Medical prac/ce work shops : Incontri di formazione e conoscenza per lo studio medico : Il Cardiopa+co con Comorbilita

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1 Circolo cuoreinsalute MIP «Medico In Pra+ca» Medical prac/ce work shops : Incontri di formazione e conoscenza per lo studio medico : 24 giugno 2015 Gravesano Osteria del Reno Il Cardiopa+co con Comorbilita

2 Caso clinico 3 CARDIOPATICO Pluri ISCHEMICO Visione o Realta.? Non e solo ne sempre idraulica

3 Caso clinico 3 S S 73 anni Anamnesi: diabete mellito +po 2 ; storia di angina di probabile origine vasospas+ca ; scin+grafia miocardica nel 2012 senza reper+ significa+vi di ischemia. Coronarografie plurime nel 2002 e nel 2007 con riscontro di coronarie esen/ da stenosi (minima stenosi nel 2007). Stenosi aor/ca moderata, stabile nel tempo, ul+mo controllo nel 2014, con un gradiente massimale rilevato a 44 mmhg ed un medio di 24 mmhg, insufficienza aor+ca lieve ed insufficienza mitralica lieve, FE 62% (sempre conservata). Ipertensione arteriosa e diabete come rischio. L ul+mo Remler (aprile 2014) viene considerato nella norma. Altre comorbolita, osteoartrosi, polimialgie e stenosi sindrome del canale lombare streso con dolori cronici, ipertrofia prosta+ca, vascolopa+a e neuropa+a diabe+ca alle gambe.

4 Caso clinico 3 S S 73 anni Anamnesi: diabete mellito +po 2 ; storia di angina di probabile origine vasospas+ca ; scin+grafia miocardica nel 2012 senza reper+ significa+vi di ischemia. Coronarografie plurime nel 2002 e nel 2007 con riscontro di coronarie esen/ da stenosi (minima stenosi nel 2007). Stenosi aor/ca moderata, stabile nel tempo, ul+mo controllo nel 2014, con un gradiente massimale rilevato a 44 mmhg ed un medio di 24 mmhg, insufficienza aor+ca lieve ed insufficienza mitralica lieve, FE 62% (sempre conservata). Ipertensione arteriosa e diabete come rischio. L ul+mo Remler (aprile 2014) viene considerato nella norma. Altre comorbolita, osteoartrosi, polimialgie e stenosi sindrome del canale lombare streso con dolori cronici, ipertrofia prosta+ca, vascolopa+a e neuropa+a diabe+ca alle gambe. Stato Psicofisico : e in buone condizioni psicofisiche con personalità molto auva, pra+ca giardinaggio quindi è sempre in movimento.

5 Caso clinico 3 S S 73 anni Anamnesi recente: Accusa dolori periodici, soprasuso dopo sforzi isometrici intensi, simil- anginosi toracici costriuvi che regrediscono dopo riposo. A volte accusa anche toracalgie a+piche o stesso dolore anche a riposo (dolori migran+). Accusa inoltre sonnolenza diurna e ipostenia.

6 TERAPIA IN ATTO Aspirina Cardio 100 mg: Beloc Zok 50 mg: ½- 0-1 Glucophage 1000 mg: Amaryl (mg?): 0-0- ½ Triatec 2,5 mg:

7 Esame clinico: paziente in buone condizioni psicofisiche generali, autonomo. Ecostress fisico: dimostra una buona funzione cardiaca globale. Assenza di deficit cine+ci, sia a riposo che soso sforzo. Buona risposta inotropa. La capacità funzionale appare discreta, con raggiungimento ed interruzione a 100 was. Assenza di sintomi e di even+. PA di base 130/90 mmhg, con un incremento tendenzialmente precoce in par+colare della diastolica fino a 190/110 mmhg. Assenza di sofferenza ischemica coronarica e miocardica acuta in aso. Il palern diastolico di rilascimento e ridoso. Il gradiente Valvolare : stenosi aor/ca, moderata. E non si registra incremento patologico soso stress. Incremento precoce, adrenergico della FC e della PA. La FC appare già di base non completamente controllata, 80 bpm (superiore ai target di riferimento ).

