Utilizzo reale delle statine nel controllo del rischio cardiovascolare: analisi dei database amministrativi e della Medicina Generale O.

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1 Utilizzo reale delle statine nel controllo del rischio cardiovascolare: analisi dei database amministrativi e della Medicina Generale O. Brignoli

2 Rapporto OsMed PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Aderenza anti-ipertensivi Uso di ipolipidemizzanti 2. IPP 3. ANTIDEPRESSIVI 4. ANTIBIOTICI

3 Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Identificazione e classificazione dei pazienti (presunto rischio clinico): (1) Ipertensione, senza diabete, senza eventi cardiovascolari maggiori e (2) con eventi cardiovascolari maggiori; (3) Ipertensione + diabete senza eventi cardiovascolari maggiori e (4) con eventi cardiovascolari maggiori Farmaci osservati: prescrizioni di antiipertensivi, antiaggreganti piastrinici ed ipolipidemizzanti effettuate dal MMG nel corso del 2006

4 Prevalenza (%) Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Uso di farmaci 100 Antipertensivi Ipolipemizzanti Antiaggreganti Politerapia ,8 79,7 78,6 59,3 37,5 29,6 32,4 25,7 82,1 64, , ,4 10,3 3,8 Ipertensione (senza CV) Ipertensione (con CV) 12,8 Diabete+Ipertensione (senza CV) Diabete+Ipertensione (con CV)

5 Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Caso 1: aderenza (Numero medio di DDD/utilizzatore/molecola) ai farmaci antipertensivi Ipertensione (senza diabete) Ipertensione (con diabete) Senza Con Senza Con eventi CV [N=87757] eventi CV [N=12694] eventi CV [N=14700] eventi CV [N=4361] Nord-ovest 235,5 (1,7) 233,5 (2,2) 269,2 (1,9) 266,9 (2,6) Nord-est 239,5 (1,8) 254,9 (2,3) 297,8 (2,0) 304,1 (2,5) Centro 221,5 (1,7) 230,4 (2,2) 261,2 (1,9) 258,3 (2,6) Sud 227,5 (1,7) 227,0 (2,2) 257,0 (1,9) 249,2 (2,5) Isole 234,8 (1,7) 243,8 (2,3) 280,8 (1,9) 293,8 (2,6) Italia 231,8 (1,7) 236,9 (2,2) 271,0 (1,9) 269,8 (2,6) In parentesi il numero medio di differenti molecole

6 Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Caso 2: uso (Numero di soggetti con almeno una prescrizione nel 2006) di ipolipidemizzanti Ipertensione (senza diabete) Ipertensione (con diabete) Senza Con Senza Con eventi CV [N=87757] eventi CV [N=12694] eventi CV [N=14700] eventi CV [N=4361] Nord-ovest 9,8 38,4 26,4 46,1 Nord-est 10,3 38,5 24,1 47,1 Centro 10,5 35,4 22,7 47,2 Sud 10,7 37,4 26,7 49,1 Isole 10,4 36,7 27,4 49,9 Italia 10,3 37,5 25,7 48,0

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11 BDA 2002 dell ASL di Brescia Prevalenza dei soggetti presi in carico per patologie croniche isolate o associate N persone prese in carico Prevalenza (x 1.000) N persone con patologia isolata prevalenza (x 1.000) Rapporto % delle forme isolate sul totale Cardiovasculopatie , ,5 57,3% Diabete , ,9 29,7% Neoplasie , ,1 44,4% Neuropatie , ,6 53,6% E/G/Duodenopatie , ,7 29,7% Dislipidemie , ,3 20,5% Broncopneumopatie , ,1 53,4% Malattie endocrine , ,4 48,7% Epato-enteropatie , ,5 57,7% Insufficienza renale , ,3 13,1% Malattie autoimmuni , ,8 34,1% HIV/AIDS , ,7 77,3% Trapianti 476 0,5 74 0,1 15,5% Totale patologie

12 BDA 2004 dell ASL di Brescia Prevalenza dei soggetti presi in carico per patologie croniche isolate o associate N persone prese in carico Prevalenza (x 1.000) N persone con patologia isolata prevalenza (x 1.000) Rapporto % delle forme isolate sul totale Cardiovasculopatie , ,6 53,0% Diabete , ,3 22,6% Neoplasie , ,0 38,2% Neuropatie , ,4% E/G/Duodenopatie , ,6 25,0% Dislipidemie , ,1 14,3% Broncopneumopatie , ,2 47,8% Malattie endocrine , ,8 42,0% Epato-enteropatie , ,6 49,5% Insufficienza renale , ,2 7,8% Malattie autoimmuni , ,0 27,3% HIV/AIDS , ,8 62,0% Trapianti 555 0, ,1 12,4% Totale patologie

