Cap Città Prov. Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cap Città Prov. Iscritto albo Nr. Iscr. Albo Prov

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1 PROPOSTA POLIZZA R.C. PROFESSIONALE PER GEOMETRI Modello di adesione da inviare mezzo fax al numero Per informazioni Tel cover Contraente Assicurato Indirizzo Cap Città Prov Fax Telefono abitazione Cellulare Cod. Fiscale Partita Iva Data di nascita Luogo di nascita Prov Studio indirizzo Cap Città Prov Fax Telefono studio Iscritto albo Nr. Iscr. Albo Prov Massimale RC richiesto,00 Effetto Scadenza annuale con tacito rinnovo (se non diversamente concordato) Totale annuo omnicomprensivo,00 Forma di Pagamento: Con Bonifico bancario Con addebito sulla mia Carta di Credito: CARTA SI CARTA VISA NR Scadenza CVV* * Ultime tre cifre del codice riportato dietro la carta di credito Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1. effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2. studiare e proporre le coperture più idonee; 3. assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4. tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. E' Vostra facoltà di avvalervi, nell'espletamento dell'incarico, dell'opera di tecnici ed esperti di Vostra fiducia. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo sopra indicato e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. Luogo e data Firma Master Cover Milano, Viale di Porta Vercellina info@mastercover.it Tel Fax Master Cover è un marchio ASSIMEDICI Srl - Iscrizione RUI B del

2 Il Rappresentante Generale per l'ltalia dei Lloyd's di Londra Vittorio Scala Direzione Generale e Sede Legale: Milano, Corso Garibaldi, 86 - Tel Fax lndirizzo telegrafico LLOYD'S MILANO Autorizzazione all esercizio delle Assicurazioni concessa con Decreta del Ministero dell Industria, del Commercia e dell'artigianato del 2 luglio 1986 (G.U n. 155) CCIAA Iscrizione al Tribunale di Milano n /8089/7- Cod. Fisc Part. IVA POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE DEI GEOMETRI, PERITI INDUSTRIALI E PERITI EDILI REGOLARMENTE ISCRITTI AI RISPETTIVI ALBI O COLLEGI PROFESIONALI E CHE ESERCITANO L'ATTIVITA' IN QUALITA' Dl LIBERI PROFESSIONISTI, Dl SOCIETA' Dl PROFESSIONISTI, Dl STUDI ASSOCIATI MODULO DI ADESIONE DA FIRMARE ED INVIARE TRAMITE FAX AL PROPONENTE (NAME OF PROPOSER) Indirizzo (HEAD OFFICE ADRESS) Cap Città Prov. Cod. Fiscale Fax P. Iva Desidero includere nella garanzia terzi associati con il Proponente per l attività professionale da loro svolta autonomamente dal Proponente sopraindicato 2. NOME/RAGIONE SOCIALE ASSOCIATO (NAMES OF OTHER PARTIES TO BE INCLUDED) Name (NAMES) Motivo dell inclusione (REASON FOR INCLUSION): * e.g. Subsidiary/management control/joint venture partner/predecessor in business etc. (p.e. Controllata, Collegata, JV Partner, Consulenti, altro) 3. ATTIVITÀ PROFESSIONALE ESERCITATA (PROFESSIONAL BUSINESS OF FIRM) Geometra Perito industriale Perito Edile Eventuale breve descrizione in caso di Società o Studio Associate 4. AMMONTARE DEGLI INTROITI LORDI ESCLUSA IVA Degli ultimi 2 anni del fatturato del Proponente incrociato con quello dell eventuale Associato al netto dell'iva (PLEASE STATE GROSS FEES BILLED FOR EACH OF THE LAST THREE COMPLETED FINANCIAL YEARS FOR THE NAMES INSURED AS INDICATED ON ITEM 1 AND 2 OF THIS PROPOSAL) Anno di riferimento (YEAR): 2013 Anno di riferimento (YEAR): 2014 Anno di riferimento (YEAR): 2015 (STIMA) Valore complessivo in Euro (GROSS FEES): Valore complessivo in Euro (GROSS FEES): Valore complessivo in Euro (GROSS FEES): lndicare in percentuale, i paesi esteri nei quali il Proponente ha operato nell'ultimo anno fiscale (PLEASE STATE THE OVERSEAS COUNTRIES IN WHICH THE PROPOSER HAS OPERATED IN THE LAST YEAR) Italia USA Canada Isole Vergini Israele e Emirati Arabi

