DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DEFINITIVA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PREVENTIVA

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1 Marca da Bollo 16,00 (timbro protocollo) Al Ufficio Tecnico Edilizia Privata e Ambiente Comune di Trebaseleghe (PD) DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DEFINITIVA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO PREVENTIVA DELLE ACQUE REFLUE DI INSEDIAMENTO CIVILE O ASSIMILABILE TABELLA 1 Anagrafica di riferimento Il/la sottoscritto/a Nato/a Residente a/con sede in CAP C.F. /P. IVA (Luogo di nascita) Località/Provincia In qualità di (Cognome e Nome / Ditta) il (Luogo di residenza/sede) (nome località e/o sigla provincia) (legale rappresentante, proprietario, progettista, etc.) avente titolo e/o delegato (come risulta espressamente dalla delega di cui a pagina 4) in nome e per conto di tutti gli aventi titolo. Telefono Cellulare (campo facoltativo) (campo facoltativo) 1

2 CHIEDE ai sensi del D.L.vo 152/99, della L.R. 35/85 e PRRA, del PCR 962/89, il rilascio dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue ed assimilate provenienti dagli scarichi dell immobile sito in: Via (via/piazza/etc.) NCEU Foglio Sezione Mappale/i per l insediamento di: n. civile abitazione insediamento produttivo insediamento adibito a servizi A tale scopo, sotto la propria responsabilità DICHIARA Che gli scarichi civili derivano da: civile abitazione al servizio di n. abitanti; pluviali; servizi igienici di insediamenti produttivi n. attività di mensa di insediamenti produttivi n. occupati; pasti giorno; attività i cui scarichi sono assimilabili ad acque reflue domestiche ai sensi dell art. 17 c. 2 lettere b) e c) del PCR 1/9/1989 n. 962 (compilare la parte dedicata). Che il ricettore degli scarichi è: condotta acque nere condotta acque bianche condotta acque miste sita in via numero con (numero punti di scarico per tipo): n. punti di scarico per acque nere n. punti di scarico per acque bianche n. punti di scarico per acque miste corso d acqua superficiale denominato n. punti di scarico con rapporto portata scarico/corso d acqua superficiale inferiore a 10 superiore a 10 terreno per subirrigazione, con n. punti di scarico. altro, specificare Sistema di trattamento primario previsto: Vasca IMHOFF dimensionata per n. abitanti equivalenti, secondo le disposizioni della Circolare Regionale n. 35 del 4/6/1986; Impianto di depurazione ad ossidazione totale (od equivalente), dimensionato per n. abitanti equivalenti; altro, specificare Fonte di approvvigionamento idrico: acquedotto sorgenti pozzi altro, (specificare) Volume di acqua complessivo del quale è previsto l utilizzo nel corso dell anno solare mc ; Dichiara inoltre che ogni opera sarà realizzata a regola d arte e nel rispetto delle norme tecniche generali della Del. C.M. 4/2/1977 allegato 5 e Circolare Regionale n. 35 del 4/6/1986, secondo quanto indicato dal P.R.R.A. (PCR 1/9/1989 n. 962). 2

3 ALLEGA Nel caso di autorizzazione preventiva: Duplice copia della planimetria in scala 1:200, firmata da tecnico abilitato, dell insediamento origine dello scarico con indicati: 1. ubicazione dei pozzi e delle condotte di approvvigionamento idrico potabile, esistente (anche al di fuori delle proprietà) in un raggio di trenta (30) metri dal perimetro dell immobile, anche se ubicati al di fuori della proprietà; 2. pianta della rete di scarico delle acque meteoriche; 3. pianta della rete di scarico delle acque nere nella quale si evidenzino i pozzetti di ispezione, gli impianti di trattamento e smaltimento ed il ricettore finale; Duplice copia in formato A4 dell estratto in scala 1: del P.I. Comunale vigente relativo all area in cui è ubicato l immobile (idoneamente evidenziato); Scheda integrativa per scarichi di acque reflue assimilabili alle domestiche. Nel caso di autorizzazione definitiva: Duplice copia della planimetria in scala 1:200, firmata da tecnico abilitato, dell insediamento origine dello scarico con indicati: 4. ubicazione dei pozzi e delle condotte di approvvigionamento idrico potabile, esistente (anche al di fuori delle proprietà) in un raggio di trenta (30) metri dal perimetro dell immobile, anche se ubicati al di fuori della proprietà; 5. pianta della rete di scarico delle acque meteoriche; 6. pianta della rete di scarico delle acque nere nella quale si evidenzino i pozzetti di ispezione, gli impianti di trattamento e smaltimento ed il ricettore finale; 7. foto degli scavi a sezione aperta; 8. schede tecniche delle vasche installate Duplice copia in formato A4 dell estratto in scala 1: del P.I. Comunale vigente relativo all area in cui è ubicato l immobile (idoneamente evidenziato); Scheda integrativa per scarichi di acque reflue assimilabili alle domestiche. I sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati succitati, assumendone la piena responsabilità previste dal Codice Penale per eventuali dichiarazioni infedeli. Il titolare dell impianto si impegna ad effettuare le operazioni di pulizia/svuotamento e manutenzione dell impianto e delle vasche secondo le prescrizioni contenute nelle schede tecniche, o almeno una volta all anno. I fanghi derivanti da tali operazioni devono essere smaltiti a norma di Legge. IL PROGETTISTA (timbro e firma) IL RICHIEDENTE (timbro e firma) 3

4 DELEGA Il/la sottoscritto/a delega il Sig./la Sig.ra (Cognome e Nome / Ditta) Nato/a (Luogo di nascita) il ad agire in mio nome e per mio conto nei confronti del Comune in indirizzo per ogni atto inerente e/o conseguente la domanda ed il rilascio del provvedimento; nonché per la sottoscrizione per accettazione di eventuali prescrizioni che l'amministrazione Comunale riterrà opportuno formulare. Resta inteso che l'amministrazione Comunale non avrà alcuna responsabilità anche nei confronti degli aventi causa per gli effetti derivanti dalla firma della presente delega. Dichiara infine di essere a perfetta conoscenza di quanto disposto dal Codice Penale in materia di dichiarazioni false. Si allega fotocopia del documento d identità in corso di validità sia del delegante sia del delegato Data Firma del delegato FIRMA/E DEI TITOLARI DELEGANTI 4

5 SCHEDA INTEGRATIVA PER GLI SCARICHI ASSIMILATI AGLI SCARICHI DOMESTICI (da allegare alla domanda di autorizzazione allo scarico) Ditta Tipo di attività esercitata Descrizione dell attività (con riferimento al ciclo tecnologico che dà origine allo scarico): Volume complessivo d acqua nel ciclo tecnologico: mc/giorno mc/giorno Volume complessivo di reflui scaricati dal ciclo di lavorazione: mc/anno mc/anno Trebaseleghe 5