Le statine nell anziano. Quando usarle? Carlo M. Barbagallo

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1 Le statine nell anziano. Quando usarle? Carlo M. Barbagallo Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica (DI.BI.MI.S.) Università degli Studi di Palermo

2 Popolazione Italiana : Giovani ed Anziani Evoluzione della Popolazione Italiana per Classe di Età yrs 60+yrs yrs yrs yrs 80+yrs Dati ONU

3 Popolazione Italiana per classe di età, variazioni e tasso di incremento nei ventenni e Età Variazione assoluta Tasso di (%) incremento Totale

4 Variazione dei lipidi con l avanzare dell età Femmine Maschi

5 Lewington S, Lancet 2007 Ischaemic heart disease mortality versus usual total cholesterol

6 Rischio cardiovascolare in varie fasce di età

7 Mortality and Prescription of statins in IHCS Patients not using statins (solid bars) vs. using statins (open bars) by age groups Allen Maycock CA et al, JACC 2002

8 Mortality and Prescription of statins in IHCS Patients not using statins (solid bars) vs. using statins (open bars) by age groups Allen Maycock CA et al, JACC 2002

9 % uso di statine Uso di statine in varie fasce di età 100 USA Europa > 80 Età DSR, 2002

10 Ragioni pro/contro il trattamento con statine nell anziano Livelli di LDL-C più elevati Maggiore rischio CV legato ell età Maggiore incidenza di fattori di rischio associati Elevata morbilità e mortalità cardiovascolare Riduzione della mortalità Scarsità di studi clinici nella popolazione anziana Eccessivo numero di farmaci negli anziani Più frequenti reazioni avverse

11 PROSPER

12 Efficacia: Endpoint Primario Morte Coronarica, Infarto Non Fatale, Ictus Fatale o Non Fatale Placebo Eventi = 473/2913 (16.2%) 15% RRR (P = 0.014) %con eventi 10 5 Pravastatina Eventi = 408/2891 (14.1%) NNT= Anni PROSPER Study Group. Lancet. 2002

13 Shepherd J et al, Lancet 2002 Effect of pravastatin according to primary or secondary prevention status in PROSPER

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18 Absolute risk reduction from treatment with rosuvastatin in JUPITER. Younger Patients vs. Older Patients

19 Incidenza Cumulata di Ictus, % Pravastatina e Riduzione del Rischio di Ictus. Studio PPP anni Hazard Ratio = % CI: 0.68,1.1 Placebo 22% RRR P = Pravastatina Mesi dalla Randomizzazione Byington et al. Circulation 2001;103:

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21 Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. Prove-IT Study Cannon CP, NEJM 2004

22 Probabilità di Interazione (%) STATINE E RISCHIO DI MIOPATIA Numero di Farmaci PREDITTORI Età 47% dei pazienti con età >75 anni prendono > 5 farmaci Grado di Severità Cronicità Williams et al. Ir J Med Sci Weideman et al. Hosp Pharm 1998;33:835

23 Numero di Pazienti TERAPIE CONCOMITANTI NEL PROSPER Numero medio di farmaci = 3.6 Numero Massimo (Plac( Plac) ) = 14 (Prava)) = Numero di Farmaci somministrati oltre alla pravastatina

24 TERAPIE CONCOMITANTI NEL PROSPER Prevenzione Secondaria M F (%) Beta ACE Diuretici Calcio- Nitrati Aspirina Bloccanti Inibitori Antagonisti

25 TERAPIE CONCOMITANTI NEL PROSPER Prevenzione Primaria M F (%) Beta Bloccanti ACE Inibitori Diuretici Calcio- Antagonisti Nitrati Aspirina

26 INCIDENZA DI EVENTI AVVERSI MUSCOLO-SCHELETRICI ED EPATICI Placebo* Pravastatina* CK > 10X ULN 0 0 Mialgia Rabdomiolisi 0 0 ALT > 3X ULN 1 1 * Numero medio di Farmaci Concomitanti in entrambi i gruppi = 3.6 AHA 2002, Chicago

27 The main factors influencing drug effects in elderly patients

28 Le statine nell anziano. Quando usarle? CLASSI DI EVIDENZE Classe I: evidenza e/o consenso generale che la procedura diagnostica e il trattamento sono efficaci Classe II: evidenza conflittuale e/o divergenza di opinione sull efficacia della procedura e del trattamento Classe IIa: il peso dell evidenza è in favore della procedura o del trattamento Classe IIb: l efficacia è meno ben stabilita dall evidenza Classe III: evidenza e/o generale consenso che la procedura o il trattamento non sono efficaci e in alcuni casi possono essere dannosi LIVELLI DI EVIDENZA A: dati derivati da multipli trial clinici randomizzati o meta-analisi B: dati derivati da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi non randomizzati C: consenso di opinione degli esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi e registri ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011

29 Le statine nell anziano. Quando usarle? Livelli di LDL-C più elevati Maggiore rischio CV legato ell età Maggiore incidenza di fattori di rischio associati Elevata morbilità e mortalità cardiovascolare Riduzione della mortalità Scarsità di studi clinici nella popolazione anziana Eccessivo numero di farmaci negli anziani Più frequenti reazioni avverse

