Come migliorare l organizzazione per la cura dei pazienti con Scompenso Cardiaco?

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1 FERRANTE SAMUELA Bologna 24 gennaio 2014

2 Di fronte alla nuova pandemia lo in Italia E IN CONTINUO AUMENTO 2 causa di ricovero ospedaliero 2% della spesa complessiva dei SSN Alla luce di questi dati si è ritenuto necessario provvedere con una risposta adeguata alla problematica.

3 Come migliorare l organizzazione per la cura dei pazienti con?

4 Non sono tuttavia chiare le modalità ottimali di organizzazione di questi programmi.. Modelli differenti possono essere ugualmente appropriati in funzione dello stadio della malattia, della popolazione e delle risorse del singolo paese. In rapporto al sistema sanitario di ciascun paese, sembra importante definire quale provider sanitario sia il più appropriato nelle singole componenti del sistema Eur Heart J 2001;22:

5 Come migliorare l organizzazione per la cura dei pazienti con? Linee Guida della gestione dello SC Uso degli strumenti diagnostici idonei Maggior e appropriato uso della terapia farmacologica Costante aumento prevalenza ed incidenza dello SC Frequente necessità di ricovero o riospedalizzazione Il Paziente con Scompenso Cardiaco Riduzione ricoveri Riduzione mortalità (?) Migliore qualità vita Gestione integrata Cardiologo e MMG: addestramento MMG Assistenza Domiciliare Infermieristica Ambulatorio Scompenso cardiaco

6 PERCORSO GUIDATO FINALIZZATO A RAZIONALIZZARE GLI INTERVENTI QUESTO MODELLO PRESUPPONE L INTEGRAZIONE A TUTTI I LIVELLI ASSISTENZIALI DI ATTIVITA,SERVIZI GESTITI DA PERSONALE ADDESTRATO PER GARANTIRE UNA PRESTAZIONE EFFICACE E LA PRESA IN CARICO DI QUESTA TIPOLOGIA DI PAZIENTE

7 Assistenza Domiciliare integrata Infermieri Reparto di Cardiologia-Medicina Medici/Infermieri PAZIENTE Ambulatorio di Medicina Generale Medici/Infermieri Ambulatorio dello Scompenso Medici/infermieri

8 OBIETTIVI PRINCIPALI Garantire la centralità del paziente efficace ed efficiente gestione territorialedella patologia riducendo o prevenendo i ricoveri impropri accentrare la gestione del paziente scompensato nell Ambulatorio di MG garantire continuità diagnostica terapeutica e una personalizzazione dell assistenza migliorare l organizzazione e la qualità di vita dei pazienti, ottimizzare le risorse ridurre i ricoveri ospedalieri

9 GLI INFERMIERI HANNO UN RUOLO CHIAVE NEL PERCORSO DI CURA E NELLA RELAZIONE CON IL PAZIENTE FORMAZIONE DEL PERSONALE INFERMIERISTICO

10 Dipartimento Medicina Interna/MMG Gruppo Associato Inizio arruolamento 2007 Follow up dal pz

11 Riduzione numero di ricoveri Riduzione episodi di instabilizzazione Ottimizzazione titolazione famacologica

12 L arruolamento del paziente nel percorso integrato dello scompenso avviene attraverso 3 modalità: REPARTO AMBULATORIO CARDIOLOGICO MMG

13 CRITERI DI ESCLUSIONE Comorbilità maggiori Età >80 aa ( valutazione status performance ) Pazienti allettati o non autosufficienti Pz che non danno il consenso

14 PRIMO MOMENTO DEL COLLOQUIO: Conoscenza reciproca con il pz ed eventualmente anche con care- giver Presentazione progetto percorso integrato Verifica disponibilità da parte del paziente Presa in carico del paziente

15 CHE COSA SI INTENDE PER PRESA IN CARICO? Costruire un rapporto terapeutico col paziente che non si esaurisce al termine della visita medica/infermieristica ma che si occupa del paziente in una visione olistica

16 Che cos è l educazione terapeutica? E un atto terapeutico ed educativo che deve dare autonomia e responsabilità Un intervento educazionale sulla patologia, la terapia e i singoli farmaci aumentano la compliance del paziente mentre l ignoranza e la non consapevolezza della propria malattia conducono più facilmente all abbandono del programma terapeutico.

17 Il colloquio tende ad approfondire: Conoscenze del paziente rispetto la sua malattia Segni e sintomi caratteristici della malattia Agenda del paziente (sentimenti,aspettative, idee/interpretazioni, contesto familiare) Contrattazione di obiettivi concreti da lui realizzabili

18 SI E COMUNICATO SOLO CiO CHE SI E COMUNICATO SOLO CiO CHE L ALTRO HA COMPRESO!

19 Concordare appuntamento successivo Circa 1 mese dopo

20 Gia in molti studi medici associati è stato instituito l ambulatorio infermieristico che ha un ruolo chiave nella gestione di questi malati cronici attuando una presa in carico e un educazione sanitaria costante. La collaborazione tra H e TERRITORIO avviene tramite cartella clinica specifica consegnata al paziente al momento del la dimissione o previa telefonata.(attivazione del SID in casi specifici)

21 CASO CLINICO: uomo di 43 anni si presenta in ambulatorio cardiologico per dispnea al minimo sforzo da 20 giorni, ortopnea notturna,episodi di peso toracico, non edemi declivi

22 ANAMNESI: Pz in sovrappeso Familiarità per cardiopatia ischemica Fumatore (20/25 sigarette die) Ipertensione arteriosa Attacchi di panico

23 L ecografia durante il ricovero ha mostrato VSX dilatato diffusamente ipocinetico e FE: 25/30% Coronarografia negativa Spirometria negativa

24 Impostata terapia con: Ace-inibitore Betabloccante Diuretico Antiaggregante Ipolipemizzanti Antidepressivo

25 Durante l ospedalizzazione il pz mostra forte livello di negazione per la malattia e rabbia nei confronti degli operatori sanitari (nonostante ripetuti colloqui medici ed infermieristici) con manifesto episodio di aggressività verbale

26 Prima della dimissione effettuato colloquio terapeutico educazionale e arruolamento nel percorso,individuando come obiettivi la riduzione del fumo e l elaborazione della malattia come patologia cronica

27 Al controllo post dimissione circa 1 mese dopo: Buona soggettività Mai angor Non dispnea da sforzo lieve e moderato Nessun disturbo a riposo All eco FE: 35/40%

28 Agenda del paziente: Discreta consapevolezza della malattia cronica Ripresa del lavoro Riduzione del fumo Buona compliance farmacologica

29 OBIETTIVI CONCORDATI PER IL PROSSIMO CONTROLLO: Proseguimento sull educazione terapeutica riguardo l abolizione del fumo Bilancio idrico e monitoraggio pressorio Attività fisica regolare

30 GRAZIE!

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