Diabete Mellito (prevalentemente Diabete tipo II)

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1 OSSERVATORIO PER IL BUON USO 4 DEL FARMACO Indicazioni per la appropriata condotta terapeutica del Diabete Mellito (prevalentemente Diabete tipo II) Evidenze e Raccomandazioni (tratto da: Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito , condiviso da Associazione medici Diabetologi AMD e da Società Italiana di Diabetologia SID) Prevenzione Evitare il sovrappeso e svolgere un attività fisica regolare (20 30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) rappresentano i mezzi più appropriati per ridurre il rischio di insorgenza di diabete mellito tipo 2 nei soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT). I soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati devono ricevere un counseling sul calo ponderale, così come indicazioni per aumentare l attività fisica. Livello della Prova I, Forza della raccomandazione A Obiettivi del Controllo Glicemico Obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo 1 e 2 HbA1c < 7,0% (< 6,5% in singoli pazienti) Glicemia a digiuno e pre prandiale mg/dl Glicemia post prandiale < 180 mg/dl La misurazione della glicemia post prandiale deve essere effettuata 2 ore dopo l inizio del pasto. Valori post prandiali < 140 mg/dl sono perseguibili nel diabete tipo 2 (IDF 2007). Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7%, valori che consentono di prevenire l incidenza e la progressione delle complicanze microvascolari. Follow up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete è associato con una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze macrovascolari. Un obiettivo di HbA1c pari o inferiore a 7% è generalmente consigliabile per i soggetti adulti con diabete per prevenire l incidenza e la progressione delle complicanze macrovascolari. Livello della prova III, Forza della raccomandazione A Obiettivi glicemici più stringenti (HbA1c < 6,5%) dovrebbero essere perseguiti in pazienti di nuova diagnosi o con diabete di durata < 10 anni, senza precedenti di CVD abitualmente in discreto compenso glicemico e senza comorbilità che li rendano particolarmente fragili. Livello della prova III, Forza della raccomandazione A Obiettivi di compenso glicemico meno stringenti (HbA1c 7 8%) dovrebbero essere perseguiti in pazienti con diabete di lunga durata > 10 anni soprattutto con precedenti di CVD o una lunga storia di inadeguato compenso glicemico o fragili per età e/o comorbilità. L approccio terapeutico deve essere tale da prevenire le ipoglicemie. Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati. Se le condizioni generali sono relativ. buone, il valore di HbA1c potrà essere compreso tra 6,5 e 7,5%. Negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi) è appropriato un obiettivo meno restrittivo, con valori di HbA1c compresi tra 7,5 e 8,5%. Autogestione ed Autocontrollo Le persone affette da diabete devono ricevere un educazione all autogestione del diabete al momento della diagnosi, mantenuta in seguito per ottenere il maggior beneficio. L educazione all autogestione del diabete va garantita, all interno del team da parte delle diverse figure professionali (medico, infermiere, dietista, educatore sociosanitario) specificamente ualificate sulla base di una formazione professionale continua all attività educativa.