30 Le statine nell anziano. Quando usarle?

31 HPS Pazienti CHD No CHD TOTALE Donne (25%) Uomini Anziani (>65 anni*) Colesterolo basso (<212 mg/dl) *70enni > 28%

32 Overall Risk Reduction for Major Coronary Events by Age: A Meta-analysis No. of Events RRR, % ARR/1000 NNT P PI Statin (95% CI) (95% CI) (95% CI) Value 65 y (23 to 39) 44 (30 to 58) < S (19 to 53) 98 (43 to 154) 23 <0.001 CARE (20 to 57) 65 (27 to 103) (17-33) <0.001 LIPID (11 to 37) 42 (17 to 67) AFCAPS (8 to 49) 21 (5 to 38) 0.01 <65 y (24 to 36) 32 (24 to 40) < S (27 to 47) 83 (55 to 110) <0.001 CARE (-9 to 32) 14 (-8 to 37) LIPID (12 to 37) 31 (13 to 48) (25-41) <0.001 WOSCOPS (16 to 44) 23 (11 to 34) <0.001 AFCAPS (22 to 63) 19 (8 to 31) TM LaRosa JC, et al. JAMA. 1999;282: Professional Postgraduate Services

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34 Caratteristiche Basali Placebo Pravastatin Età media (anni) Maschio/Femmina (%) 48/52 48/52 Storia di CVD (%) Fumatori (%) Storia di Ipertensione (%) SBP/DBP Media (mmhg) 155/84 155/84 Storia di Diabete (%) PROSPER Study Group. Lancet. 2002

35 Livelli Lipidici Basali Placebo Pravastatin mg/dl mg/dl LDL-C 147 (57-272) 147 (54-258) Total-C 221 ( ) 221 ( ) HDL-C 50 (21-135) 50 (19-157) Trig 133 (38-525) 133 (38-514) PROSPER Study Group. Lancet. 2002

36 LDL-C mg/dl Effetto di Pravastatina 40 mg sul Profilo Lipidico Pravastatina Placebo Mesi Pravastatina 40 mg Effetto a 3 Mesi LDL-C - 34% TC % HDL-C + 4.9% Trig % 82% raggiunto NCEP goal (n = 2891) PROSPER Study Group. Lancet. 2000

37 Efficacia: Endpoint Primario Morte Coronarica, Infarto Non Fatale, Ictus Fatale o Non Fatale Placebo Eventi = 473/2913 (16.2%) 15% RRR (P = 0.014) %con eventi 10 5 Pravastatina Eventi = 408/2891 (14.1%) NNT= Anni PROSPER Study Group. Lancet. 2002

38 Incidenza Cumulata di Ictus, % Pravastatina e Riduzione del Rischio di Ictus anni Hazard Ratio = % CI: 0.68,1.1 Placebo 22% RRR P = Pravastatina Mesi dalla Randomizzazione Studio PPP: CARE e LIPID combinati Byington et al. Circulation 2001;103:

39 Endpoint Coronarici Morte Coronarica o Infarto Non Fatale Placebo Eventi = 356/2913 (12.2%) 19% RRR P = Morte Coronarica Placebo Eventi = 122/2913 (4.2%) 24% RRR P = % con Eventi 5 NNT=44 2 NNT=101 0 Pravastatina Eventi = 292/2891 (10.1%) Anni 0 Pravastatina Eventi = 94/2891 (3.3%) Anni PROSPER Study Group. Lancet. 2002;

40 Numero di Pazienti da Trattare, Necessario a Prevenire 1 Evento Cardiaco a 3.2 anni (NNT) nei trial con Pravastatina NNT Morte CHD + IM Non F. PROSPER 48 LIPID 49 CARE 52 WOSCOPS 59 PROSPER 28 solo coronaropatici PROSPER Study Group. Lancet. 2002

41 ENDPOINT PRIMARY PER TERZILE DI C-LDL E C-HDL mg/dl > 159 P Interazione C-LDL < C-HDL < > Meglio Pravastatina Meglio Placebo * Morte Coronarica, IM Non fatale e Ictus AHA 2002, Chicago

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44 Percentuale di Pazienti con Eventi Cerebrovascolari Effetto della Simvastatina sugli Eventi Cerebrovascolari (Ictus e TIA) nello studio 4S Placebo Simva Embolico Emorragico 2 0 Non classificato TIA Rid.Rischio- 28% P=0.033 Simvastatina (n=2221) Anni Pedersen TR. et al. Am J. Cardiol 1998;81:

45 % con eventi Endpoint Cerebrovascolari Ictus Fatale o Non Fatale Placebo Eventi = 131/2913 (4.5%) P = 0.81 Attacco Ischemico Transitorio (TIA) Placebo Eventi = 102/2913 (3.5%) 25% RRR (P = 0.051) Pravastatina Eventi = 135/2891 (4.7%) 1 Pravastatina Eventi = 77/2891 (2.7%) Anni Anni PROSPER Study Group. Lancet. 2002

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47 RISCHIO CARDIOVASCOLARE E PAZIENTE ANZIANO CONCLUSIONI (1) Come nel resto della popolazione, anche negli anziani la terapia con statine riduce il rischio di malattia ischemica, anche in un periodo breve di 3 anni. (2) L efficacia sulla prevenzione dell ictus sembra impiegare più tempo, sebbene l effetto sui TIA è incoraggiante. (3) I pazienti a rischio più elevato e più bassi livelli di HDL basali beneficiano maggiormente del trattamento. (4) Le interazioni farmacologiche, anche in questa coorte di ultra-settantenni, non hanno rappresentato un problema clinico.

48 Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. Prove-IT Study Cannon CP, NEJM 2004

49 Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. Prove-IT Study Cannon CP, NEJM 2004