DECISION MAKING. E un termine generale che si applica ad azioni che le persone svolgono quotidianamente:

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1 DECISION MAKING E un termine generale che si applica ad azioni che le persone svolgono quotidianamente: Cosa indosserò questa mattina? Dove e cosa mangerò a pranzo? Dove parcheggerò l auto? Decisioni assunte spesso senza eccessiva ponderazione o pianificazione Come mi preparerò per un esame? Comprerò o no una nuova auto? Nel caso, quale modello?. Decisioni che richiedono una pianificazione e una consapevole valutazione delle fasi coinvolte

2 Anche nei diversi contesti medici e sanitari si assumono decisioni: valutazione dell accuratezza delle procedure diagnostiche interpretazione dei risultati positivi o negativi di test diagnostici in un particolare paziente modellizzazione dei problemi complessi dei pazienti e selezione dell approccio più appropriato al problema Tematiche sviluppate nell ambito di: MEDICAL DECISION MAKING (ANALYSIS)

3 Perché oggi si studiano tali questioni in campo medico: 1. 2% degli articoli di psichiatria (1986) 7% degli articoli di chirurgia (1987) 7% degli articoli di medicina di base. 2. Importante area di ricerca in medicina per la valutazione di: Outcomes dei pazienti Qualità dell assistenza Interventi di sanità pubblica. 3. Sviluppo di nuovi approcci scientifici: Costo-efficacia Costo-benefici Costo utilità. 4. La corretta applicazione dei principi del MEDICAL DECISION MAKING può aiutare il medico ad assumere decisioni diagnostiche e terapeutiche complesse in modo appropriato.

4 CASO CLINICO Una donna di 27 anni alla 17 a settimana di gestazione e con una storia di diabete mellito insulino-dipendente da 5 anni si presenta per una valutazione ostetrica. Il controllo della glicemia durante il primo trimestre di gravidanza non è stato accurato, con valori di glicemia spesso più elevati di 200 mg/dl. La donna è in stato di apprensione riguardo la sua gravidanza, perché ha sentito che le donne con controllo non accurato del diabete durante la gravidanza hanno un alto rischio di malformazioni fetali. Sulla base di una review della letteratura specifica, valuti che donne con controllo non efficace del diabete hanno un rischio di malformazioni fetali compreso tra il 20% e il 30%. I valori dell α-fetoproteina (αft) sono interpretati come elevati in modo anormale. La paziente dovrebbe essere sottoposta ad una ecografia effettuata da un ecografista esperto? Consulti uno studio di Green e Benacerraf (1991), che riporta valori di sensibilità del 56% e di specificità del 99.5% per l ecografia e una sensibilità del 34% ed una specificità dell 86% per la valutazione di valori sierici elevati di αft in relazione alla diagnosi di malformazioni fetali.

5 IL METODO 2*2 Prima di rispondere a tale questione, il medico deve: Considerare la possibilità che il feto possa avere delle malformazioni: cioè deve considerare la probabilità che il feto possa avere anomalie prima di prendere qualsiasi decisione finalizzata ad investigare tale probabilità. tale probabilità può semplicemente essere la prevalenza della malattia, se si è considerato un test di screening; se sono stati effettuati un anamnesi e/o un esame clinico, la prevalenza è aggiustata, in eccesso o in difetto, in relazione alle caratteristiche del paziente (età, sesso, razza), ai sintomi e segni clinici; i medici a volte usano il termine di indice di sospetto per indicare la probabilità di una malattia prima che sia somministrata una procedura diagnostica. E quella che abbiamo già definito probabilità a priori. Considerare l accuratezza dei test diagnostici disponibili. Nel caso clinico in questione: quanto è accurata l αft (e l ecografia) nelle donne gravide che successivamente hanno presentato feti anormali (sensibilità); quante volte è negativo il risultato del test nelle donne gravide che poi hanno avuto un feto normale (specificità).

6 1. STIMA DELLA PROBABILITÀ A PRIORI INDICE DI SOSPETTO: Sulla base di una review della letteratura specifica, valuti che donne con controllo non efficace del diabete hanno un rischio di malformazioni fetali compreso tra il 20% e il 30%. Scegli condizioni più basse di prevalenza : 20%. Costruisci una tabella 2*2, considerando un campione di 1000 donne con probabilità a priori del 20%, cioè 200 su T+ T- D+ D

7 2. VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DEL TEST Consulti uno studio di Green e Benacerraf (1991), che riporta valori di sensibilità del 34% e di specificità dell 86% per la valutazione di valori sierici elevati di αft in relazione alla diagnosi di malformazioni fetali. Sensibilità 34%: 34% di *200/100 = %-34% = 66% 66*200/100 = 132 Specificità 86% 86% di *800/100 = %-86% = 14% 14*800/100 = 112 D+ D- T T

8 3. SI SOMMANO LE RIGHE D+ D- T T CALCOLO DEI VALORI PREDITTIVI VPP = VP/(VP+FP) = 68/(68+112)= = 37.8% VPN = VN/(VN+FN) = 688/( ) = = 83.9% Probabilità di falsi negativi = 112/180 = = 62.2% Probabilità di falsi positivi = 132/820 = = 16.1%

9 Il test quindi ha una limitata utilità clinica. Infatti: Quando è positivo, aumenta la probabilità di malattia (probabilità a posteriori) dal 20% al 37.8%. Quando è negativo, aumenta la probabilità di non avere malformazioni dall 80% all 83%. IN GENERALE, I TEST CON ALTA SENSIBILITÀ SONO UTILI PER ESCLUDERE LA MALATTIA QUANDO IL LORO RISULTATO È NEGATIVO

10 Torniamo al caso clinico: La donna risulta positiva al test dell αft. A questo punto la sua probabilità di avere un feto malformato è passata dal 20% al 37.8%, quindi 38%. Somministriamo allora l altro test diagnostico l ecografia il precedente VPP diventa la nuova probabilità a priori. 1. Quindi su 1000 donne, 380 sarebbero con feto malformato. T+ T- D+ D

11 2. l ecografia ha dimostrato una sensibilità del 56% e una specificità del 99.5% per le malformazioni fetali. 0.56*200 = = *620 = = 3.1 D+ D- T T Calcoliamo i nuovi valori predittivi VPP = 212.8/215.9 = = 98.6% VPN = 616.9/784.1 = = 78.7% Green e Benacerraf (1991) concludevano che l αft era di poca utilità diagnostica in una popolazione ad alto rischio, quando quest ultima è valutata da un ecografista esperto. Infatti i valori predittivi dell ecografia senza αft, cioè con una probabilità a priori del 20%, erano VPP=96.6% VPN = 90%, cioè un valore leggermente inferiore di VPP ma sicuramente superiore di VPN.

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