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15 Db amministrativi Dati di prevalenza e di consumo sottostimati Dati utili per un confronto con i dati clinici Dati utili per chi non possiede dati clinici Dati utili per integrare le informazioni sui dati clinici

16 Cosa troviamo nei nostri database? DISLIPIDEMIE

17 DATI HS- pazienti con diagnosi codificate: (9,3%) Maschi femmine 10 0 Blanck Età media 62,3 - DS 13 - Max Min 2

18 Diagnosi codificate Dislipidemia (44.373) 46% senza nessuna misurazione di colesterolo totale e trigliceridi preterapia Ipercolesterolemia familiare (476) 52% con CT pre-terapia < 275 mg\dl 30% senza nessuna determinazione CT preterapia Ipercolesterolemia poligenica (65) 43% con CT pre-terapia < 250 mg\dl Iperlipidemia familiare combinata (27) 22% con con CT preterapia < 250 mg\dl 33% con TG preterapia < 250 mg\dl

19 Prevalenza valori lipidici elevati Colesterolo totale pre-terapia 250 mg\dl (6513\24289 con dato misurato) Assoluta 1,3% Relativa 26,8% Trigliceridi pre-terapia 250 mg\dl (4410\23800 con dato misurato) Assoluta 0,93% Relativa 18,5% Trigliceridi pre-terapia 750 mg\dl (deficit lipoproteinlipasi o apo CII?) 157\ Assoluta 0,033% (attesa: 0,0001%)

20 Criticità Scarsa attenzione dei MMG rivolta alla ricerca dei pazienti con dislipemia familiare. Sotto-diagnosi e sotto-registrazione. Difficoltà, in alcune realtà territoriali, a far riferimento a centri specializzati per l inquadramento diagnostico. In alternativa ai centri specializzati, che affidibilità attendersi dalla consulenza di cardiologi-internistidiabetologi? L algoritmo del rischio può non evidenziare l alto rischio in alcuni soggetti giovani portatori di dislipidemia familiare non diagnosticata

21 DB della Medicina Generale Prevenzione secondaria

22 From the Health Search Database 266 selected GPs patients > 15 years M.I. (recorded diagnosis) men 888 women 2 gender not recorded

23 Reality: drug prescription after MI Lip.low. B-B ACE-I EUR.II HS Anti thr. 0% 50% 100%

24 Reality: BP and Cholesterol control after MI EUR.II BP < 140/90 HS Tot chol < 200mg/dl 40% 45% 50% 55%

25 Migliorare la prescrizione Utilizzo di reminders computerizzati Revisione periodica della casistica Audit Accordi ospedale/territorio? Dimissione Consulenza

26 Compliance

27 La compliance Indispensabile per ottenere gli effetti preventivi desiderati Indispensabile per evitare spreco di risorse

28 Probabilità cumulata di continuazione del trattamento con Statine (Dati Umbria ) R. Da Cas 100 Curva ideale % Curva reale Durata di trattamento (in mesi completati)

29 Media giorni di terapia per classe d età < >=80

30 Migliorare la compliance Tempo: spiegazioni e coinvolgimento del paziente e familiari Attenzione ai pazienti a rischio Collaborazione specialista-mmg Verifiche automatiche prescrizioni Nuove strade?

31 DATA BASE della MG Dati e progetti di ASL Il caso Brescia

32 Indicatore n. soggetti che soddisfano la condizione indicatore % obiettivi MMG aderenti (% riferita al totale dei MMG) ,9% Totale assistiti (% riferita alla popolazione totale) ,6% DATI Totale donne (% riferita al Totale assistiti) ,1% Diabetici (% riferita al Totale assistiti) ,7% 4% Diabetici donne ,6%* Diabetici diagnosticati negli ultimi 12 mesi (% riferita al totale degli assistiti) ,8%

33 Registrazione anamnesi fumo ,3%* Registrazione BMI ,9%* Registrazione valore HbA1c negli ultimi 15 mesi ,0%* 70% Registrazione pressione arteriosa negli ultimi 15 mesi ,5%* 70% Processo Registrazione LDL negli ultimi 15 mesi ,2%* Registrazione colesterolemia negli ultimi 15 mesi ,4%* 50% Registrazione creatinemia negli ultimi 15 mesi ,1%* Registrazione microalbuminuria negli ultimi 15 mesi ,7%* 30% Registrazione fundus oculi negli ultimi 24 mesi ,4%* 50% Registrazione ECG negli ultimi 15 mesi ,5%*

