Progressi nelle tecniche ecografiche per la valtazione della pervietà tubarica

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1 Progressi nelle tecniche ecografiche per la valtazione della pervietà tubarica Dott. Walter CIAMPAGLIA Dott.ssa Patrizia POCOGNOLI Reproductive Medicine Unit GynePro Medical Centers Bologna, Italy

2 Cause di sterilità femminile (54-57%) Difetto ovulatorio (27-29%) Fattore tubarico 16-22% Fattore cervicale 1-2% Fattore uterino (miomi, malformazioni) 1-3% Fattori endocrini (deficit P) 2-3%

3 Metodiche di studio del fattore tubarico tecniche di diagnostica per immagini isterosalpingografia sono-isterosalpingografia (ISCO) tecniche endoscopiche laparoscopia con cromosalpingoscopia falloppioscopia microlaparoscopia endoscopia transvaginale

4 Ecografia nello studio delle tube 1980: primi tentativi di studio tubarico mediante ecografia scansioni transaddominali criterio di pervietà: raccolta di fluido nello scavo del Douglas ecografia transvaginale visualizzazione diretta della tuba in caso di patologie sviluppo di mezzi di contrasto ultrasonografici visualizzazione della salpinge in condizioni di normalità e test di pervietà

5 Mezzi di contrasto in ultrasonografia (I) I m.d.c. ultrasonografici sono tutti basati sull effetto ecoriflettente delle microbolle di aria m.d.c. di I generazione (Echovist 200, Levovist) sospensione di microparticelle di galattosio convertite in microbolle dopo assorbimento di aria stimolate dagli ultrasuoni, le microbolle si rompono rilasciando l aria con il suo effetto ecoriflettente m.d.c. di II generazione (SonoVue) sospensione di microbolle di galattosio contenente gas inerte (SF 6 ) maggiore stabilità delle microbolle con persistenza del segnale necessità di sonda transvaginale dedicata con specifico software di acquisizione dell immagine

6 Mezzi di contrasto in ultrasonografia (II) Svantaggi dei m.d.c. di I e II generazione: costi elevati necessità di apparecchiature dedicate controindicati in pazienti affetti da galattosemia In pratica, quindi, il m.d.c. più usato è costituito da: soluzione salina sterile con aria iniezioni alternate di soluzione salina sterile (10-15 cc) ed aria (5-10 cc) buona visibilità delle microbolle scarsa persistenza temporale

7 Selezione delle pazienti Controindicazioni alla ISCO: gravidanza o sospetto di gravidanza PID effettuare l esame preferibilmente in fase follicolare precoce-media consigliare l adozione di efficaci misure anticoncezionali dall ultima mestruazione fino all effettuazione dell esame idrosalpinge o sactosalpinge metrorragie flogosi del basso tratto genitale patologie cardiache o respiratorie che predispongono a complicanze in caso di riflessi vagali

8 Protocollo d esame nella ISCO (I) ecografia pelvica preliminare esposizione della cervice e disinfezione posizionamento del catetere intracervicale intracavitario cuffiaggio del palloncino e verifica della tenuta iniezione di m.d.c. (soluzione salina-aria alternativamente) modificazione della posizione della siringa formazione delle microbolle

9 Protocollo d esame nella ISCO (II)

10 Protocollo d esame nella ISCO (III) valutazione cavità uterina e mucosa endometriale scansioni longitudinali scansioni trasversali visualizzazione dell angolo uterino e della regione annessiale omolaterale su piani di scansione trasversali criteri di pervietà visualizzazione diretta del flusso di m.d.c. attraverso la salpinge tratto interstiziale-istmico lume tubarico diffusione periovarica delle microbolle visualizzazione indiretta del m.d.c. nel Douglas

11 Criteri di pervietà: visualizzazione diretta della salpinge e diffusione delle microbolle

12 Pervietà tubarica bilaterale

13 Pervietà tubarica monolaterale

14 Effetti collaterali e complicanze dolore pelvico lieve-moderato perdite ematiche vaginali reazione vagale (5% dei casi) sudorazione, nausea, vomito bradicardia, lipotimia febbre, flogosi pelvica (molto raramente) utilità della profilassi antibiotica non determinata impossibilità di esecuzione dell esame (<10% dei casi) stenosi cervicale severa incompetenza cervicale con reflusso di m.d.c. patologie che impediscono il corretto posizionamento del catetere (polipi cervicali, miomi)

15 Accuratezza diagnostica Concordance rate ISCO vs laparo:75-90 % Concordance rate ISCO vs HSG: %

16 ISCO vs laparoscopia + cromosalpingo falsi positivi 2-6 % dei casi falsi negativi % dei casi fattori anatomici (retroversione uterina, habitus della paziente) fattori tecnici spasmo tubarico esperienza dell operatore Conseguentemente in caso di mancata visualizzazione delle microbolle, è prudente non attestare in maniera univoca l impervietà tubarica e richiedere un indagine di secondo livello

17 Quale approccio per lo studio del fattore tubarico? E essenziale identificare preventivamente le pazienti a rischio per patologia tubarica: anamnesi di PID positività degli anticorpi anti Chlamidia Trachomatis pregressa chirurgia pelvica (incluse IVG) endometriosi utilizzo di IUD alterazioni delle indagini di primo livello durata sterilità > 3 anni (con partner normospermico)

18 Ab anti clamidia nella valutazione della pervietà tubarica (1994 Dabekhausen et al. Fertil Steril) Il dosaggio degli Ab anti Clamidia ha dimostrato un valore predittivo per la patologia tubarica pari o superiore alla HSG 211 pazienti sterili studiate per la positività degli Ab anti C. Trachomatis 71 pazienti sottoposte a laparoscopia di follow up dopo 6-18 mesi Test Ab anti C. Trachomatis Positivo (> 1:8) Negativo ( 1:8) Laparoscopia anormale 25 # 9 Laparoscopia normale 3 34 #P <, (test delχ 2 ) sensibilità 74% specificità 92%

19 VALUTAZIONE TUBARICA PRESENZA DI FATTORI DI RISCHIO ASSENZA DI FATTORI DI RISCHIO TECNICHE ENDOSCOPICHE TECNICHE DI I LIVELLO (ISCO)

20 Conclusioni La sono-isterosalpingografia è un esame semplice e accurato per lo studio del fattore utero-tubarico: setting ambulatoriale buona tollerabilità accuratezza almeno comparabile alla HSG Limiti: mancanza di informazioni di tipo funzionale percentuale non trascurabile di falsi negativi l accuratezza diagnostica è condizionata dall esperienza dell operatore e dalle caratteristiche tecniche dell ecografo impiegato

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