L inizio 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 2

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1 PDTA della persona con SLA esperienza dell area bolognese Fabrizio Salvi Antonella Dallari Manuela Panìco

2 L inizio 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 2

3 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 3

4 Da un incontro un progetto 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 4

5 Da un progetto l aggregazione 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 5

6 Nel corso degli anni si sono costituiti presso l Ospedale Bellaria TEAM multidisciplinari, formati da medici professionisti afferenti a diverse Unità Operative e da personale del comparto, con lo scopo di curare (attraverso interventi diagnostici, assistenziali e riabilitativi) alcune patologie neurologiche complesse comprese nell elenco delle malattie rare 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 6

7 La creazione del Centro, vale a dire la definizione di un assetto funzionale più compiuto e strutturato del lavoro già in essere, è la naturale conseguenza dell expertise maturata in questi anni dai nostri TEAM multidisciplinari 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 7

8 IRCCS delle Scienze Neurologiche di Bologna 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 8

9 1. ASSISTENZA 2. RICERCA 3. DIDATTICA 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 9

10 Contribuire nella creazione di percorsi diagnostico- terapeutici-assistenziali assistenziali come strumento di lavoro 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 10

11 OBIETTIVI DEL CENTRO Applicare il concetto della presa in carico come modalità assistenziale privilegiata, anche nelle fasi avanzate di malattia e in particolare all assistenza nel territorio e alla continuità assistenziale 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 11

12 OBIETTIVI DEL CENTRO Multidisciplinarietà come collaborazione integrata di diversi specialisti uniti nella realizzazione di un progetto volto al miglioramento globale della qualità di vita del paziente 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 12

13 OBIETTIVI DEL CENTRO Il TEAM di lavoro assicura la presa in carico multidisciplinare del paziente, in tutte le fasi del percorso assistenziale, dalla fase diagnostica a quella terapeutica e a quella del follow-up 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 13

14 Close communication among the variuos specialists is essential for successful treatment Sakane T. et al New Engl J Med marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 14

15 OBIETTIVI DEL CENTRO Fare partecipi i pazienti del processo clinico-diagnostico complessivo mediante il coinvolgimento dei familiari e anche delle associazioni dei pazienti 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 15

16 Mettersi in discussione per raggiungere l obiettivo Ciò che viviamo èuna rivoluzione degli strumenti per raggiungere gli obiettivi di sempre: l equità, la dignità, un sistema sanitarionel quale ciascun operatore possa realizzare appieno il proprio potenziale e le proprie aspirazioni. 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 16

17 Le nostre visioni parziali della realtà 14 marzo 2015 PDTA SLA 17

18 Il PDTA Un sistema ad elevata complessitàcome quello socio-sanitario richiede con crescente necessitàdi coordinare ed uniformare i processi di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, supporto e sostegno, al fine di evitare disomogeneitàdi trattamento non motivate, e garantire la migliore qualitàassistenziale con un ottica attenta alla ottimizzazione delle risorse umane ed economiche che vengono impegnate. migliore sequenza temporale e spaziale possibile, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali e tecnologiche a disposizione, delle attivitàda svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente G. Casati, marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 18

19 In vino veritas 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 19

20 Obiettivi del PDTA della persona con SLA Finalitàdella strutturazione del PDTA èaccogliere in modo tempestivo ed accompagnare il paziente ed i caregivers lungo tutto il programma di cure. Nello specifico ci si è posti l obiettivo di definire: l iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi, trattamento e follow up l iter organizzativo che si realizza nella realtàaziendale dal momento della presa in carico del paziente le responsabilità dei diversi professionisti nelle varie fasi gli strumenti e le modalitàdi monitoraggio dello svolgimento dell intero processo 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 20

21 Cosa vogliamo garantire L andamento della malattia, per l altissimo impatto psicologico, sociale ed economico, oltre che clinico, impone ai servizi sanitari la definizione di percorsi specifici che garantiscano la presa in carico multi professionale, la continuitàdi cura, l appropriatezza delle prestazioni fornite costante sostegno/informazione ai pazienti ed alle loro famiglie. 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 21

22 Strumenti indicatori di qualitàattraverso cui valutare periodicamente i risultati raggiunti in ogni fase del percorso di assistenza e cure incontri periodici di audit clinico ed organizzativo con il coinvolgimento di tutti i professionisti coinvolti nel percorso di cura promozione di un approccio omogeneo al paziente da parte di tutti i professionisti coinvolti. 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 22