3 5. a. Sono in corso rilevanti mutamenti nella natura delle attività professionali previste nei prossimi 12 mesi? (IS THERE ANY MAJOR CHANGE IN THE NATURE OF ACTIVITIES ANTICIPATED IN THE NEXT 12 MONTHS?) Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS:) b. II Proponente fornisce o fabbrica merci o materiali in connessione con l'attività esercitata? (DOES THE PROPOSER SUPPLY OR MANUFACTURE ANY GOODS AND MATERIALS IN CONNECTION WITH ANY WORK?) Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS:) c. II Proponente opera in qualità di Costruttore, Fabbricante o lmpiantista con stessa PIVA sopraindicata? (DOES THE PROPOSER ENGAGE IN ANY CONSTRUCTION, FABRICATION, OR ERECTION?) Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS) d. II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti Ia progettazione di sistemi software? (IS THE PROPOSER PERFORMING ANY SOFTWARE DESIGN ACTIVITY?) Se SI, fornire i dettagli e indicare relativo fatturato (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS AND FEES) 6. Il Proponente è collegato finanziariamente con altre ditte, diverse dall Associato sopraindicato? (IS THE PROPOSER FINANCIALLY ASSOCIATED WITH ANY OTHER FIRM, OTHER THAN IN REPLY TO PREVIOUS QUESTION ABOVE?) Se SI, fornire i dettagli (IF "YES" PLEASE PROVIDE DETAILS) 7. II Proponente dichiara di svolgere l'attività inerente D. LGS. 81/2008 e 624/96? (DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT D. LGS. 81/2008 e 624/96?) Se SI, fornire i dettagli

4 8. Professionisti che formano lo studio (PROFESSIONALS FORMING THE PARTNERSHIP) Nome (NAME) Qualifica Professionale (QUALIFICATIONS) Data di lscrizione aii'ordine (DATE QUALIFIED) 9. II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti ingegneria geotecnica, fondazioni profonde, rivestimenti, ponti, gallerie, dighe, piscine, il cui fatturato è stato nell'ultimo anno fiscale superiore a ,00? (IS THE PROPOSER PERORMING ACTIVITIES PERTAINING TO PROFESSIONAL ASSIGNMENTS FOR, SOIL ENGINEERS, PILING, CLADDING, BRIDGES, TUNNELS, DAMS, SWIMMING POOLS WITH THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER ABOVE EUR ?) Se si fornire in percentuale Ia suddivisione dell'attività esercitata per i seguenti lavori, specificando Ia natura dell'incarico Ingegneria geotecnica (SOIL ENGINEERS) Fondazioni profonde (PILLING) Rivestimenti (CLADDING) Ponti (BRIDGES) Gallerie (TUNNELS) Dighe (DAMS) Piscine (SWIMMING POOL) 10. II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti incarichi per Ferrovie, Funivie, Gallerie, Porti, Dighe o Opere subacquee? (DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT OF RAILWAYS, CABLEWAYS, TUNNELS, DOCKS?) Se SI, fornire in percentuale sui fatturato totale dell'anno fiscale precedente Ia suddivisione dell'attività esercitata per i seguenti lavori, specificando Ia natura dell'incarico (es. impianti, edifici, linea ferroviaria, indagini, ecc.) (IF YES PLEASE PROVIDE A PERCENTAGE BREAKDOWN OF THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER FOR THE FOLLOWING WORKS, SPECIFYING THE NATURE OF EACH WORK) FERROVIE (RAILWAYS) Linee ferroviarie (rotaie, traversine, binari di stazione), ogni impianto di elettrificazione, di segnalamento e di telemetria. Non rientrano in questa esclusione: le opere civili, i sottopassi e sovrappassi, gli edifici adibiti a stazioni, uffici e servizi vari. GALLERIE (TUNNELS) Tutte le gallerie, siano esse artificiali o naturali, scavate con qualsiasi mezzo. Non rientrano in questa esclusione i sottopassi e sovrappassi. PORTI (DOCKS) Sbarramenti di acqua eseguiti con ogni tecnica. Non rientrano in questa esclusione i rafforzamenti delle sponde di fiumi. DIGHE (DAMS) I porti marittimi, lacustri e fluviali, e tutte le opere totalmente sommerse o che abbiano le fondazioni basate nell'acqua OPERE SUBAQUEE (UNDERWATER WORKS) Sbarramenti di acqua eseguiti con ogni tecnica. Non rientrano in questa esclusione i rafforzamenti delle sponde di fiumi.

