PRONTUARIO PER IL RILEVAMENTO DI INCIDENTE STRADALE CON SOLI DANNI A COSE

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1 (Timbro lineare dell ufficio) Prot. N. PRONTUARIO PER IL RILEVAMENTO DI INCIDENTE STRADALE CON SOLI DANNI A COSE Operatori: (qualifica, cognome e nome) DATA: LOCALITÀ: ORARIO: incidente intervento OPERAZIONI DA EFFETTUARE ALL ATTO DELL INTERVENTO 1. Accertarsi dell eventuale presenza di persone da soccorrere. 2. Far rimuovere i veicoli e collocarli in modo da ripristinare la viabilità. 3. Assicurarsi dell adempimento da parte dei protagonisti degli obblighi di cui all articolo 189/4 e 9 del C.d.S., relativi al reciproco scambio delle generalità per l azione di risarcimento. 4. Se i veicoli potevano essere rimossi dagli interessati e questi non vi hanno provveduto, contestare immediatamente la violazione dell articolo 189/3 e 9 del C.d.S., riportando gli estremi del verbale a pagina Procedere all acquisizione dei dati del sinistro secondo il presente prontuario. 6. Dove richiesto, sottolineare le voci che descrivono gli elementi del fatto. 7. Qualora siano coinvolti più di due veicoli utilizzare ulteriori copie del prontuario.

2 PRONTUARIO PER IL RILEVAMENTO DI INCIDENTE STRADALE Incidente stradale verificatosi il ore Comune località Prov. Strada civico/km. Eventuali intersezioni stradali con Centro abitato: SI NO Natura dell incidente: scontro frontale; frontale-laterale; tamponamento; fuoriuscita; contro ostacolo fisso; altro Entità del traffico: scarso; normale; intenso. Visibilità: buona; limitata a m. causa Illuminazione (in ore notturne): sufficiente; insufficiente; mancante; pubblica; privata. Tipo di strada: carreggiate n. ; a doppio senso; a senso unico; corsie n. ; con/senza marciapiede; altro Descrizione della strada: rettilineo; curva; pendenza pericolosa; galleria; viadotto; intersezione stradale: non segnalata; segnalata; regolata/non regolata da semaforo/da vigile; passaggio a livello; altro Stato della strada: asciutta; bagnata; sdrucciolevole; ghiacciata; innevata; altro Condizioni meteorologiche: sereno; nebbia; pioggia; grandine; neve; vento forte; altro Segnaletica: lungo la strada percorsa dal veicolo A: lungo la strada percorsa dal veicolo B: nell area del sinistro: 2

3 VEICOLI COINVOLTI NEL SINISTRO Veicolo A: tipo marca e modello targa nazionalità telaio anno immatricolazione ultima revisione colore assicurazione agenzia polizza n. valida dal al Proprietario: nato a ( ) il residente a via/piazza, n. Conducente: nato a ( ) il residente a via/piazza, n., tel. patente cat. n. rilasciata da: Prefettura/MCTC di il valida fino al prescrizioni Indossava cinture: SI NO Air-bag: SI NO Generalità dei trasportati: Cognome Nome nato a il residente in_; Cognome Nome nato a il residente in ; Cognome Nome nato a il residente in ; Danni riscontrati sul veicolo: Indicare la parte danneggiata del veicolo 3

4 Veicolo B: tipo marca e modello targa nazionalità telaio anno immatricolazione ultima revisione colore assicurazione agenzia polizza n. valida dal al Danni riscontrati: Proprietario: nato a ( ) il residente a via/piazza, n. Conducente: nato a ( ) il residente a via/piazza, n., tel. patente cat. n. rilasciata da: Prefettura/MCTC di il valida fino al prescrizioni Indossava cinture: SI NO Air-bag: SI NO Generalità dei trasportati: Cognome Nome nato a il residente in_; Cognome Nome nato a il residente in ; Cognome Nome nato a il residente in ; Danni riscontrati sul veicolo: Indicare la parte danneggiata del veicolo 4

5 DINAMICA DEL SINISTRO (Sottolineare la voce o le frasi che interessano) Il veicolo percorreva con direzione di marcia da a ; procedeva regolarmente senza tenere strettamente la destra contromano a velocità moderata non moderata senza rispettare la distanza di sicurezza; giunto all altezza - della progressiva chilometrica - civico - intersezione stradale con effettuava manovra di, venendo a collisione col veicolo il quale percorreva con direzione di marcia da a e procedeva. L urto, di lieve media forte entità, interessava la parte del primo veicolo e la parte del secondo e si concretizzava (localizzazione del punto d urto sulla strada). Eventuali note aggiuntive: A seguito della collisione: - I veicoli sono stati rimossi dai rispettivi conducenti - I veicoli sono sulla sede stradale nella posizione riportata a pag Si riscontrano i seguenti danni causati alle cose dai veicoli: PROVVEDIMENTI ADOTTATI NON ATTINENTI ALLA DINAMICA: Veicolo A: Veicolo B: Altri veicoli: 5

6 POSIZIONE DEI VEICOLI ALL ATTO DELL INTERVENTO OSSERVAZIONI: 6

7 DICHIARAZIONI DEI PROTAGONISTI Conducente veicolo A: Sig. :. Conducente veicolo B: Sig. :. Altri soggetti:. 7

8 ALTRE OSSERVAZIONI DEGLI OPERATORI. FIRMA Parte riservata all Ufficio Pervenuto il da Il Responsabile dell'ufficio 8