2 L autocontrollo glicemico continuativo, con frequenza e modalità diverse, è utile per la persona con diabete tipo 2 insulino-trattato. Livello della prova II, Forza della raccomandazione B È necessario istruire il paziente all autocontrollo glicemico, valutare periodicamente la correttezza dell utilizzo del glucometro e la capacità di modificare la terapia sulla base dei valori misurati, eventualmente facendo uso di un algoritmo condiviso. Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al grado di autosufficienza e quindi alle singole capacità funzionali, affettive e cognitive. Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA1c programmati, sulle reali possibilità di modificare la terapia e sul rischio di ipoglicemia. Orientamenti generali di Terapia Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di insorgenza o peggioramento delle complicanze microvascolari. Perseguire lo stretto controllo della glicemia sin dalla diagnosi al fine di ridurre le complicanze cardiovascolari a lungo termine. Livello della prova II, Forza della raccomandazione A In presenza di valori di HbA1c superiori all obiettivo glicemico è necessario mettere tempestivamente in atto le opportune variazioni della terapia finalizzate a raggiungere e mantenere nel tempo il buon controllo glicemico. Livello della prova II, Forza della raccomandazione B La Prima Terapia : Attività Fisica e Alimentazione/ calo ponderale Al fine di migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento di un peso corporeo ottimale e ridurre il rishio di malattia cardiovascolare, sono consigliati almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50 70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (<70% della frequenza cardiaca massima). L attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di 2 giorni consecutivi senza attività. Nei diabetici tipo 2 l esercizio fisico contro resistenza ha dimostrato di essere efficace nel igliorare il controllo glicemico così come la combinazione di attività aerobica e contro resistenza. I diabetici tipo 2 devono essere incoraggiati a eseguire esercizio fisico contro resistenza secondo un programma definito con il diabetologo per tutti i maggiori gruppi muscolari, 3 volte/settimana. Le persone ad alto rischio di diabete devono essere incoraggiate all introduzione di n alimentazione ricca di fibre provenienti da ortaggi, frutta e cereali non raffinati e povera di grassi di origine nimale (dieta mediterranea). Un calo ponderale è raccomandato per tutti i soggetti adulti in sovrappeso (BMI 25,0 29,9 kg/m2) od obesi (BMI > 30 kg/m2). L approccio principale per ottenere e mantenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita, che include una riduzione dell apporto calorico e un aumento dell attività fisica. Una moderata riduzione dell apporto calorico ( kcal/die) e un modesto incremento del dispendio nergetico ( kcal/die) permettono un lento ma progressivo calo ponderale (0,45-0,90 Kg/settimana). La Terapia logica Il farmaco di prima scelta per il trattamento dei diabetici tipo 2 è la metformina: in presenza di sovrappeso Livello della prova II, Forza della raccomandazione A e di normopeso In molti pazienti, non in buon controllo in monoterapia, è necessario associare due o più farmaci. Metformina, glitazoni, sulfoniluree, repaglinide, inibitori DPP 4 e analoghi del GLP 1 sono parimenti efficaci nel ridurre l emoglobina glicosilata, ma meno efficaci rispetto all insulina. Se in un soggetto anziano è indicata una terapia con antidiabetici orali, non è opportuno l utilizzo di clorpropamide e glibenclamide. Livello della prova V, Forza della