DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006

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1 Assitrans Insurance Brokerage Srl Via Vincenzo Monti MILANO - P.IVA Tel / 26 Fax COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Questa comunicazione informativa deve essere consegnata al Contraente, dall'intermediario o dall'addetto all'attività di intermediazione che opera all'interno dei locali dell'intermediario iscritto al registro e in copia sottoscritta dal cliente (allegato 7A) Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento IVASS n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (allegato 7B del regolamento IVASS) che contiene notizie sull'intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta; tale disposizione non si applica ai contratti in forma collettiva; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; tale disposizione non si applica ai contratti in forma collettiva; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza; tale disposizione non si applica ai contratti in forma collettiva; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati dalll'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità; 2) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3) denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di 750,00 euro annui per ciascun contratto. PRODUTTORE KRACH HOLM-PETER residente in VIALE LOMBARDIA 128 a MEDA (MI) iscritto alla sezione del RUI n.ro 0 DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE In ottemperanza all'art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006 Il sottoscritto CAVIEZEL JAKOB residente in VIA ROMA 78 a CANNERO RIVIERA (VB) c.a.p , nato a SVIZZERA il 12/03/1943 cod.fiscale CVZJKB43C12Z133P inerente alla polizza MULTIRISCHIO n della compagnia GROUPAMA ASS.NI con effetto 17/11/2013 DICHIARA DI AVER RICEVUTO - copia della comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (all. 7A) - copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche (all. 7B) (vedi anche sito dell'intermediario) - di aver preso visione dell'elenco delle imprese con cui la società ha in essere accordi di collaborazione che autorizzano o meno ad incassare i premi e/o pagare le somme dovute agli assicurati o agli altri aventi diritto, ai sensi dell'art. 118 del D.Lgs n 209/2005 e 55 Reg. IVASS n. 5/2006 (vedi anche sito dell'intermediario) - documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti - informazioni corrette, trasparenti ed esaustive sulla tariffa e sulle altre condizioni contrattuali proposte da almeno tre diverse compagnie assicurative non appartenenti a medesimi gruppi, a norma e nei termini previsti al I e II comma dell'art. 34 D.Lgs n 1 del 24/1/2012 Firma Data Persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore Iscr. RUI B del 11/5/2007

2 Regolamento IVASS nr. 5/ Allegato nr. 7B INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHÉ IN CASO DI MODIFICA DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE Ai sensi della vigente normativa, l'intermediario assicurativo ha l'obbligo di consegnare al Contraente il presente documento che contiene notizie sull'intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del Contraente. L'inosservanza dell'obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I Informazioni generali relative all'intermediario che entra in contatto con il Contraente: ASSITRANS INSURANCE BROKERAGE SRL NUMERO RUI B /5/2007 Nota per il contraente: gli estremi identificativi e di iscrizione dell'intermediario possono essere verificati consultando il registro unico degli intermediari assicurativi e riassicurativi sul sito internet dell'ivass: AUTORITÀ COMPETENTE ALLA VIGILANZA SULL'ATTIVITÀ SVOLTA: IVASS - Istituto per la Vigilanza sulle assicurazioni private di interesse collettivo Via del Quirinale, ROMA. PARTE II Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi DICHIARAZIONI DELL'INTERMEDIARIO L'intermediario è detentore di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un'impresa di assicurazioni: Un'impresa di assicurazioni o l'impresa controllante di un impresa di assicurazioni è detentrice o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della società di intermediazione per la quale l'intermediario opera: L'intermediario, con riguardo al contratto proposto, fornisce consulenze basate su un'analisi imparziale: Nota: qualora l'intermediario fornisca una consulenza basata su un'analisi imparziale, è tenuto a fondare le proprie valutazioni su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato. Si consiglia di conservare la documentazione attestante l'effettuazione di tale attività. L'intermediario propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione: Nel caso di contratti di assicurazione della Responsabilità Civile Auto: - indicare la misura in valore assoluto ed in percentuale delle provvigioni o dei compensi riconosciutigli dall'impresa, o distintamente, dalle imprese in relazione alle polizze offerte: NO NO SÌ SÌ SÌ, vedi polizza PARTE III Informazioni sugli strumenti di tutela del Contraente a) I premi pagati dal Contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso (Art. 117 del D.Lgs. 7 settembre nr. 209). b) L'attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge. c) Il Contraente e l'assicurato, ferma restando la possibilità di rivolgersi all'autorità Giudiziaria, hanno la facoltà: i) di inoltrare reclamo per iscritto all'intermediario ii) qualora non dovesse ritenersi soddisfatto dall'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro da parte dell'intermediario stesso entro il termine massimo di quarantacinque giorni, può rivolgersi all'ivass, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale n Roma, allegando la documentazione relativa al reclamo trattato dall'intermediario;

