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Costanzo Antonucci
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1 Tel 0444/ segreteria@confsalfisals.it Sede Confsal F.I.S.A.L.S. di (a cura Segreteria provinciale) RICHIESTA DI ISCRIZIONE ALLA CONF.S.A.L. F.I.S.A.L.S. Contributo annuale euro 100,00 DATI ANAGRAFICI E PERSONALI ISCRITTO Nome Cognome Luogo e data di nascita / / Stato di nascita Cittadinanza Residenza in Italia in via Città ( ) Cell. / Stato Civile: coniugato/convivente libero separato/divorziato vedovo/a Coniuge convivente in Italia: Si No Figli conviventi: Si No Minorenni: Si No Appartenenza ad Associazione/Comunità di immigrati: Si Nome (tel: / ; ) No Iscrizione al Centro per l Impiego: Si sede di dal / / No Beneficiario di pensione di invalidità /inabilità: SI INPS di dal / / No Beneficiario di contributi a sostegno del reddito: SI erogati da a titolo di dal / / al / / No DATI SOGGIORNO Anno di arrivo in Italia: Status giuridico attuale: soggiorno regolare ; irregolare Se irregolare indicare se in precedenza lo straniero era regolare SI NO 1

/ E-mail Stato Civile: coniugato/convivente libero separato/divorziato vedovo/a Coniuge convivente in Italia: Si No Figli conviventi: Si No Minorenni: Si No Appartenenza ad Associazione/Comunità di

2 Compilare solo in caso di soggiorno regolare: Titolare permesso di soggiorno / carta CE rilasciato dalla Questura di: Scadenza: / / Motivi soggiorno: Lavoro subordinato ; Lavoro autonomo ; Lavoro Stagionale ; Studio ; Motivi Familiari ; Protezione Internazionale/asilo ; Protezione Sussidiaria ; Protezione Umanitaria ; Altro DOCUMENTI Passaporto Paese di origine: Si scadenza: / / No Carta identità italiana: Si rilasciata dalla Questura di: No Codice Fiscale italiano: Si No Iscrizione SSN: Si No Altri documenti: (es. indicare eventuale invalidità, iscrizione alla mobilità, CIG, altro) ATTIVITÀ LAVORATIVA IN ITALIA Occupazione attuale in Italia: Dal / / Lavoro autonomo ; subordinato ; stagionale ; collaborazione ; Altro presso (indicare datore di lavoro) Settore: Edilizia ; Commercio ; Servizi ; Metalmeccanico ; Agricoltura ; Pesca ; Cooperative ; Artigianato ; Trasporti ; Assistenza alla persona ; Tessile, abbigliamento, calzature ; Turismo ; Ambiente, agro-industria ; Comunicazioni e servizi postali ; Chimica ed energia ; Credito e assicurazioni ; Aziende ed enti pubblici; altro Lavoro in regola ; Parzialmente in regola ; Non in regola Mansioni ricoperte: CCNL applicato: Occupazioni precedenti in Italia: (indicare le più recenti e/o significative) 1. Dal / / Lavoro autonomo ; subordinato ; stagionale ; collaborazione ; Altro presso (indicare datore di lavoro) Settore: Edilizia ; Commercio ; Servizi ; Metalmeccanico ; Agricoltura ; Pesca ; 2

identità italiana: Si rilasciata dalla Questura di: No Codice Fiscale italiano: Si No Iscrizione SSN: Si No Altri documenti: (es.

3 Cooperative ; Artigianato ; Trasporti ; Assistenza alla persona ; Tessile, abbigliamento, calzature ; Turismo ; Ambiente, agro-industria ; Comunicazioni e servizi postali ; Chimica ed energia ; Credito e assicurazioni ; Aziende ed enti pubblici; altro Lavoro in regola ; Parzialmente in regola ; Non in regola Mansioni ricoperte: CCNL applicato: 2. Dal / / Lavoro autonomo ; subordinato ; stagionale ; collaborazione ; Altro presso (indicare datore di lavoro) Settore: Edilizia ; Commercio ; Servizi ; Metalmeccanico ; Agricoltura ; Pesca ; Cooperative ; Artigianato ; Trasporti ; Assistenza alla persona ; Tessile, abbigliamento, calzature ; Turismo ; Ambiente, agro-industria ; Comunicazioni e servizi postali ; Chimica ed energia ; Credito e assicurazioni ; Aziende ed enti pubblici; altro Lavoro in regola ; Parzialmente in regola ; Non in regola Mansioni ricoperte: CCNL applicato: ALL ESTERO Occupazioni principali nel Paese d origine/all estero: (indicare le più recenti e/o significative) 1. Dal / / al / / lavoro autonomo ; subordinato ; stagionale ; collaborazione ; Altro presso Mansioni ricoperte: 2. Dal / / al / / lavoro autonomo ; subordinato ; stagionale ; collaborazione ; Altro presso Mansioni ricoperte: FORMAZIONE SCOLASTICA E PROFESSIONALE Ultimo titolo di studio conseguito: Diploma scuola primaria ; Diploma scuola secondaria ; Diploma di Laurea ; Master/ Scuola di specializzazione post-universitaria ; Altro 3