34 Senza farmaci ,2%* Biguanide sola ,8%* Terapie Altri ipoglicemizzanti orali ,9%* Ipoglicemizzanti orali associati ,2%* Insulina sola ,9%* Insulina + Orali ,0%*

35 BMI (nell ultima registrazione) ,9%** BMI>30 (nell ultima registrazione) ,8%** HbA1c <7% (nell ultima registrazione) ,3%** 40% HbA1c >8% (nell ultima registrazione) ,3%** PA < 130/80 ultima (nell ultima registrazione) ,5%** PA > 140/90 (nell ultima registrazione) ,8%** LDL <100 (nell ultima registrazione) ,5%** LDL >130 (nell ultima registrazione) ,0%** Microalbuminuria >30 mg/dl (nell ultima registrazione) ,7%** ACE se microalbum. > 30 (nell ultima registrazione) ,2%** Ricovero nell anno precedente ,7%* Ricovero nei 5 anni precedenti ,5%* Evento cardiovascolare nell ultimo anno 327 1,9%*

36 : Evoluzione degli indicatori di processo e di esito nei 70 MM che hanno effettuato correttamente entrambe le rilevazioni di Gennaio e Luglio 2007 Percentuale media tra i MMG Indicatori Gennaio 2007 Ottobre 2007 P (t test su MMG appaiati) con dato fumo registrato 57.6% 62.3% Con dato BMI registrato 18.3% 45.2% < con dato LDL registrato 29.8% 36.3% < con dato PA registrato 58.7% 61.7% Emoglobina glicata 51.0% 48.6% 0.2 Fundus 40.3% 51.9% < In terapia con statine 36.3% 39.9% < In terapia con metformina 69.9% 69.9% 0.96 Hbglicata<7 % sui registrati 47.4% 52.7% Hbglicata>8 % sui registrati 20.8% 19.1% 0.3 PA < 130/80 % sui registrati 24.4% 34.6% < PA > 140/90 % sui registrati 44.2% 33.6% < LDL< 100 % sui registrati 34.6% 33.4% 0.3 LDL>130 % sui registrati 34.3% 33.8% 0.7

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40 Vantaggi professionali per i MMG

41 risultato farmaci processo descrizione DIABETE- Ritorno personalizzato indicatore n. soggetti singolo MMG INDICATORE totale MMG Golden Standard tot assistiti tot donne ,5% 51,2% n. diabetici 102 6,6% 6,0% 4% n. diabetici donne 41 40,2% 47,2% n. diabetici ultimi 12 mesi 7 0,45% 0,59% registraz fumo 94 92,2% 72,5% registr BMI 42 41,2% 26,7% registraz. HB gl 96 94,1% 65,6% 70% registraz PA 92 90,2% 67,6% 70% registraz LDL 9 8,8% 23,1% registraz colesterolo 75 73,5% 61,5% 50% registraz creatinemia 77 75,5% 56,5% registraz microalb 87 85,3% 43,0% 30% registraz fundus 41 40,2% 43,1% 50% registraz ecg 51 50,0% 43,0% numero accessi (media) 16 16,2 11,3 senza farmaci 21 20,6% 29,2% Biguanide 12 11,8% 16,0% altri ipoglicemizzanti orali 17 16,7% 13,4% Orali associati 41 40,2% 28,8% insulina sola 7 6,9% 7,3% Insulina + Orali 4 3,9% 5,3% *n. fumatori 22 23,4% 20,0% BMI < ,0% 33,9% *BMI> ,4% 41,4% HB < ,3% 39,1% 40% *HB > ,5% 16,1% pa < 130/80 ultima 24 26,1% 27,1% *PA > 140/ ,8% 39,4% LDL < ,4% 29,9% *LDL > ,2% 38,4% *creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F) 6 7,8% 14,2% *microalbuminuria >30 mg/dl 24 27,6% 20,6% ACE se microalbum. > ,2% 58,5% *pz con un ricovero 5 anni precedenti 8 7,8% 30,4% *pz con eventi cv maggiori ultimo anno 0 0,0% 1,1% Confronto con altri MMG * per questi indicatori si riporta lo scarto negativo in modo che le deviazioni verso destra degli indicatori di risultato abbiano sempre un significato virtuoso tot donne n. diabetici n. diabetici donne n. diabetici ultimi 12 mesi registraz fumo registr BMI registraz. HB gl registraz PA registraz LDL registraz colesterolo registraz creatinemia registraz microalb registraz fundus registraz ecg numero accessi (media) senza farmaci Biguanide altri ipoglicemizzanti orali Orali associati insulina sola Insulina + Orali *n. fumatori BMI <27 *BMI>30 HB <7 *HB >8 pa < 130/80 ultima *PA > 140/90 LDL <100 *LDL >130 *creatinina >1.4 (M) o >1.3 (F) *microalbuminuria >30 mg/dl ACE se microalbum. > 30 *pz con un ricovero 5 anni precedenti *pz con eventi cv maggiori ultimo anno -120% -80% -40% 0% 40% 80% 120% DM 1. Prevalenza di diabetici noti DM 2. Percentuale diabetici con registrazione di un valore di HbA1c nei 15 mesi precedenti DM 3. Percentuale diabetici in cui l ultimo valore registrato di HbA1C è = o < 7 negli ultimi 15 mesi DM 4 % diabetici con registrazione PA negli ultimi 15 mesi DM 5 percentuale diabetici con registrazione microalbuminuria nei precedenti 15 mesi DM 6 % diabetici con registrazione colesterolo totale ultimi 15 mesi DM 8. % diabetci con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi 100% 80% 60% 40% 20% 0% Golden standard % 70% 50% 50% 40% 30% 4% DM 1 DM 2 DM 3 DM 4 DM 5 DM 6 DM 7