raccomandazione B Quando il controllo della glicemia non è soddisfacente, anche in politerapia, è necessario iniziare la terapia insulinica mono o multiniettiva. Tenere in considerazione la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta. Nota: per il significato di Livello di prova e Forza della raccomandazione vedi legenda Indicazioni per la appropriatezza terapeutica Definire l obiettivo di controllo glicemico (livello desiderabile di HbA1c) da raggiungere nel singolo paziente in funzione dell età, durata della malattia diabetica, complicanze e storia clinica. Impostare, rinforzare e mantenere sempre l orientamento del paziente verso un corretto stile di vita: alimentazione corretta, eventuale dieta personalizzata per riduzione sovrappeso/obesità, attività fisica, astensione dal fumo. Iniziare una terapia farmacologica orale quando gli interventi sullo stile di vita non sono più in grado di mantenere il controllo della glicemia ai valori desiderati. Impostare la terapia orale per step successivi e valutare l aumento fino alla dose massima consentita di ogni farmaco orale o l associazione con altri antidiabetici orali, ogni 2 6 mesi, con il fine di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c desiderati per singolo paziente Nella conduzione della terapia considerare che: Met-

3 formina, glitazoni, sulfoniluree, repaglinide, inibitori DPP 4 e analoghi del GLP 1 sono parimenti efficaci nel ridurre l emoglobina glicata e non vi sono evidenze di superiorità di molecole rispetto ad altre. La scelta della molecola deve tener conto delle caratteristiche del paziente e della molecola stessa. A parità di indicazione per ridurre la glicemia e la Emoglobina glicata sarebbe opportuno privilegiare l aspetto costo-beneficio utilizzando in prima battuta molecole a costo più basso, che peraltro hanno alle spalle una maggior letteratura di efficacia e di sicurezza di impiego. Le Incretine (inibitori DPP-4 e analoghi del GLP-1), sono attualmente soggette a monitoraggio attraverso registro AIFA, il loro impiego è riservato ad un secondo tentativo di terapia combinata con due farmaci o ad essere introdotte come terzo farmaco nelle terapie combinate. In quanto soggette a Piano Terapeutico dovrebbero essere usate comunque a tempo determinato. Il loro impiego come farmaci di prima battuta in monoterapia è inappropriato. In ogni passaggio (Step) valutare la possibilità di un inizio precoce della terapia insulinica Aumentare le dosi o aggiungere altre classi di farmaci verificando il controllo metabolico a intervalli frequenti (massimo 3-6 mesi) fino al raggiungimento dell obiettivo. Indicazioni per la terapia a step passaggio allo step successivo se non si raggiunge o non si mantiene un buon controllo della glicemia/livello di emoglobina glicata desiderato Primo Step: Monoterapia Iniziare con la metformina (prima scelta) partendo con basse dosi da incrementare nel tempo al fine di evitare intolleranza gastrointestinale. Controllare periodicamente la funzione renale, Utilizzare particolare cautela per filtrato glomerulare <60 ml/min/1,73m2 e sospendere per filtrato glomerulare <30 ml/min/1,73m2 o in pazienti a rischio di insufficienza renale acuta; In caso di controindicazioni o di intolleranza, iniziare direttamente con altro farmaco, privilegiando come primo tentativo quelli a costo più basso. Secondo Step: terapia con due farmaci Aggiungere alla metformina,(o all altro primo farmaco usato) un secondo farmaco (sulfonilurea/repaglinide/glitazone/gliptina/analogo GLP1/insulina) privilegiando, come primo tentativo i farmaci a costo più basso. Terzo Step: triplice