Fac-simile di domanda Spett. Provincia di Mantova SETTORE AMBIENTE PIANIFICAZIONE TERRITORIALE AUTORITA PORTUALE

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Orsola Romeo
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1 Allegato C Fac-simile di domanda Spett. Provincia di Mantova SETTORE AMBIENTE PIANIFICAZIONE TERRITORIALE AUTORITA PORTUALE Servizio INQUINAMENTO, PIANO RIFIUTI, Energia Via don Maraglio, Mantova Oggetto: domanda di partecipazione al bando per il cofinanziamento di una caldaia alimentata a cippato e/o pellet prodotti da legno vergine presso un edificio di proprietà comunale I/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / /,codice fiscale, residente in via N. CAP comune provincia in qualità Sindaco e Legale rappresentante legale del Comune di, con sede legale in Via, CF e P.IVA chiede venga presa in considerazione la domanda di partecipazione al bando per il cofinanziamento di una caldaia alimentata a (barrare una casella o entrambe) : a cippato 1 pellet 2 presso l edificio di proprietà comunale la cui denominazione e localizzazione sono le seguenti: denominazione dell edificio di proprietà comunale: indirizzo: estremi catastali dell edificio: Foglio Mappale Particella 1 proveniente da legno vergine non trattato 2 proveniente da legno vergine non trattato

al bando per il cofinanziamento di una caldaia alimentata a cippato e/o pellet prodotti da legno vergine presso un edificio di proprietà comunale I/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / /,codice

2 A tal fine, consapevole delle conseguenze anche penali derivanti da rilascio di dichiarazioni mendaci, produzione o uso di atti falsi, dichiara quanto segue: 1. La potenza termica nominale dell apparecchio è pari a: 2. Il grado di copertura del fabbisogno termico tramite caldaia alimentata a cippato e/o pellet prodotti da legno vergine è pari al % del fabbisogno totale dell edificio; 3. Il grado di autofinanziamento dell intervento è pari al % dei costi totali e corrisponde ad 4. E stato sottoscritto il Patto dei Sindaci (barrare la casella) Sì No 5. E stato adottato il PAES (barrare la casella) Sì No 6. L amministrazione beneficia di deducibilità IVA (barrare la casella) Sì No Luogo, data Il Sindaco Si allega: 1. Scheda sintetica di presentazione dell intervento con eventuale evidenziazione degli aspetti innovativi ed originali del progetto. (Scheda A) 2. Conto economico dell intervento, asseverato da tecnico abilitato, per il quale si richiede il finanziamento ed evidenziante l incidenza % sul totale dell investimento, al netto dell autofinanziamento (Scheda B) 3. Dichiarazione in merito alle caratteristiche dell impianto e della biomassa (Scheda C) 4. Attestato rilasciato da termotecnico abilitato dichiarante: - il fabbisogno termico dell edificio - la percentuale di copertura del fabbisogno termico tramite caldaia alimentata a cippato e/o pellet prodotti da legno vergine - il rendimento termico utile della caldaia non è inferiore a 87% + log (Pn), dove Pn è la potenza nominale dell apparecchio 5. Delibera di Consiglio Comunale di adesione al Patto dei Sindaci (se disponibile) 6. Delibera di Consiglio Comunale di adozione del PAES (se disponibile) 7. Dichiarazione del fornitore della biomassa che la distanza massima di approvvigionamento è compresa entro un raggio di 30 Km (se disponibile) 8. Fotocopia documento d identità del Legale Rappresentante

Il grado di copertura del fabbisogno termico tramite caldaia alimentata a cippato e/o pellet prodotti da legno vergine è pari al % del fabbisogno totale dell edificio; 3.

3 SCHEDA A: RELAZIONE TECNICA DELL INTERVENTO 1. Richiedente: 2. Localizzazione dell intervento 3. Tipo d intervento (con particolate riferimento al grado di copertura del fabbisogno termico dell edificio oggetto dell intervento) 3. Descrizione/quantificazione disponibilità biomasse 5. Rilevanza ambientale del progetto

Tipo d intervento (con particolate riferimento al grado di copertura del

4 SCHEDA B: PREVENTIVO DI SPESA E CALCOLO DELL INCENTIVO RICHIESTO Dettaglio globale dei costi previsti per la realizzazione dell intervento: Tipologia lavori Individuazione del costo (a corpo analitico) Importo spesa Iva % Importo Iva Totale + Iva Corpo caldaia Opere edili complementari Tubazioni e allacciamenti Sistema estrazione (silo) Montaggio Altro Totale parziale Spese generali e tecniche (max 10%) Totale generale della spesa per l intervento Luogo e Data, - Timbro e firma del professionista incaricato

caldaia Opere edili complementari Tubazioni e allacciamenti Sistema estrazione (silo) Montaggio Altro Totale parziale Spese

5 Calcolo richiesta contributo A) Costo complessivo dell investimento (v.preventivo di Spesa) :,00 3 B) Percentuale di autofinanziamento % 4 C) Corrispettivo autofinanziamento (= A x B),00 D) Investimento di cui si chiede il contributo (= A C ):,00 Data Timbro e firma del Legale Rappresentante 3 Comprensivo di IVA se non deducibile 4 La percentuale di autofinanziamento deve essere compresa tra il 40% e l 80% dell importo riportato al punto A) comprensivo di IVA se non deducibile

Investimento di cui si chiede il contributo (= A C ):,00 Data Timbro e firma del Legale Rappresentante 3 Comprensivo di

6 SCHEDA C DICHIARAZIONI I/la sottoscritto/a nato/a a provincia il / /,codice fiscale, residente in via N. CAP comune provincia in qualità Sindaco e Legale rappresentante legale del Comune di, con sede legale in Via, CF e P.IVA Con riferimento al Bando di cofinanziamento per l acquisto e l installazione di caldaie a biomassa presso edifici comunali, consapevole delle conseguenze anche penali derivanti da rilascio di dichiarazioni mendaci, produzione o uso di atti falsi, dichiara quanto segue: i. la caldaia a biomassa oggetto dell intervento dovrà essere accompagnata da certificazione di un organismo accreditato che attesti la conformità alla norma UNI EN classe 5; ii. il rendimento termico utile non è inferiore a 87% + log (Pn), dove Pn è la potenza nominale dell apparecchio; iii. le emissioni in atmosfera, con riferimento al DM 28 dicembre 2012, non saranno superiori a quanto riportato nella seguente tabella: iv. il pellet utilizzato dovrà essere conforme alla norma UNI EN classe A1 oppure A2. v. le biomasse combustibili, in alternativa al pellet, che si intendono utilizzare sono quelle previste dal D.Lgs 152/2006 e succ. mod. Parte quinta, Allegato X parte II, Sezione 4 e solo nel caso in cui la condizione di cui al punto iii risulta garantita anche per tali combustibili. Data, Firma

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