42 DIABETE- Ritorno personalizzato Golden standard DM 1. Prevalenza di diabetici noti DM 2. Percentuale diabetici con registrazione di un valore di HbA1c nei 15 mesi precedenti DM 3. Percentuale diabetici in cui l ultimo valore registrato di HbA1C è = o < 7 negli ultimi 15 mesi DM 4 % diabetici con registrazione PA negli ultimi 15 mesi DM 5 percentuale diabetici con registrazione microalbuminuria nei precedenti 15 mesi DM 6 % diabetici con registrazione colesterolo totale ultimi 15 mesi DM 8. % diabetci con registrazione di una valutazione del Fundus Oculi negli ultimi 15 mesi

43 PREVALENZA DIABETE 2,5 La prevalenza dei diabetici (2,5%) è inferiore all atteso. Attenzione alto rischio di complicanzemicro e macrovascolari acute nei diabetici misconosciuti. COSE DA FARE Screening diabete nei soggetti a rischio:obesi, familiarità 1 grado per diabete, ipertesi IGT IFG VERIFICA: studio DIANEO Raccomandazioni ADA screening diabete

44 FOLLOW-UP I tuoi pazienti diabetici sono in follow-up (proxy= almeno 1 HbA1c ogni 6 mesi) per il 94,1% dei casi (superato il golden standard): questo significa che c è da attendersi nei prossimi mesi un trend positivo circa il controllo metabolico e quindi del RCV COSE DA FARE Continuare il follow-up VERIFICA: Weingarten SR, Menning JM et Al.: Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illnes-wich ones work? Meta-analysis of published reports.bmj, vol 325,26 october,1-8, Raccomandazioni AMD-SID-SIMG sulla gestione integrata del paziente diabetico 2001 Il diabete. Standard di cura Italiani

45 CONTROLLO PA I tuoi pazienti diabetici controllano periodicamente (un controllo ogni 6 mesi) la PA per il 90% dei casi (superato Il golden standard): ciò può migliorare il controllo della PA e quindi il RCV COSE DA FARE Continuare e migliorare i controlli periodici VERIFICA:

46 CONTROLLO LDL I tuoi pazienti diabetici controllano regolarmente il C-LDL per il 73% dei casi (1 \ anno), ma è molto bassa la registrazione del C-LDL (8,8%). Quest ultimo parametro è fondamentale per valutare il RCV. Forse non è stato calcolato con la formula di Friedwald COSE DA FARE Verificare l applicazione della formula. Misurare l assetto lipidico almeno ogni anno (LLGG AMD-SID-SIMG 2001, Standard di cura Italiani per il Diabete Mellito AMD-SID) VERIFICA: Verifica periodica dell indicatore

47 VISITE DIABETOLOGICHE I tuoi pazienti diabetici effettuano un controllo c\o il centro diabetologico nel 30% dei casi In un anno. Nella gestione integrata è prevista in media una visita ogni anno per tutti i paz. È possibile che tale basso risultato sia legato ad una mancata registrazione delle visite presso il CD, utili per migliorare il compenso e ridurre il rischio CV COSE DA FARE Contattare il CD per sollecitare la gestione integrata dei pazienti? VERIFICA:

48 HbA1C il 13% dei tuoi pazienti diabetici ha unhba1c > 8% (N 13 pz). Se si riuscisse a far calare L HbA1c del 1% si ridurrebbe il rischio di infarto miocardio del 14%, del 21% di tutte le complicanze e del 37% delle complicanze Microangiopatiche. Ciò vuol dire che puoi evitare un caso di infarto nei 13 pazienti nei prossimi 5-10 anni COSE DA FARE intensificare consigli su stile di vita e terapia ipoglicemizzante combinata (incluso insulina) VERIFICA: UKPDS 35. BMJ 2000; 321: Linee Guida ADA 2006, IDF 2006

49 PRESSIONE ARTERIOSA il 26% de tuoi pazienti diabetici ha una PA < Se si raggiungesse il target pressorio Anche nella restante popolazione di diabetici si potrebbero ridurre i casi di infarto miocardio del 24% (RR). Cioè equivale ad una riduzione di n eventi in anni COSE DA FARE verifica stile di vita e terapia antiipertensiva, spesso è necessario associare più farmaci VERIFICA: UKPDS 38, BMJ 1998;317:

50 C-LDL Il 44% della tua popolazione di diabetici ha un C-LDL < 100 mg\dl. È dimostrato che una riduzione media di 54 mg/dl del colesterolo totale, di 46 mg/dl del colesterolo LDL, e di 35 mg/dl dei trigliceridi può ridurre di 1\3 gli eventi CV acuti. Pertanto una riduzione media del C-LDL di 46 mg\dl nel rimanente 56% dei paz diabetici può ridurre in 5 anni di 1\3 gli eventi CV acuti (NNT 27 in 4 anni studio CARDS con atorvastatina 10 mg die). COSE DA FARE verifica stile di vita e terapia ipolipidica con statine e\o fibrati VERIFICA: Studio Cards Linee guida NCEP ATP III 2004 Standard Italiani cura Diabete 2007

51 ALTRI RISULTATI APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA APPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA MIGLIORAMENTO DELLE PERFORMANCE CLINICHE SINGOLE E DI GRUPPO PIU SALUTE PER I PAZIENTI

52 DIABETE MELLITO NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA STATINE ANTIAGGREGANTI LDL LDL < CARDIOPATIA ISCHEMICA NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA STATINE ANTIAGGREGANTI LDL LDL <

53 LDL <100 statine asa LDL <100 statine asa Diabete nov-06 giu-07 card.isch. nov-06 giu-07

54 MALATTIE CEREBRO-VASCOLARI NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA STATINE ANTIAGGREGANTI LDL LDL < ARTERIOPATIA PERIFERICA NOVEMBRE 2006 GIUGNO 2007 PREVALENZA STATINE ANTIAGGREGANTI LDL LDL <

55 aocp nov-06 giu-07 0 LDL <100 statine asa MCV nov-06 giu-07 0 LDL <100 statine asa

56 CONCLUSIONI 1 I DATA BASE AMMINISTRATIVI SONO UTILI PER UN PROCESSO INTEGRATO DI GOVERNANCE MA SONO COMPLESSI E COSTOSI

57 CONCLUSIONI 2 E POSSIBILE ATTRAVERSO GLI STRUMENTI INFORMATIVI DELLA MEDICINA GENERALE INCOMINCIARE UN PROCESSO DI VALUTAZIONE DELLA PRESCRIZIONE DI ALCUNI PROCESSI DI CURA

58 CONCLUSIONI 3 QUESTI PROCESSI VANNO INSERITI IN UN ACCORDO TRA ASL (COORDINATORE) MMG E SPECIALISTI E CONTINUAMENTE VALUTATI (REPORTISTICA COME STRUMENTO DI SISTEMA) NELLE VARIE FORME DI EROGAZIONE DELLA MG ( MG SOLO, IN RETE, IN GRUPPO, NELLE UMG, NELLE UTAP)

59 CONCLUSIONI 4 E DOCUMENTATO CHE LE PERFORMANCE E GLI OUTPUT (E ANCHE GLI ESITI DI CURA) MIGLIORANO LA REGIONE E LE ASL IN COLLABORAZIONE CON LE RAPPRESENTANZE DEI MMG DOVREBBERO SOSTENERE E REMUNERARE QUESTI PROGETTI