terapia Non esistono studi di confronto che mostrino la superiorità di uno schema rispetto a un altro. Considerare comunque la possibilità di iniziare direttamente una terapia insulinica. Quarto Step: Terapia insulinica combinata con antidiabetici orali o solo terapia insulinica Iniziare la terapia insulinica prima della comparsa dello scompenso metabolico, in particolare iniziare quando, nonostante una terapia massimale, l HbA1c non raggiunge l obiettivo determinato. Continuare comunque la metformina se indicato. L uso dei secretagoghi può essere continuato, almeno temporaneamente, durante la terapia insulinica basale. Anche l acarbosio può essere continuato. Prestare attenzione all associazione con glitazoni per l aumentata ritenzione di liquidi nei npazienti con anamnesi di scompenso cardiaco. Al momento exenatide e gliptine non sono prescrivibili insieme a insulina. Quando si avvia la terapia insulinica Utilizzare un insulina basale come detemir, glargine, umana NPH o lispro protamina (con umana NPH il rischio di ipoglicemia è tuttavia maggiore, non vi sono evidenze che l'insulina lispro protamina sia diversa dall'umana NPH), tenendo comunque in considerazione le diverse farmacocinetiche oppure aggiungere un analogo rapido al pasto principale (Basal Plus) oppure utilizzare direttamente uno schema basal-bolus oppure in presenza di gravi ed evidenti problemi di compliance, utilizzare una doppia somministrazione di insulina premiscelata (bifasica), tentando comunque di educare il paziente verso uno schema basal bolus. Iniziare l insulina prescrivendo un regime di autotitolazione (aumento di 2 unità ogni 3 giorni fino all obiettivo) oppure attraverso contatti settimanali (usando comunque uno schema simile). Controllare la glicemia anche negli altri momenti per identificare possibili altre cause di cattivo controllo. Continuare il supporto al paziente, anche attraverso contatti telefonici, fino al raggiungimento dell obiettivo glicemico. Alla diagnosi ed ogni volta che si ritiene necessario aggiungere un farmaco per il non raggiungimento dellì obiettivo prefissato, valutare la riserva insulinica pancreatica, mediante titolazione del C-peptide, al fine di iniziare direttamente la terapia insulinica. Considerazioni particolari per singoli farmaci Non esistono evidenze che un farmaco antidiabetico orale sia preferibile ad altri, con la sola esclusione della Metformina nei pazienti in sovrappeso; le evidenze relative ai singoli farmaci o eventualmente alle classi devono essere considerate nei singoli casi. Sulfoniluree e repaglinide raggiungono più velocemente l obiettivo ma comportano un rischio di ipoglicemia con possibile riduzione della compliance. Per la loro azione secretagoga questi farmaci producono un aumento ponderale e conducono più velocemente al fallimento secondario della terapia orale; I recettori delle Beta cellule pancreatiche specifici per le SU hanno isoforme presenti sulla muscolatura liscia delle arterie e del muscolo cardiaco: le varie solfaniluree hanno affinità diversa verso i recettori cardiaci, maggiore per la Glibenclamide e minima per la Gliclazide. Sembra dovuto a questo l aumentato rischio di mortalità nei pazienti trattati con Glibenclamide, descritto recentemente ma che necessita di ulteriori conferme. Si consiglia comunque particolare attenzione nell uso di tale farmaco in soggetti con elevato rischio cardiovascolare. L uso delle Glinidi, che ripristinano il picco insulinemico dopo il pasto, è razionale nelle iperglicemie postprandiali. Trovano indicazione nell insufficienza renale con VFG com-