3 iii) di rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o IVASS Via del Quirinale Roma Tel per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall'esercizio dell'attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall'intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al paragrafo lettera b); L'intermediario dichiara che in forza dell'accordo sottoscritto con la Compagnia di Assicurazioni è autorizzato ad incassare il premio di polizza, e che : il pagamento del premio eseguito in buona fede all'intermediario o ai suoi collaboratori, ai sensi dell'art. 118 del D.Lgs. 209/2005: [ X ] ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente impegna la Compagnia di Assicurazione delegataria, le eventuali Compagnie Coassicuratrici, a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto. [ ] non ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente non impegna la Compagnia di Assicurazione delegataria, le eventuali Compagnie Coassicuratrici, a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto.

4 Assitrans Insurance Brokerage Srl Via Vincenzo Monti MILANO MI P.IVA/C.F Tel / 26 Fax EGR. SIG. CAVIEZEL JAKOB VIA ROMA CANNERO RIVIERA VB Codice cliente 76 Data Informativa ai sensi dell''art.13 del "Codice in materia di protezione dei Dati Personali" In applicazione della normativa sulla "privacy" come da D.Lgs. 196/2003 e successive modifiche, La informiamo sull'uso dei Suoi dati personali e Sui suoi diritti. 1. Finalità del trattamento dati I dati personali verranno trattati nell'ambito della normale attività dell'intermediario secondo le seguenti finalità: a) mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione ai sensi del vigente Codice delle Assicurazioni; b) obblighi previsti da leggi, regolamenti, normative comunitarie nonché disposizioni impartite da autorità ed organi di vigilanza; c) informazione, circolari tecniche, aggiornamenti, informative sui servizi offerti, verifica del livello di soddisfazione della clientela sui servizi offerti. 2. Dati sensibili Qualora in relazione a specifiche operazioni o coperture assicurative (contratti sulla vita, infortuni, malattia, etc ) sia necessario acquisire dati "sensibili" a fini di valutazione del rischio, tali dati saranno soggetti ad approvazione specifica da parte del Cliente. 3. Modalità del trattamento I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4. Conferimento dei dati Ferma l'autonomia personale dell'interessato, il conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (es. antiriciclaggio, motorizzazione civile, etc ); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c) facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c). 5. Conseguenza del rifiuto dei dati Il rifiuto di fornire uno o più dati obbligatori richiesti ai punti 4.a) e 4.b) potrà determinare l'impossibilità per l'intermediario di dare esecuzione al servizio richiesto. Non comporterà alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4.c), ma precluderà la possibilità di svolgere le attività indicate. 6. Soggetti a cui potranno essere comunicati i dati personali I dati personali relativi al trattamento in questione potranno essere comunicati: a) per le finalità di cui al punto 1.a) e 1.b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo: assicuratori, coassicuratori, agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione, promotori finanziari ed altri canali assicurativi e finanziari; a società e studi professionali che svolgono servizi assicurativi in genere (Risks Manager, società di stime patrimoniale, etc ); a studi legali, periti ed autofficine; ad organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; ad organi di controllo e di vigilanza (IVASS, Ministero dell'industria e del commercio e dell'artigianato, CONSAP, UCI, COVIP, etc ) ed a banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (UCI, Casellario centrali Infortuni, Motorizzazione civile, etc ); a società preposte alla certificazione di qualità; b) per le finalità di cui al punto 1.a), 1.b) e 1.c) a Società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge), associazioni e consorzi. 7. Diffusione dei dati I dati personali non sono soggetti a diffusione. 8. Diritti dell'interessato In relazione al trattamento di dati personali l'interessato, ai sensi dell'art. 7 del Codice della Privacy, in particolare ha diritto di:1) avere conferma dell'esistenza di dati personali che lo riguardano; 2) avere indicazione dell'origine dei dati personali, delle finalità, delle modalità di trattamento e dei soggetti a possono essere comunicati; 3) avere conoscenza degli estremi identificativi del titolare e del responsabile del trattamento dei dati personali; 4) ottenere l'aggiornamento, la rettifica o l'integrazione dei dati 5) ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge. L'interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, anche se pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini informative pubblicitarie, vendita diretta, ricerche di mercato o di comunicazioni commerciali. 9. Titolarità e Responsabilità del trattamento Titolare del trattamento dei dati è l'intermediario. Per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l'interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata allo stesso. Pertanto si chiede il consenso per il trattamento dei Suoi dati secondo il punto 1.a) e 1.b) obbligatori per la gestione del servizio e/o dei prodotti assicurativi a Lei offerto: Firma Le chiediamo inoltre il consenso per il trattamento dei Suoi dati secondo il punto 1.c). L'autorizzazione è del tutto facoltativa: Firma Anche successivamente al Suo consenso Lei potrà in qualsiasi momento opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei Suoi dati personali per le finalità descritte. Pag 1