5 11. Il Proponente ha mai sottoscritto proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale? (HAS THE PROPOSER PREVIOUSLY PROPOSED FOR OR BEEN INSURED BY A PROFESSIONAL INDEMNITY POLICY?) Se SI, compilare i campi sottostanti (IF YES) Compagnia (WITH WHOM?) Data Inizio (INCEPTION DATE) / / Data Scadenza (EXPIRY DATE) / / Retroattività (RETROACTIVE COVER IN THE LAST POLICY) / / Retroattività prevista nell'ultima polizza stipulata oppure data di decorrenza della prima polizza assicurativa in caso di copertura continuativa Durata copertura precedente continua: (N OF YEARS CONTINUOUS PREVIOUS INSURANCE:) E stata mai rifiutata Ia proposta? (HAS ANY SUCH PROPOSAL BEEN DECLINED) 12. Se non si è stati assicurati in passato, il Proponente richiede Ia copertura dell'attività svolta precedentemente? (IF THE PROPOSER HAS NOT BEEN INSURED IN THE PAST, DOES HE REQUIRE COVERAGE FOR THE PAST ACTIVITY?) Se SI, per quanti anni?( IF YES, FOR HOW MANY YEARS?) Illimitata 13. Ammontare della franchigia che si e disposti a pagare per ogni sinistro? (THE AMOUNT THE PROPOSER IS WILLING TO CARRY AS UNINSURED IN RESPECT OF EACHAND EVERY CLAIM) NESSUNA Ammontare del Massimale richiesto: (AMOUNT OF INDEMNITY REQUIRED) Il proponente richiede copertura attività professionale per opere con valore superiore a Euro (THE PROPOSER REQUIRES COVER FOR ACTIVITIES HAVING VALUE IN EXCESS OF EUR ) II Proponente richiede l'operatività della Clausola Continuos Cover come da art. 22 del normativo? (THE PROPOSER REQUIRES TO APPLY THE CONTINUOUS COVER CLAUSE AS PER ART. 22 OF THE POLICY WORDING?) N.B.: La non operatività della Clausola Continuous Cover costituisce una forte limitazione sostanziale della copertura. Si prega di leggere attentamente tale clausola prima di rispondere. PLEASE NOTE: THE NON-PERFORMANCE OF THE "CONTINUOUS COVER CLAUSE" IS AN IMPORTANT LIMITATION OF COVERAGE. PLEASE READ THIS CLAUSE BEFORE ANSWERING.

6 DOPO ATTENTO ESAME, IL PROPONENTE E A CONOSCENZA DI: (THE PROPOSER AFTER ENQUIRY AWARE OF) aver risarcito danni o aver ricevuto richieste di risarcimento, accettate o respinte, relative a errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni? (ANY COSTS INCURRED BY THEM OR ANY CLAIM MADE AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION (SUCCESSFUL OR OTHERWISE) IN THE LAST FIVE YEARS?) Circostanze o eventi che possano dare origine a richieste di risarcimento per errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni? (ANY CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH MIGHT GIVE RISE TO A CLAIM AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION IN THE LAST FIVE YEARS?) Se SI, compilare i campi sottostanti Numero di Riferimento: le circostanze o le richieste di risarcimento sono già state denunciate su polizza emessa per il tramite di compilare Ia Scheda di Sinistro allegata in caso di circostanze o richieste di risarcimento che non siano mai state denunciate o che siano state denunciate su polizze non emesse per il tramite di.. AVVERTENZA Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per Ia conclusione del contratto possono compromettere il diritto alia prestazione II sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente e degli altri soggetti di cui al punto 2 del presente questionario dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante e stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto del proponente costituisce Ia base all'eventuale contratto di assicurazione che sarà emessa in conseguenza (I, BEING AN AUTHORIZED REPRESENTATIVE OF THE PROPOSER, AND ALL PARTIES NAMED IN QUESTION 2 DECLARE THAT THE STATEMENTS MADE AND INFORMATION GIVEN ARE TRUE AND THAT NO MATERIAL INFORMATION HAS BEEN WITHHELD, OR MISSTATED, AND I ACKNOWLEDGE THAT THIS PROPOSAL AND ALL OTHER INFORMATION SUPPLIED BY ME OR ON MY BEHALF SHALL BE THE BASIS OF ANY CONTRACT OF INSURANCE ISSUED AS A CONSEQUENCE.) II sottoscritto dichiara inoltre: di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato Ia "Nota lnformativa", le Condizioni di Assicurazione", il Glossario che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informative Data Firmato in nome del Proponente si ricorda che non è possibile accettare richieste di copertura se Ia data sopra indicata supera i 30gg. La informiamo che i dati personali indicati e che formano oggetto di trattamento, saranno utilizzati ai sensi dell art.13 della legge 30 Giugno 2003 n.196.