 7 Altra Invalidità: specificare: 8 *(Riportare la % riconosciuta) PER LE PERSONE FI A 6 ANNI COMPRESI PASSARE AL QUESITO B7 PER GLI ALTRI PROSEGUIRE B. ANCHE POTENDO CONTARE SULL AIUTO DI UNA PERSONA, È COSTRETTO A RIMANERE SEMPRE: SÌ Nella sua abitazione (sono compresi gli eventuali spazi all aperto dell abitazione) Seduto su una sedia o una poltrona (non su una sedia a rotelle) Sdraiato a letto

3 B. HA QUALCHE DIFFICOLTÀ, PUR UTILIZZANDO AUSILI AD ESEMPIO: BASTONI, SEDIE A ROTELLE, PROTESI, OCCHIALI APPARECCHI ACUSTICI O ALTRI APPARECCHI Leggere l elenco e dare una risposta per riga Non è in Molta Qualche Nessuna Non grado difficoltà difficoltà difficoltà risponde. Nel sentire. Nel parlare. Nel vedere. Nel camminare 5. Nel chinarsi 6. Nel salire le scale 7. Nel mangiare, vestirsi o svolgere le altre attività della vita quotidiana 8. Nel realizzare altre attività che la maggior parte delle persone della sua età svolgono (es. studiare, lavorare, giocare ) B. HA QUALCHE DIFFICOLTÀ, PUR UTILIZZANDO AUSILI, NEL COMPRENDERE UN TESTO LETTO? Leggere l elenco, è possibile una sola risposta Non è in grado Molta difficoltà Qualche difficoltà Nessuna difficoltà SE LA PERSONA HA RISPOSTO ALLA B SI ALLA MODALITÀ SDRAIATO A LETTO PASSARE ALLA B6. ALTRIMENTI PROSEGUIRE B5. PUÒ FARSI IL BAG O LA DOCCIA DA SOLO, PUR UTILIZZANDO AUSILI? Leggere l elenco, è possibile una sola risposta Può farlo solo con l'aiuto di qualcuno Con qualche difficoltà Senza difficoltà SOLO PER I MAGGIORI DI 8 ANNI B6. È IN GRADO DI GESTIRE IL SUO DENARO E LE SUE SPESE ABITUALI?* È possibile una sola risposta No, non è in grado Sì, ma necessita dell aiuto di un parente/amico Sì, è totalmente autonomo *(Rivolta solo ai maggiorenni) B7. ATTUALMENTE UTILIZZA PROTESI O AUSILI ( ES. BASTONI, SEDIE A ROTELLE, PROTESI ARTO SUPERIORE, PROTESI ACUSTICHE, AUSILI OTTICI CORRETTIVI)? Sono possibili più risposte Sì, occhiali da vista Sì, sedia a rotelle Sì, altro specificare: B8. SECONDO LEI AVREBBE BISOG DI ALTRI AUSILI O PROTESI? SÌ * *SE HAN RISPOSTO ALLA DOMANDA PRECEDENTE B8 CON LA MODALITÀ (SÌ) PROSEGUIRE PER GLI ALTRI PASSARE ALLA DOMANDA C B9. PERCHÉ N HA QUESTO AUSILIO O PROTESI? Motivi economici Altro, specificare:

4 Sezione C Insorgenza e condizioni di salute C. QUAL È STATA LA CAUSA DELLE DIFFICOLTÀ O LIMITAZIONI DI CUI CI HA PARLATO? Leggere l elenco, è possibile una sola risposta Informazione rilasciata Malformazioni/Malattie congenite o problemi alla nascita (Trauma da parto, Nascita prematura) dal paziente Malattia Incidente Altra causa, specificare: Non sa 98 C. QUAL È LA PRINCIPALE MALATTIA O LA PRINCIPALE CONDIZIONE FISICA O MENTALE CHE DETERMINA LE DIFFICOLTÀ O LIMITAZIONI NELLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ CHE CI HA RIFERITO? (es. malattie mentali, artrosi, sclerosi multipla, sindrome di Down) (specificare una sola condizione ed eventualmente inserire la diagnosi) Specificare: Informazione rilasciata dal paziente Non sa 98 C. QUANTI ANNI AVEVA QUANDO È STATA FATTA LA DIAGSI DEFINITIVA? Alla nascita Meno di un anno A anni Non sa 98 C. PER OTTENERE TALE DIAGSI SI È DOVUTO/A RECARE IN UN COMUNE DIVERSO DA QUELLO IN CUI RISIEDE? E possibile una sola risposta Sì, nella stessa regione Sì, in altra regione Sì, all estero Non sa 98

