Nominativo Anno inizio Attività Ordine di appartenenza

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Agata Marchi
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1 Questionario Responsabilità civile professionale Architetti, Architetto d interni, Ingegneri, Geometri, Periti Industriali, Geologi, Dottori Agronomi e Forestali, Periti Agrari Istruzioni per il richiedente A. Si prega di rispondere a tutte le domande. Le informazioni richieste sono necessarie allo scopo di effettuare una corretta valutazione del rischio. B. Qualora una domanda non fosse pertinente all attività svolta, indicare N/A. Nel caso in cui per rispondere ad una domanda occorresse più spazio, predisponete un allegato evidenziando il numero della risposta. C. Il titolare dello Studio dovrà datare e sottoscrivere il questionario. Sezione I Il professionista e lo Studio 1. Nome 2. Indirizzo 2a. Sito web 2b Anno di costituzione 3. Il richiedente è: Studio Individuale Società di Ingegneria / Società di Servizi Studio Associato 4. Elencate i nominativi di tutti i professionisti appartenenti allo Studio, l anno in cui hanno iniziato a praticare la professione e l Ordine professionale di appartenenza. Nominativo Anno inizio Attività Ordine di appartenenza 4a Elencate eventuali imprese di costruzioni di cui i professionisti siano soci a responsabilità illimitata, azionista di maggioranza, amministratore o dipendente e le eventuali polizze assicurative 5. Fatturato Annuo. Fornire le informazioni degli ultimi tre anni Anno Importo Fatturato (in Euro) 1

Qualora una domanda non fosse pertinente all attività svolta, indicare N/A.

2 - - - Sezione II Attività 6. Attività svolte e incidenza percentuale sul fatturato totale Percentuale sul fatturato totale Progettazione % Direzione lavori % Collaudi % Attività in ambito D. Lgs 81/2008 % Attività in ambito D. Lgs 624/96 % Attività in ambito catastale / Perizie / Altre attività amministrative % Indagini geologiche % Altro ( specificare) % 7. Specificate la tipologia di lavori che effettuate Percentuale sul fatturato totale Costruzioni ristrutturazioni rurali e civili % Impianti industriali completi % Impianti energie rinnovabili % Impianti elettrici e di servizi generali % Opere di navigazione interna e portuali % Acquedotti e fognature % Strade, autostrade % Ponti % Stadi % Ospedali % Ferrovie, strade ferrate % Bonifiche, sistemazioni di corsi d acqua, irrigazioni % Bacini / Dighe / Opere sotterranee e subacquee % Impianti teleferici / Aeroporti / Parchi divertimento / tlc % Trattamento industriale dei rifiuti / Miniere % Altro ( specificare) % 2

Specificate la tipologia di lavori che effettuate Percentuale sul fatturato totale Costruzioni ristrutturazioni rurali e civili % Impianti industriali completi % Impianti energie rinnovabili %

3 Sezione III Copertura assicurativa 8. Precedenti assicurativi (Anno di Assicurazione; Compagnia Assicurativa, Massimali)? Anno di Assicurazione Compagnia Assicurativa Massimali Vi sono mai state annullate polizze di responsabilità civile professionale? No Si Se si, quando? Da quale Compagnia Assicurativa e per quali motivi? Sezione IV - Sinistri 9. Negli ultimi cinque anni avete ricevuto richieste di risarcimento o siete stati coinvolti in procedimenti civili, penali o amministrativi attenenti la vostra attività professionale? Anno Richiedente Importo Pagato Importo Riservato SI PREGA DI FORNIRE DETTAGLI IN ALLEGATO 10. Siete a conoscenza di circostanze di sinistro che possono portare ad una richiesta di risarcimento o ad un coinvolgimento in procedimenti civili, penali o amministrativi? SI PREGA DI FORNIRE DETTAGLI IN ALLEGATO 3

Da quale Compagnia Assicurativa e per quali motivi? Sezione IV - Sinistri 9.