4 presa tra 60 e 30 ml/min, in virtù della prevalente eliminazione per via biliare. I glitazoni possono indurre ritenzione idrica e comportano un e scompenso cardiaco nei pazienti già a rischio per tale patologia, ma consentono il mantenimento di un buon controllo della glicemia nel tempo. Per il rosiglitazione è segnalato aumentato rischio di fratture distali prevalentemente nelle donne, e a tal proposito esiste una nota informativa dell AIFA. Numerose metanalisi hanno recentemente suggerito, altre negato,un possibile aumento di rischio di infarto del miocardio nei pazienti in terapia con Rosiglitazone, non segnalato invece in un analoga metanalisi che includeva pazienti in terapia con Pioglitazone. Tale osservazione richiede tuttavia ulteriori conferme. Se aggiunti a sola metformina, sia gliptine che exenatide inducono un buon controllo della glicemia, in assenza di ipoglicemia iatrogena. Exenatide ha il vantaggio di un importante calo ponderale ma lo svantaggio di frequenti, sebbene temporanei, effetti collaterali gastrointestinali e di essere iniettiva (valutare la compliance del paziente). L acarbosio può rappresentare una ulteriore opzione, in particolare in pazienti intolleranti ad altri farmaci. La terapia insulinica è la più efficace, ma può indurre ipoglicemia, aumento ponderale e riduzione della compliance; tenere comunque in considerazione la terapia insulinica, almeno temporaneamente. Legenda Livelli di prova e Forza delle raccomandazioni Livelli di prova Tipo I Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati. Tipo II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato. Tipo III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi. Tipo IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi. Tipo V Prove ottenute da studi di casistica ( serie di casi ) senza gruppo di controllo. Tipo VI Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee-guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee-guida. Forza delle raccomandazioni Forza A L esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II. Forza B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata. Forza C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento. Forza D L esecuzione della procedura non è raccomandata. Forza E Si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura. Note esplicative su Monitoraggio intensivo AIFA e nota AIFA Monitoraggio intensivo AIFA DM 21 Novembre 2003 Lo scopo di questo monitoraggio è quello di raccogliere in maniera esaustiva tutte le informazioni relative alla sicurezza dei farmaci di nuova introduzione in commercio, dei farmaci per cui sussistono delle particolari problematiche di farmacovigilanza, o per i quali sia stata approvata una modifica sostanziale delle condizioni di impiego (estensione delle indicazioni terapeutiche, cambio di dosaggio o di forma farmaceutica). Il monitoraggio intensivo si applica, ininterrottamente, anche a tutti i vaccini e farmaci orfani. Il monitoraggio si realizza attraverso i Centri Specializzati Universitari o delle Aziende Sanitarie convenzionati con il SSN che hanno il compito di registrare tutti i pazienti che iniziano la terapia con tali farmaci su un apposito database, compilando una specifica scheda di arruolamento (Scheda di registrazione AIFA). In questo modo sarà possibile determinare, per i farmaci che vi rientrano, l appropriatezza d uso, il profilo di efficacia, la tollerabilità e la sicurezza nella normale pratica clinica. I farmaci antidiabetici che sono inclusi nell elenco dei farmaci sotto monitoraggio intensivo AIFA sono i seguenti: Exenatide (Byetta) Sitagliptin (Januvia, Xelevia, Tesavel) Vildagliptin (Galvus) Sitagliptin e Metformina (Jaumet, Velmetia, Efficib) Vildagliptin e Metformina (Eucreas) Nello specifico, per i farmaci antidiabetici, la prescrizione ai fini della rimborsabilità avviene esclusivamente da parte delle strutture Diabetologiche pubbliche o convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale sulla base di una scheda di arruolamento del paziente (scheda di registrazione AIFA) e di uno specifico e strutturato piano terapeutico su modello AIFA della durata di quattro mesi, rinnovabile. Il Medico specialista, quindi, all atto della prescrizione dei farmaci sopraelencati, registra il paziente nel sistema informatico e compila il relativo Piano Terapeutico. Piano terapeutico Il Piano Terapeutico è uno strumento introdotto dall AIFA per permettere la continuità terapeutica, evitando al paziente il ricorso allo specialista per la continuazione della terapia. Il PT viene compilato per farmaci per patologie severe specialistiche e a forte impatto economico e per farmaci di recente immissione in commercio ad alto costo. Rilascia il PT il medico operante presso centri specializzati Universitari o delle Aziende Sanitarie convenzionati con il SSN. Il Piano terapeutico contiene informazioni sul paziente, sulla diagnosi, sul farmaco (specialità medicinale, dose, posologia, modalità di somministrazione) e sul medico prescrittore (timbro e firma). Il medico specialista quindi rilascia una copia al paziente, per la prescrizione su ricettario SSN da parte del Medico di MG e invia l altra alla UO Farmaceutica Territoriale della ASL.

5 Associazioni Antidiabetici Orali A10BD01 Fenformina e Sulfonamidi Bidiabe* 20cpr 125mg+30mg SSN 1,76 A10BD01 Fenformina e Sulfonamidi Gliben F* 30cpr Riv 5mg+25mg SSN 3,05 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Pleiamide* 40cpr Riv mg SSN 3,77 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Glibomet* 60cpr Riv 400mg+5mg SSN 5,46 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Glicorest* 36cpr Riv 5mg+500mg SSN 4,13 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Glibomet* 40cpr Riv 400mg+2,5mg SSN 4,34 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Glucomide* 40cps 500mg+2,5mg SSN 4,34 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Suguan M* 40cpr Riv 400+2,5mg SSN 4,34 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Bieuglucon M* 40cpr Riv 400+2,5 SSN 4,34 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Gliconorm* 36cpr Riv 5mg+500mg SSN 4,13 A10BD02 Metformina e Sulfonamidi Dialinax* 60cpr 500mg+2,5mg SSN 5,60 A10BD08 Metformina e Vildagliptin Eucreas* 60cpr 50mg+850mg DPC con PT 49,50 A10BD08 Metformina e Vildagliptin Eucreas* 60cpr 50mg+1000mg DPC con PT 49,50 A10BD07 Metformina e Sitagliptin Janumet* 56cpr Riv 50mg+850mg DPC con PT 42,95 A10BD07 Metformina e Sitagliptin Janumet* 56cpr Riv 50mg+1000mg DPC con PT 42,95 A10BD07 Metformina e Sitagliptin Velmetia* 56cpr Riv 50mg+1000mg DPC con PT 42,95 A10BD07 Metformina e Sitagliptin Efficib* 56cpr Riv 50mg+1000mg DPC con PT 42,95 A10BD07 Metformina e Sitagliptin Velmetia* 56cpr Riv 50mg+850mg DPC con PT 42,95 A10BD07 Metformina e Sitagliptin Efficib* 56cpr Riv 50mg+850mg DPC con PT 42,95 A10BD05 Metformina e Pioglitazone Competact* 56cpr Riv 15mg+850mg DPC 25,56 A10BD03 Metformina e Rosiglitazone Avandamet* 56cpr Riv 2mg+1000mg DPC 21,28 A10BD03 Metformina e Rosiglitazone Avandamet* 56cpr Riv 4mg+1000mg DPC 32,48 A10BD03 Metformina e Rosiglitazone Avandamet* 112cpr Riv 1mg+500mg DPC 21,28 A10BD03 Metformina e Rosiglitazone Avandamet* 112cpr Riv 2mg+500mg DPC 32,48 A10BD06 Glimepiride e Pioglitazone Tandemact* 28cpr 30mg+4mg DPC 25,56 A10BD04 Glimepiride e Rosiglitazone Avaglim* 28cpr Riv 4mg+4mg DPC 20,02