5 Sezione D INTERVENTI SANITARI E SOCIALI D. QUALI DELLE SEGUENTI TERAPIE SOCIO-SANITARIE HA EFFETTUATO NEGLI ULTIMI TRE MESI A CAUSA DELLE SUE CONDIZIONI FISICHE E MENTALI? Leggere l elenco e dare una risposta per ogni tipo di terapia o intervento TIPO DI TERAPIA O Se SÌ: INTERVENTO No SÌ Non sa Non rispo nde Lei o la sua famiglia avete dovuto pagare? (a).fisioterapia o terapia psicomotoria.terapia di riabilitazione al linguaggio (es.: logopedia).terapia di riabilitazione della vista (es.: ortottica).terapie psicoanalitiche o psicoterapie 5.Terapia occupazionale (terapia di riabilitazione per lo svolgimento di attività elementari della vita quotidiana) 8.Altre terapie, specificare 98 _ _ 98 _ _ 98 _ _ 98 _ _ 98 _ _ 98 _ _ (a) =, il servizio è stato prestato da una organizzazione di volontariato = = Sì, solo il ticket = Sì, l intera prestazione 5= Sì, parte con ticket e parte a pagamento dell'intera prestazione 98= Non sa = non risponde D. NEGLI ULTIMI TRE MESI AVREBBE AVUTO BISOG, SECONDO LEI, DI QUALCHE TERAPIA O TRATTAMENTO SANITARIO SPECIFICO CHE PER QUALCHE MOTIVO N HA POTUTO EFFETTUARE? SÌ * Non sa 98 *SE HAN RISPOSTO ALLA DOMANDA PRECEDENTE D CON LA MODALITÀ (SÌ) PROSEGUIRE PER GLI ALTRI PASSARE ALLA DOMANDA D5 D. DI QUALE TERAPIA O TRATTAMENTO SANITARIO IN PARTICOLARE? Fisioterapia o terapia psicomotoria Terapia di riabilitazione del linguaggio Terapia di riabilitazione della vista Terapie psicoanalitiche o psicoterapie Terapia occupazionale Altre terapie, specificare: 5 6 5

6 D. PER QUALI MOTIVI N HA POTUTO EFFETTUARE QUESTA TERAPIA/TRATTAMENTO? Motivi economici Tempi di attesa molto lunghi Difficoltà di accesso alla struttura Mancanza di strutture Altro motivo D5. LEI FA USO DI FARMACI? No... Sì, tutti i giorni... Sì, qualche volta... D6. DI QUALI AIUTI HA USUFRUITO NEGLI ULTIMI TRE MESI A CAUSA DELLE SUE CONDIZIONI FISICHE O MENTALI? Leggere l elenco e dare una risposta per ogni tipo di aiuto 5 TIPO DI AIUTO SÌ Non sa Non risponde.accudimento, assistenza alla persona (aiuto a lavarsi, vestirsi, mangiare, ecc.) Con quale frequenza? (b) Se sì Chi presta l aiuto in modo prevalente? (a) Possibili due risposte 98 _ _ _ _ _.Compagnia, accompagnamento 98 _ _ _ _ _.Aiuto nello studio (porre item a tutte le persone con età <=5, per quelli con età superiore solo se l intervistato dichiara di essere studente) 98 _ _ _ _ _.Altri tipi di aiuto, specificare: 98 _ _ _ _ _ (a) = operatore sociale = altro personale = familiari/amici conviventi = familiari/amici non conviventi = non risponde (b) = continuativa (anche di notte) = una o più volte al giorno = una o più volte la settimana = da una a tre volte al mese 5= saltuaria nell arco dell anno = non risponde D7. NEGLI ULTIMI TRE MESI AVREBBE AVUTO BISOG, SECONDO LEI, DI QUALCHE ALTRO AIUTO? SÌ * Non sa 98 *SE HAN RISPOSTO ALLA DOMANDA PRECEDENTE D7 CON LA MODALITÀ (SÌ) PROSEGUIRE PER GLI ALTRI PASSARE ALLA DOMANDA E D8. DI QUALE AIUTO IN PARTICOLARE? Accudimento, assistenza alla persona Compagnia, accompagnamento Aiuto nello studio Altro tipo di aiuto, specificare: D9. PER QUALI MOTIVI N NE HA USUFRUITO? Motivi economici Altri motivi, specificare: 6