23 Responsabilitàorganizzativa Collaborare al disegno, alla eventuale riprogettazione e partecipare alla manutenzione dei processi di produzione con il fine prioritario di migliorarne l efficienza e l efficacia creando valore per l Azienda, presidiando prioritariamente gli aspetti legati all organizzazione dell intero processo Accessibilità ed equità Standardizzazione delle fasi Risultati Presa in carico e continuità assistenziali 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 23

24 Fasi del PDTA 1. Accessibilità e diagnosi 2. Diagnosi di approfondimento 3. Terapia e follow up 4. Gestione dell emergenza 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 24

25 La popolazione del PDTA 58 persone Diagnosi di SLA, SLP (22 f, 36 m) Etàmedia anni 66 (da 41 a 84) 70% con diagnosi negli ultimi 3 anni Gravità: 19 con PEG 12 con NIV 6 con tracheostomia 55 al domicilio, 3 in struttura marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 25

26 Il team esperto Comunica la diagnosi Valutazione multisciplinare/multiprofessionale redazione piano terapeutico, riabilitativo, assistenziale stadiazione Rivalutazioni periodiche ridefinizione piano terapeutico, riabilitativo, assistenziale definizione eventuali ricoveri in pneumologia (supporti ventilatori) definizione eventuali ricoveri in neurologia/medicina (supporti nutrizionali) discussione direttive anticipate 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 26

27 La documentazione sanitaria Accesso: Degenza ordinaria Day Service My Sanità Ricetta rossa Ricetta elettronica Dematerializzata Specialistica evoluta Riconoscimento della documentazione come strumento di garanzia: Rappresenta l organizzazione Funziona da collante Blinda le interfacce organizzative Registra le informazioni 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 27

28 MY SANITA & SLA 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 28

29 MY SANITA & SLA 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 29

30 Il territorio dell Azienda USL di Bologna Comprende 50 comuni su un area di chilometri quadrati circa, per una popolazione di oltre abitanti 1/5 del totale dell Emilia Romagna. L Azienda èarticolata in 6 distretti territoriali, che vanno dalla pianura all Appennino bolognese, passando per il distretto urbano della cittàdi Bologna e ha al suo interno 9 presidi ospedalieri, 4 Case della Salute, 54 poliambulatori. centro esperto Al suo interno operano oltre professionisti. 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 30

31 Centro esperto territorio emergenza 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 31

32 Funzioni dei servizi territoriali valutazione complessiva dei bisogni presa in carico tempestiva individuazione responsabile del caso, in relazione al bisogno prevalente mantenimento dell autonomia per il maggior tempo possibile fornitura degli ausili necessari, adeguati alla persona e al suodomicilio, in tempi rapidi supporto alla domiciliarità(assistenza domiciliare, adattamento ambiente domestico, assegno di cura) eventuale inserimento in struttura residenziale e/o ricoveri di sollievo prevenzione delle complicanze garantendo l integrazione tra servizi sanitari e socio-sanitari e il collegamento con il centro Esperto 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 32

33 Emergenza Strutturazione di protocolli di centralizzazione che consentano il riconoscimento dei pazienti dal momento della diagnosi ed invio nelle strutture in grado di soddisfare le necessità diagnostico-terapeutiche dei pazienti. La specifica patologia èconsiderata come un emergenza primaria. 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 33

34 FASE 1 ACCESSIBILITA E DIAGNOSI Timing presa in carico: nuovi casi SLA dell anno a cui èstato assicurato un ricovero in neurologia entro 60 giorni dalla prima visita neurologica FASE 2 DIAGNOSI DI APPROFONDIMENTO % di nuovi pazienti per i quali è stata effettuata consulenza dello psicologo FASE 3 TERAPIA E FOLLOW UP % di pazienti per i quali la comunicazione di ingresso nel PDTA èstata inviata a MMG, 118 e Commissione UVM GRAD entro 30 giorni dal primo incontro in team % di ausili standard consegnati entro 20 gg dall autorizzazione % di ausili personalizzati consegnati entro 50 gg dall autorizzazione % di comunicatori/sistemi di comunicazione consegnati entro 20 gg dall autorizzazione % PEG effettuate entro 15 gg dalla richiesta % pazienti presi in carico dal fisioterapista territoriale entro15 gg dalla prima richiesta del fisiatra del centro esperto Complicanze PEG Complicanze tracheostomia Sostituzioni cannula tracheostomica FASE 4 GESTIONE DELL EMERGENZA EMERGENZA % di pz con insufficienza respiratoria acuta inviati a PS diverso da OM 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 34 % di pz con insufficienza respiratoria che vengono ricoverati direttamente in Pneumologia OB

35 Alcune tappe del percorso Opuscolo pazienti 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 35

36 Il PDTA della persona con SLA nella nostra esperienza 14 marzo 2015 PDTA SLA AUSL Bologna 36