4 11. Il professionista ed eventualmente i suoi soci sono mai stati soggetti a sanzione disciplinare da parte dell Ordine professionale? Nome sanzionato Tipo di sanzione Motivazione Sezione V Copertura assicurativa richiesta Polizza a Regolazione del Premio con Tacito Rinnovo Massimale richiesto Limite danni Patrimoniali (entro 1/3 del massimale di polizza) Scoperto 10% con il minimo di e il massimo di % con il minimo di e il massimo di % con il minimo di e il massimo di % con il minimo di e il massimo di Estensioni richieste Perdite patrimoniali conseguenti a Mancata Rispondenza dell Opera all uso a cui è destinata, compresi i costi di ricostruzione / ripristino / sostituzione Danni da Inquinamento Accidentale D.Lgs. 624 Esclusioni richieste Direzione Lavori Polizza a senza Regolazione del Premio e senza Tacito Rinnovo Massimale richiesto Limite danni Patrimoniali (entro 1/3 del massimale di polizza) Scoperto 10% con il minimo di e il massimo di Estensioni richieste 4

del massimale di polizza) 300.000 400.000 500.000 Scoperto 10% con il minimo di 2.500 e il massimo di 25.000 10% con il minimo di 7.500 e il massimo di 35.000 10% con il minimo di 15.

5 Perdite patrimoniali conseguenti a Mancata Rispondenza dell Opera all uso a cui è destinata, compresi i soli costi di demolizione Esclusioni richieste Direzione Lavori Garanzia di Tutela legale SI NO Sezione V Con la sottoscrizione del presente questionario composto da 7 pagine compresa la presente il richiedente e i membri dello Studio dichiarano di essere autorizzati ad effettuare le seguenti dichiarazioni nel rispetto dello Studio e dei suoi membri. Dichiarano altresì che le risposte e le dichiarazioni rese sono complete e veritiere e che nessun fatto è stato taciuto e omesso. Firmando tale richiesta non si impegna la Compagnia Assicurativa a perfezionare l assicurazione. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio. Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. Data e Luogo Nome e Titolo Firma 5

dichiarazioni nel rispetto dello Studio e dei suoi membri. Dichiarano altresì che le risposte e le dichiarazioni rese sono complete e veritiere e che nessun fatto è stato taciuto e omesso.

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 ( CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ) Per rispettare la legge in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. 196/2003), La/Vi informiamo che i dati da Lei/Voi forniti, e col Suo/Vostro consenso, saranno trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi e saranno utilizzati dalle società Zurich Insurance plc Rappresentanza Generale per l Italia e Zuritel S.p.A. (entrambe con sede in Milano, Via B. Crespi n. 23) unicamente per la valutazione del rischio e del relativo premio da applicare allo stesso. Per i nostri trattamenti ci avvaliamo di "responsabili" ed "incaricati" per rispettive aree di competenza e più specificamente: aree di business danni e vita, liquidazione sinistri, servizi interni quali comunicazione, legale, organizzazione, auditing, compliance, antifrode, attuariato, sistemi informativi, amministrazione, finanza, sicurezza e protezione. I dati personali da Lei/Voi forniti potranno essere comunicati, sempre limitatamente al fine di valutare il rischio ed il relativo premio da applicare allo stesso, a soggetti costituenti la c.d. catena assicurativa, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio banche e SIM); associazioni/enti/società terze con cui le società abbiano concluso convenzioni o accordi di co-marketing per la stipulazione di contratti assicurativi a particolari condizioni; società del Gruppo controllanti, controllate e/o sottoposte a comune attività di direzione e coordinamento in esecuzione di obblighi di legge o contrattuali nonché per finalità di reporting; altri soggetti inerenti allo specifico rapporto. In qualsiasi momento Lei/Voi potrà/potrete rivolgersi/vi per informazioni al nostro Servizio Clienti - Via B. Crespi n Milano - tel oppure fare richiesta scritta alle Società titolari per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003 (accesso, aggiornamento, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc.). CONSENSO AL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI Preso atto dell informativa, con la quale, per rispettare la legge sulla privacy, La/Vi abbiamo informata/i sull uso dei Suoi/Vostri dati personali e sui Suoi/Vostri diritti (art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196), Lei/Voi può/potete esprimere il consenso per i trattamenti dei dati illustrati nell informativa stessa apponendo la Sua/Vostra firma in calce. Inoltre, barrando una delle sottostanti caselle, Lei/Voi può/potete decidere liberamente di dare o meno il consenso per l utilizzazione dei Suoi/Vostri dati per attività di informazione e promozione commerciale, di ricerche di mercato e di indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. SI Acconsento/tiamo NO Rimane fermo che il mio/nostro consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo e data Firma 6

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