6 Biguanidi A10BA02 Metformina Glucophage* 30cpr RIV 500mg SSN 1,81 A10BA02 Metformina Glucophage* 40cpr RIV 850mg SSN 4,64 A10BA02 Metformina Glucophage* 60cpr RIV 1000mg SSN 7,3 A10BA02 Metformina Metbay* 30cpr 500mg SSN 1,81 A10BA02 Metformina Metformina Teva* 30cpr 500mg OP SSN 1,81 A10BA02 Metformina Metfonorm* 60cpr RIV 1000mg SSN 4,83 A10BA02 Metformina Metformina Hexal* 60cpr RIV 1G SSN 4,83 A10BA02 Metformina Metformina EG* 60cpr RIV 1000mg SSN 4,83 A10BA02 Metformina Metformina EG* 60cpr RIV 1000mg SSN 4,83 A10BA02 Metformina Metforalmille* 60cpr RIV 1000mg SSN 4,83 A10BA02 Metformina Zuglimet* 40cpr RIV 850mg SSN 3,08 A10BA02 Metformina Zuglimet* 60cpr RIV 1000mg SSN 4,83 A10BA02 Metformina Metformina HEX.AG* 30cpr RIV850 SSN 3,32 A10BA02 Metformina Metforal* 50cpr RIV 500mg SSN 3,2 A10BA02 Metformina Metforal* 30cpr RIV 850mg SSN 3,32 A10BA02 Metformina Metformina TEVA* 40cpr 850mg OP SSN 3,08 A10BA02 Metformina Metfonorm* 30cpr RIV 500mg SSN 1,27 A10BA02 Metformina Metfonorm* 40cpr RIV 850mg SSN 3,08 A10BA02 Metformina Metformina M.S.* 60cpr 1000mg SSN 4,83 A10BA02 Metformina Metformina RAT.IT.* 40cpr 850mg SSN 3,08 A10BA02 Metformina Metformina TEVA* 60cpr RIV 1G SSN 4,83 A10BA02 Metformina Zuglimet* 30cpr RIV 500mg SSN 1,27 A10BA02 Metformina Metformina HEX.AG* 50cpr RIV500 SSN 3,2

7 Sulfoniluree A10BB02 Clorpropamide Diabemide* 20cpr 250mg SSN 1,14 A10BB01 Glibenclamide Gliboral* 30cpr 5mg SSN 2,94 A10BB01 Glibenclamide Euglucon* 30cpr 5mg SSN 2,94 A10BB01 Glibenclamide Daonil* 30cpr 5mg SSN 2,94 A10BB01 Glibenclamide Gliben* 30cpr 5mg SSN 2,94 A10BB09 Gliclazide Diamicron* 40cpr 80mg SSN 4,97 A10BB09 Gliclazide Diamicron* 60cpr 30mg R.M. SSN 11,86 A10BB09 Gliclazide Diabrezide* 40cpr 80mg SSN 6,18 A10BB09 Gliclazide Galtes* 40cpr 80mg SSN 4,06 A10BB09 Gliclazide Gliclazide EG *40cpr Div 80mg SSN 4,06 A10BB09 Gliclazide Gliclazide M.G.* 60cpr 30mg R.M. SSN 6,58 A10BB09 Gliclazide Gliclazide Molteni* 40cpr 80mg SSN 4,06 A10BB09 Gliclazide Dramion* 60cpr 30mg R.M. SSN 11,86 A10BB09 Gliclazide Gliclazide Alter* 40cpr Div 80m SSN 4,06 A10BB09 Gliclazide Gliclazide M.G.* 40cpr 80mg SSN 4,06 A10BB09 Gliclazide Gliclazide Almus* 40cpr Div80mg SSN 4,06 A10BB09 Gliclazide Gliclazide Doc* 40cpr 80mg SSN 4,06 A10BB09 Gliclazide Gliclazide Teva* 60cpr 30mg R.M SSN 6,58 A10BB12 Glimepiride Amaryl* 30cpr 2mg SSN 2,34 A10BB12 Glimepiride Amaryl* 30cpr 3mg SSN 3,94 A10BB12 Glimepiride Glimepiride San* 30cpr 2mg Blis SSN 2,34 A10BB12 Glimepiride Glimepiride Hex* 30cpr 2mg Blis SSN 2,34 A10BB12 Glimepiride Glimepiride Doc* 30cpr 2mg SSN 2,34 A10BB12 Glimepiride Solosa* 30cpr 2mg SSN 2,34 A10BB12 Glimepiride Solosa* 30cpr 3mg SSN 3,94 A10BB12 Glimepiride Solosa* 30cpr 4mg SSN 3,94 A10BB12 Glimepiride Amaryl* 30cpr 4mg SSN 3,94 A10BB12 Glimepiride Glimepiride M.G.* 30cpr 2mg Bli SSN 2,34 A10BB12 Glimepiride Glimepiride EG* 30cpr 2mg Blist SSN 2,34 A10BB07 Glipizide Minidiab* 30cpr 5mg SSN 4,23 A10BB08 Gliquidone Glurenor* 40cpr 30mg SSN 4,98