7 Sezione E PARTECIPAZIONE E INSERIMENTO SOCIALE ڤ No ڤ E. VA A SCUOLA? Si ڤ No ڤ E. USUFRUISCE DELL INSEGNANTE DI SOSTEG? Si E. USUFRUISCE DELL EQUIPE PSICOSOCIOPEDAGOCICA PRESENTE ALL INTER DELLA SCUOLA? ڤ No ڤ Si E. FREQUENTA LUOGHI DI RITROVO? Oratori/Parrocchie Circoli ricreativi e/o culturali Palestre/Piscine Teatri/Cinema Bar/Pub 5 E5. OGNI QUANTO TEMPO INCONTRA AMICI O PARENTI? AMICI PARENTI Quotidianamente ڤ ڤ 5 Una o più volte a settimana ڤ ڤ 6 Una volta al mese ڤ ڤ 7 Mai o quasi mai ڤ ڤ 8 SEZIONE F MOBILITÀ F.PER I SUOI SPOSTAMENTI UTILIZZA I MEZZI DI TRASPORTO PUBBLICO: SÌ * *SE HAN RISPOSTO ALLA DOMANDA PRECEDENTE F CON LA MODALITÀ () PROSEGUIRE PER GLI ALTRI PASSARE ALLA DOMANDA F F. PER QUALE MOTIVO N UTILIZZA I MEZZI DI TRASPORTO PUBBLICI? Sono possibili più risposte Preferisce utilizzare mezzo privato Si sposta a piedi/non ne ha bisogno Non esiste il servizio Condizioni fisiche o mentali Gli orari del servizio non sono adeguati alle sue esigenze Le fermate e le stazioni non sono accessibili e/o troppo lontane I mezzi di trasporto non sono accessibili Manca una segnaletica adatta alle sue esigenze Ha bisogno di una persona che la aiuti F. IN QUALE DI QUESTE STRUTTURE N RIESCE AD ACCEDERE? Sono possibili più risposte Poste Chiese Banche Stazioni Scuole 5 Enti sportivi 6 Ospedali 7 Ambulatori pubblici 8 Altro 9 7

8 F. HA OTTENUTO IL RICOSCIMENTO DI GRAVITÀ DELLA SUA CONDIZIONE SECONDO LA LEGGE QUADRO SULL HANDICAP 0/9 (ARTICOLO COMMA )? SÌ Non sa 98 G. IL SUO ASSISTITO FA USO DI FARMACI? No Sì, tutti i giorni Sì, qualche volta Sezione G PER IL MEDICO G. PATOLOGIE CONCOMITANTI Malattie allergiche Calcolosi del fegato e delle vie biliari Diabete Cirrosi epatica Cataratta Epatite cronica Ipertensione Insufficienza renale Cardiopatia ischemica 5 Ipertrofia prostatica 5 Vasulopatie 6 Tumori maligni (inclusi linfomi o leucemie) 6 Insufficienza respiratoria 7 Cefalea o emicrania ricorrente 7 Tireopatie 8 Depressione 8 Artropatie 9 Obesità 9 Ulcera gastrica o duodenale 0 Altro 0 G. SECONDO LEI IL SUO ASSISTITO AVREBBE BISOG DI ALTRI AUSILI O PROTESI? SÌ G. DOPO AVER VISTO IL SUO ASSISTITO, LEI LO CONSIDERA DISABILE (TENENDO SEMPRE IN CONSIDERAZIONE LE DOMANDE B,B,B,B? No Sì TE: N.B. Le informazioni che verranno raccolte attraverso il presente questionario saranno trattate in modo aggregato e non riconducibili al livello personale, in maniera assolutamente anonima ed esclusivamente per fini di ricerca, nel rispetto delle norme e tutela della riservatezza e del trattamento dei dati personali (legge n.675/96 e successive modifiche in materia di indagini statistiche ai fini di ricerca scientifica). 8