Richiesta iscrizione. Elenco Potenziali Fornitori AMT S.p.A.

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1 Richiesta iscrizione in Elenco Potenziali Fornitori AMT S.p.A. Nota: Il Modulo di "Richiesta iscrizione" (compilato in ogni sua parte) e il Modulo "Consenso al trattamento dati personali, sottoscritto da un Legale Rappresentante della Vs. Società, previa visione della relativa nota informativa per "Potenziale Fornitore", devono essere inviati a: A.M.T. S.p.A. - Direzione Approvvigionamenti e Magazzini - Via L. Montaldo, Genova Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 1

2 DATI GENERALI 1. SEDE LEGALE (vedere nota 1) Indirizzo (via, piazza ecc. + numero civico) CAP Città Provincia Telefono Fax indirizzo Partita IVA Codice Fiscale Soggetto a ritenuta d acconto Sì No Se Soggetto a ritenuta d acconto indicare: Data di Nascita / / Luogo di nascita Provincia Nota 1: da indicare obbligatoriamente Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 2

3 2. SEDE AMMINISTRATIVA (vedere nota 2) Indirizzo (via, piazza ecc. + numero civico) CAP Città Provincia Telefono Fax indirizzo 3. SEDE OPERATIVA (vedere nota 3) Indirizzo (via, piazza ecc. + numero civico) CAP Città Provincia Telefono Fax indirizzo Nota 2: si intende la sede dove vengono svolte le attività amministrative (ad esempio l emissione fatture); da indicare se differente dalla Sede Legale. Nota 3: si intende l indirizzo cui inviare le richieste d offerta e i ns. eventuali ordini d acquisti; da indicare se differente dalla Sede Legale. Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 3

4 DATI COMMERCIALI Nominativo persona di riferimento cui inviare richieste d offerta e i ns. eventuali ordini d acquisto: Sig. Indirizzo (via, piazza ecc. + numero civico) CAP Città Provincia Telefono persona di riferimento Nominativo persona di riferimento da contattare per argomenti tecnici : Indirizzo (via, piazza ecc. + numero civico) Sig. CAP Città Provincia Telefono persona di riferimento Nominativo persona di riferimento da contattare per argomenti legati a fatture: Indirizzo (via, piazza ecc. + numero civico) Sig. CAP Città Provincia Telefono persona di riferimento Aree merceologiche di attività Principali Marche Prodotte e/o Commercializzate Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 4

5 DATI FINANZIARI/OPERATIVI Volume d affari ultimi TRE anni, da esprimersi in euro Volume d affari Anno. (da dichiarazione IVA) Volume d affari Anno. (da dichiarazione IVA) Volume d affari Anno. (da dichiarazione IVA) Numero di dipendenti ultimi TRE anni Numero di dipendenti diretti Anno. - Dirigenti - Impiegati - Operai Numero di dipendenti diretti Anno. - Dirigenti - Impiegati - Operai Numero di dipendenti diretti Anno. - Dirigenti - Impiegati - Operai Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 5

6 ELENCO/DESCRIZIONE ATTREZZATURE PIU SIGNIFICATIVE 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) ELENCO ABILITAZIONI/ATTESTAZIONI POSSEDUTE (vedere nota 4) 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nota 4: indicare il tipo delle abilitazioni e/o attestazioni possedute (ad esempio: certificazione di qualità e/o ambiente, attestazione S.O.A., abilitazione Legge 46/90, ecc.). Tutte le abilitazioni e/o attestazioni indicate dovranno essere allegate in fotocopia alla presente richiesta. Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 6

7 MAGAZZINI MAGAZZINO 1 Ubicazione Superficie (mq) Numero di anagrafiche gestite (ovvero presenti costantemente a magazzino) Valore medio di giacenza in euro MAGAZZINO 2 Ubicazione Superficie (mq) Numero di anagrafiche gestite (ovvero presenti costantemente a magazzino) Valore medio di giacenza in euro MAGAZZINO 3 Ubicazione Superficie (mq) Numero di anagrafiche gestite (ovvero presenti costantemente a magazzino) Valore medio di giacenza in euro Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 7

8 REFERENZE principali clienti negli ultimi 12 mesi CLIENTE 1 Telefono Fatturato riferito al cliente 1 negli ultimi 12 mesi (in euro) cliente 1 CLIENTE 2 Fatturato riferito al cliente 2 negli ultimi 12 mesi (in euro) cliente 2 CLIENTE 3 Fatturato riferito al cliente 3 negli ultimi 12 mesi (in euro) cliente 3 CLIENTE 4 Fatturato riferito al cliente 4 negli ultimi 12 mesi (in euro) cliente 4 Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 8