8 Inibitori Alfa Glucosidasi A10BF01 Acarbosio Glucobay* 40cpr 50mg SSN 10,64 Glinidi A10BX02 Repaglinide Novonorm* 90cpr 0,5mg SSN 16,73 A10BX02 Repaglinide Novonorm* 90cpr 2mg SSN 16,73 A10BX02 Repaglinide Novonorm* 90cpr 1mg SSN 16,73 Glitazoni A10BG03 Pioglitazone Actos* 28cpr 30mg DPC 26,88 A10BG03 Pioglitazone Actos* 28cpr 15mg DPC 17,64 A10BG02 Rosiglitazone Avandia* 28cpr Riv 4mg DPC 21,00 A10BG02 Rosiglitazone Avandia* 28cpr Riv 8mg DPC 32,20 Incretine (Inibitori Dipeptidil-Dipeptidasi 4) A10BH01 Sitagliptin Januvia* 28cpr Riv 100mg DPC con PT 43,37 A10BH01 Sitagliptin Xelevia* 28cpr Riv 100mg DPC con PT 43,37 A10BH01 Sitagliptin Tesavel* 28cpr Riv 100mg DPC con PT 43,37 A10BH02 Vildagliptin Galvus* 56cpr 50mg DPC con PT 46,19 Incretine (Analoghi del Glp - 1) A10BX04 Exenatide Byetta* SC 1pen 1,2ml 5mcg DPC con PT 88,50 A10BX04 Exenatide Byetta* SC 1pen 2,4ml 10mcg DPC con PT 88,50 Insuline ad azione lenta A10AE05 Insulina Detemir Levemir* Flex 5pen 3ml 100ui/Ml DPC 44,17 A10AE04 Insulina Glargine Lantus* Optis.SC 5pen 100ui/Ml DPC 43,89 A10AE04 Insulina Glargine Lantus* Solost.SC 5pen 100ui/Ml DPC 43,89 A10AE04 Insulina Glargine Lantus* SC 5cart 3ml 100ui/Ml DPC 43,89 A10AE04 Insulina Glargine Lantus* SC 1fl 100ui/Ml 10ml DPC 29,25 A10AE04 Insulina Glargine Lantus* Opt.CK SC 5cart 100ui/M DPC 43,89

9 Insuline ad azione rapida A10AB01 Insulina (Umana) Humulin R* 5cart 3ml 100u/Ml SSN 33,42 A10AB01 Insulina (Umana) Humulin R* 1f 10ml 100u/Ml SSN 14,72 A10AB01 Insulina (Umana) Actrapid* Sc Ev 1fl 10ml100ui/M SSN 14,72 A10AB01 Insulina (Umana) Actrapid* Novol 5cart 3ml100ui/ SSN 33,42 A10AB05 Insulina Aspart Novorapid Penfill* Sc 5cart 3ml SSN 52,36 A10AB05 Insulina Aspart Novorapid* Flex 5pen 3ml 100u/M SSN 52,36 A10AB06 Insulina Glulisina Apidra* Sc 1fl 10ml 100u/Ml SSN 32,93 A10AB06 Insulina Glulisina Apidra* Sc 5cart 3ml 100u/Ml SSN 49,39 A10AB06 Insulina Glulisina Apidra* Sc 5 Optiset 3ml100u/Ml SSN 49,39 A10AB06 Insulina Glulisina Apidra* 5cart Optic.3ml 100u/Ml SSN 49,39 A10AB06 Insulina Glulisina Apidra* Solost.Sc 5pen 100ui/Ml SSN 49,39 A10AB04 Insulina Lispro Humalog Pen* 5penne 100u/Ml 3ml SSN 52,36 A10AB04 Insulina Lispro Humalog* Sc 1fl 10ml 100u/Ml SSN 34,87 A10AB04 Insulina Lispro Humalog* Sc 5cart 3ml 100u/Ml SSN 52,36 Insuline ad azione intermedia A10AC01 Insulina (Umana) Protaphane*Sc 1fl 10ml100ui/Ml SSN 14,72 A10AC01 Insulina (Umana) Protaphane*Penf 5cart 3ml300ui SSN 33,42 A10AC01 Insulina (Umana) Protaphane*Novol5cart 3ml300ui SSN 33,42 A10AC01 Insulina (Umana) Humulin I*1f 10ml 100u/Ml SSN 14,72 A10AC01 Insulina (Umana) Humulin I*5cart 3ml 100ui/Ml SSN 33,42 A10AC04 Insulina Lispro Humalog*Sc Basal 5cart 3ml100u SSN 52,36 A10AC04 Insulina Lispro Humalog*Sc Pen Npl 5penne 3ml SSN 52,36

10 Insuline ad azione intermedia e rapida in associazione A10AD01 Insulina (Umana) Humulin 30/70* 5cart 3ml100u/Ml SSN 33,42 A10AD01 Insulina (Umana) Humulin 30/70* 1f 10ml 100u/Ml SSN 14,72 A10AD01 Insulina (Umana) Actraphane 30 Pen* 5cart 3ml300 SSN 33,42 A10AD01 Insulina (Umana) Actraphane 50 Pen* 5cart 3ml300 SSN 33,42 A10AD01 Insulina (Umana) Actraphane 30 Nov* 5cart 300ui SSN 33,42 A10AD01 Insulina (Umana) Actraphane 50 Nov* 5cart 3ml100 SSN 33,42 A10AD01 Insulina (Umana) Actraphane 30* Sc 10ml 100ui/Ml SSN 14,72 A10AD05 Insulina Aspart Novomix 30* Flex 5pen 3ml 100u/ SSN 52,36 A10AD05 Insulina Aspart Novomix 50* Flex 5pen 3ml 100u/ SSN 52,36 A10AD05 Insulina Aspart Novomix 70* Flex 5pen 3ml 100u/ SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Sc Mix 50 5cart 3ml SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Sc Mix50 5penne 3ml SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Kwikpen 5pen 3ml Borde SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Mix25 5kwikpen 3ml Gia SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Sc Mix25 F 100u/Ml10ml SSN 34,87 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Sc Mix 25 5cart 3ml SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Sc Mix25 5penne 3ml SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Mix50 5kwikpen 3ml Ros SSN 52,36 A10AD04 Insulina Lispro Humalog* Basal 5kwikpen 3ml Ver SSN 52,36