8 ISCHEMIC CASCADE SVILUPPO FISIOPATOLOGICO CLINICO Angina ECG changes Regional Wall Mo/on Anomalies (Abnormal kinesis) L V filling Pressure increasing Diastolic Release Anomalies ISCHEMIA

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11 Valutazione Emodinamica Valvolare Gradiente Valvolare, Aor/co, Pre e Post Stress

12 Valutazione e procedere : paziente ad alto rischio cardiovascolare e metabolico, diabe+co con coronarie piccole, quindi coronaropa/a da vasospasmo, simil sindrome x. Compartecipazione metabolica e secondaria all ipertensione. Terapia :????

13 CARDIOPATICO COMORBILE Pluri ISCHEMICO Visione o Realta.? Non solo idraulica Il betabloccante nella comorbilità diabe+ca, ad un dosaggio discretamente elevato e di quel +po (metroprololo), e segnalata ridurre l capcità fisica e funzionale : e puo essere correlata all ipostenia e anche ai dolori migran+. I FaLori di Rischio aggiun/vi??: FC PA,dislipidemia? Il follow- up?

14 CARDIOPATICO COMORBILE Pluri ISCHEMICO Visione o Realta.? Non solo idraulica PROCEDIMENTO Ges+one terapeu+ca ohmizzata: sia per quanto riguarda la PA che per quanto riguarda i fasori di rischio, in par+colare la risposta alla FC, u+lizzando una terapia con un betabloccante più seleuvo, a basso dosaggio inserendo come ulteriore coronaro- protezione l ivabradina. Inserimento di sta/na efficace e il piu possibile «fisiologica» tollerata,dosata con buon senso Il follow- up dovrebbe venire eseguito a medio termine 1-2 mesi e da un punto di vista globale internis+co e metabolico ; controllando bene la Pa e FC e quindi aritmico funzionale e coronarico con una stresa tempis+ca dato il rischio e la silenza (non oltre i 6 mesi). Nessuna procedura diagnos/co terapeu/ca Invasiva ulteriore risulta, da evidenza, indicata : in quanto non efficace per la prognosi e la qualità di vita

15 CARDIOPATICO COMORBILE Pluri ISCHEMICO Visione o Realta.? idraulica PROCEDIMENTO Terapia indicata: - Aspirina Cardio 100 mg: Glucophage 1000 mg: Amaryl (mg?): 0-0- ½ - Triatec 2,5 mg: 1-0- ½ (eventuale incremento a in base a PA) - Concor 2,5 mg: ½ Procoralan 5 mg: Crestor 5 mg: 0-0- ½ Non solo

16 CARDIOPATICO COMORBILE Pluri ISCHEMICO Visione o Realta.? Non solo idraulica PROCEDIMENTO Controlli: 1 mese : il paziente gode di buone condizioni psicofisiche generali e di buona qualità di vita. In par+colare, regressione della stenia e degli episodi anginosi e simil- mialgici precordiali e rachialgici. OUmo il controllo della FC e Buono della PA. Accusa ancora saltuarie parestesie alle mani: radicolari, tunnel carpale. Test della marcia: dimostra una buona capacità fisica, regolare saturazione e assenza di sintomi PA di base 140/70 mmhg. PA max 160/95 mmhg. FC di base 58 bpm. FC max 75 bpm. SaO2 95% e invariata la max. Buono appare il controllo della PA, sia al monitoraggio domes+co a diario che in visita. ECG di base: RS, 53 bpm. Alterazioni lievi aspecifiche della ripolarizzazione, nei limi+ di norma. ECG post test fisico : marcia: RS, 75 bpm. Nessuna variazione significa+va.

17 CARDIOPATICO COMORBILE Pluri ISCHEMICO Visione o Realta.? Non solo idraulica PROCEDIMENTO Valutazione a procedere e indicazioni: confermo l alto rischio cardiovascolare e metabolico in cardiopa+co con comorbilità. Si registra una buona risposta clinica, prognos+ca e sulla qualità di vita, dalla oumizzazione della terapia (confrontata con la persona e le comorbilità). Terapia indicata : confermata, invariata Controlli: 6 mesi, con valori ema+ci, monitoraggio con Holter valutazione funzionale coronarica con ecostress fisico.