Dal / / Lavoro autonomo ; subordinato ; stagionale ; collaborazione ; Altro presso (indicare datore di lavoro) Settore: Edilizia ; Commercio ; Servizi ; Metalmeccanico ; Agricoltura ; Pesca ;

4 Ambito: tecnico-professionale ; economico - scientifico ; umanistico ; artistico/grafico ; Altro Luogo di conseguimento: Paese d origine ; Estero ; in Italia Abilitazione albo professionale: Si Albo No Corsi di formazione/aggiornamento professionale frequentati in Italia: 1. dal / / al / / presso Titolo conseguito: 2. dal / / al / / presso Titolo conseguito: Eventuali periodi di tirocinio professionale/apprendistato svolti in Italia: 1. dal / / al / / presso Titolo conseguito: Mansioni ricoperte: Qualifica conseguita: 2. dal / / al / / presso Titolo conseguito: Mansioni ricoperte: Qualifica conseguita: CONOSCENZE LINGUISTICHE Madrelingua: Albanese ; Amarico ; Arabo ; Azero ; Bengalese ; Bulgaro ; Cinese ; Curdo ; Ewe ; Farsi ; Filippino ; Francese ; Hindi ; Inglese ; Italiano ; Malese ; Oromo ; Polacco ; Portoghese/brasiliano ; Rumeno ; Russo ; Singalese ; Serbo-croato ; Somalo ; Spagnolo ; Swhaili ; Tedesco ; Tamil ; Tigrigno ; Turco ; Ucraino ; Urdu ; Altro Lingue straniere conosciute: Conoscenza Lingua italiana: assente ; di base ; media ; elevata INFORMAZIONI SU ACCESSO AI SERVIZI FISALS Iscrizione del lavoratore ad altre Federazioni CONF.S.A.L: Si No se SI indicare: Federazione sede di dal / / Beneficiario di servizi erogati da strutture CONF.S.A.L: Si No se SI indicare: 4

dal / / al / / presso Titolo conseguito: Eventuali periodi di tirocinio professionale/apprendistato svolti in Italia: 1.

5 Accesso ai servizi di: (es. CAF, vertenze, CIG, mobilità, costituzione impresa, invalidità, etc.) Erogati da sede di Richiesta di assistenza della CONFSAL FISALS per problematiche su: (indicare solo i servizi per i quali il cittadino straniero richiede la tessera associativa) Rilascio/rinnovo/conversione titolo di soggiorno ; Procedura per ingresso per lavoro subordinato /autonomo di cittadini extracomunitari ; Procedura per ingresso per lavoro stagionale di cittadini extracomunitari ; Ricongiungimento familiare ; Richiesta della cittadinanza italiana e procedura per l esame della lingua italiana ; Assistenza alla compilazione della dichiarazione dei redditi ; Assistenza per avvio di attività imprenditoriali di cittadini stranieri e/o di imprese già costituite ; Erogazioni contributi a sostegno del reddito ; Erogazioni contributi a sostegno della famiglia ; Accesso a pensioni di invalidità, inabilità, altro ; Assistenza per vertenze di lavoro: stragiudiziale giudiziale ; Assistenza per denuncia per emersione dal lavoro irregolare / semiregolare ; Assistenza per denuncia di incidente/infortunio sul luogo di lavoro ; Assistenza per denuncia per violazione normativa sulla sicurezza sui luoghi di lavoro ; Assistenza per compilazione modello ISEE e altra documentazione richiesta dagli Enti locali; Informazioni per emersione dall irregolarità della presenza sul territorio italiano ; Informazioni per emersione dall irregolarità lavorativa ; Informazioni su sistema contrattualistico nazionale ; Informazioni su diritti e doveri cittadini stranieri e comunitari ; altro NOTE Debitamente informato/a dalla CONFSAL - FISALS nell informativa a me resa ai sensi dell articolo 13 del D.Lgs 196/2003, do il consenso al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei miei dati personali e sensibili per le finalità indicate nella suddetta informativa. 5

Rilascio/rinnovo/conversione titolo di soggiorno ; Procedura per ingresso per lavoro subordinato /autonomo di cittadini extracomunitari ; Procedura per ingresso per lavoro stagionale di cittadini

6 Data: / / Firma del richiedente (leggibile) Firma del compilatore Fisals (leggibile) 6

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