9 CLIENTE 5 Fatturato riferito al cliente 5 negli ultimi 12 mesi (in euro) cliente 5 REFERENZE principali fornitori negli ultimi 12 mesi FORNITORE 1 Volume di acquisti riferito al fornitore 1 negli ultimi 12 mesi (in euro) fornitore 1 FORNITORE 2 Volume di acquisti riferito al fornitore 2 negli ultimi 12 mesi (in euro) fornitore 2 Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 9

10 FORNITORE 3 Volume di acquisti riferito al fornitore 3 negli ultimi 12 mesi (in euro) fornitore 3 FORNITORE 4 Volume di acquisti riferito al fornitore 4 negli ultimi 12 mesi (in euro) fornitore 4 FFORNITORE 5 Volume di acquisti riferito al fornitore 5 negli ultimi 12 mesi (in euro) fornitore 5 Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 10

11 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE RICHIESTA ISCRIZIONE (vedere nota 5) 1) FOTOCOPIA CERTIFICATO ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE La copia di detto certificato dovrà riportare una data di rilascio non anteriore a mesi 6 rispetto alla data di presentazione della presente Richiesta Iscrizione e dovrà indicare in calce la dicitura antimafia di cui all art. 9 del DPR 252/98. 2) FOTOCOPIA CERTIFICAZIONE DI QUALITA E/O AMBIENTE (se posseduta) 3) FOTOCOPIA ATTESTAZIONE S.O.A. (se posseduta) 4) ALTRI DOCUMENTI (da allegare a discrezione del Richiedente) Fotocopie di altre certificazioni e/o attestazioni possedute, brochure di presentazione della Società, depliant illustrativi, cataloghi, ecc. Nota 5: La documentazione di cui al punto 1) deve essere allegata obbligatoriamente ai fini della accettazione della richiesta iscrizione. I documenti di cui ai punti 2),3) e 4) devono essere allegati ai fini della loro corretta valutazione.. Data, Timbro e Firma Legale Rappresentante Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 11

12 Nota informativa per Potenziale Fornitore Il modulo Richiesta iscrizione in Elenco Potenziali Fornitori AMT S.p.A., è stato predisposto dalla ns. Azienda nell ambito delle procedure operative atte all ottenimento della Certificazione di Qualità UNI EN ISO Con tale modulo sono richieste informazioni commerciali, finanziarie e tecnico/organizzative utili per la valutazione dei requisiti per l iscrizione o meno nell Elenco dei potenziali Fornitori, sotto le opportune categorie merceologiche segnalate. In caso di necessità, dall elenco citato verranno attinti i nomi dei potenziali fornitori a cui inviare specifiche richieste d offerta. Confermiamo che tutte le informazioni e i dati fornitici saranno trattati ai sensi della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, che prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata, il trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelandone la riservatezza ed i diritti. Ai sensi dell art. 10 della predetta legge, forniamo quindi le seguenti informazioni in merito al trattamento che intendiamo effettuare. Tale trattamento: a) ha le seguenti finalità: 1) adempimento degli obblighi contrattuali; 2) adempimento degli obblighi di legge; 3) informazioni commerciali e pubblicitarie; 4) ricerche di mercato; 5) comunicazioni ad istituti di credito; b) sarà effettuato con le seguenti modalità: 1) trattamento cartaceo; 2) trattamento informatico; c) i dati saranno conservati presso la sede dell AMT S.p.A. osservando ogni misura cautelativa della sicurezza e riservatezza. Il titolare del trattamento è l AMT S.p.A., in persona del suo Presidente Avv. Enrico Zanelli. Il responsabile del trattamento è il Dott. Franco Schena. Al titolare del trattamento la Vs. Società potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall art. 13 della legge n. 675/96. In considerazione di quanto sopra, al fine di dare attuazione agli obblighi di legge sopra indicati, Vi invitiamo a sottoscrivere l allegato modulo di espresso consenso al trattamento dei Vostri dati personali. Il modulo Richiesta iscrizione in Elenco Potenziali Fornitori compilato in ogni parte e il modulo di Consenso al trattamento dati personali, entrambi indispensabili ai fini della valutazione della Vs. Società, devono essere sottoscritti da un Legale Rappresentante della Società. Allegato: Modulo Consenso al Trattamento dati personali (da restituire firmato da un Legale Rappresentante) Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 12

13 Modulo Consenso al trattamento dati personali Spettabile Azienda Mobilità e Trasporti S.p.A. Via L. Montaldo, Genova (GE) Oggetto: Consenso reso ai sensi della L. 31/12/96 n. 675 Tutela dei dati personali. Vista l informativa inoltrata da codesta Azienda ai sensi dell art. 20 della legge n. 675/96, circa il trattamento dei nostri dati, Vi ricordiamo che diamo il consenso al trattamento, per le finalità e nei limiti della nota informativa citata, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti previsti dall art. 13 della legge. n. 675/96. Distinti saluti...(timbro Società e firma Legale Rappresentante) Modulo per iscrizione potenziali fornitori Pagina 13