5 Contraente: Cognome e nome / denominazione sociale CAVIEZEL JAKOB Questionario per la valutazione dell'adeguatezza del contratto ramo danni Regolamento IVASS n.5 del 16/10/2006 Comune CANNERO RIVIERA Prov. VB Data di nascita Sesso 12/03/1943 M Gentile Cliente, il presente questionario ha lo scopo di acquisire le informazioni necessarie al fine di proporle un contratto adeguato alle Sue esigenze assicurative. Desideriamo sottolinearle che la mancanza di tali informazioni ostacola la corretta valutazione del Suo bisogno assicurativo. Qualora Lei non intenda fornirle, Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la "Dichiarazione di rifiuto a fornire le informazioni richieste" sotto riportata. Quali sono le Sue esigenze assicurative? Assitrans Insurance Brokerage Srl Via Vincenzo Monti MILANO - P.IVA Tel / 26 Fax protezione del patrimonio da richieste di risarcimento danni cagionati a terzi protezione dei beni per il rischio incendio e/o eventi naturali protezione dei beni per il rischio furto, scippo o rapina protezione dei beni per attività commerciali, artigianali, industriali, agricole fideiussione in forma di polizza protezione all risk protezione della persona per il rischio infortunio protezione della persona per il rischio malattia protezione degli animali per il rischio infortuni e/o malattia patrocinio legale in caso di chiamata in giudizio o tutela legale ottempranza a norme di legge (es. r.c. del cacciatore) altro:... Possiede altre coperture assicurative in corso, quali? per la responsabilità civile del capofamiglia per incendio e/o eventi naturali sui propri beni per furto, scippo o rapina dei propri beni per attività commerciali, artigianali, industriali, agricole per fideiussione o cauzioni per il rischio infortunio per il rischio malattia per la responsabilità civile auto nessuna Qual'è la Sua disponibilità annua per l'assicurazione richiesta? fino a 250 euro da 250 a 500 euro da 500 a 1000 euro da 1000 a 2000 euro da 2000 a 5000 euro oltre 5000 euro Caratteristiche ed informazioni sul contratto proposto il cliente ha ricevuto in modo chiaro ed esauriente tutte le informazioni il cliente ha compreso e ricevuto adeguate risposte alle sue domande il cliente ha altre coperture per gli stessi rischi della polizza proposta le somme assicurate, ferme le eventuali franchige previste, permettono una adeguata copertura in relazione al reddito dell'assicurato Ha necessità di ottemprare a richieste di vincoli da parte di terzi? si no Quale durata preferisce per la copertura? annuale con tacito rinnovo annuale senza tacito rinnovo meno di un anno o temporanea non oltre 5 anni e con tacito rinnovo oltre 5 e fino a 10 anni con tacito rinnovo oltre 10 anni Desidera pagare il premio con rateazione? si no Qual'è la Sua attività lavorativa? contratto a tempo indeterminato contratto a tempo determinato libero professionista / lav.autonomo pensionato / benestante / casalinga non occupato Data compilazione Dichiarazione di rifiuto a fornire una o più informazioni richieste Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Il Contraente dichiara di aver risposto in modo completo e veritiero al questionario per la valutazione dell'adeguatezza del contratto. Riconosce altresì che le dichiarazioni in esso rese sono esatte anche se scritte di pugno altrui, e pertanto ne assume piena responsabilità. L'Intermediario... Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza Il sottoscritto Contraente dichiara di essere stato informato dei motivi indicati a lato per i quali, sulla base delle informazioni fornite all'intermediario, la proposta assicurativa non risulta adeguata alle mie esigenze. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il contratto sottoindicato. Polizza MULTIRISCHIO n di GROUPAMA ASS.NI con effetto 17/11/2013 profilo personale o situazione finanziaria non compatibile contratto non conforme alla tipologia di rischio indicata franchige/scoperti non adeguati limiti, esclusioni, carenze o età non adeguati altro (C) HSA Srl - WebWinage