I Sessione ore 9,30. La gestione integrata: il modello del Centro demenze Unità Alzheimer della IHG, realizzato nel territorio della ASL Roma G.

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1 I Sessione ore 9,30 La gestione integrata: il modello del Centro demenze Unità Alzheimer della IHG, realizzato nel territorio della ASL Roma G. Gabriele Carbone Responsabile medico Centro Demenze Unità Alzheimer Italian Hospital Group Guidonia (Roma). Docente a contratto Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Cattolica S. Cuore Roma.

2 Perché la gestione integrata? ( DiseaseManagement, Chroniccare model o Continuityof patientcare ), Approccio già utilizzato con successo nella gestione di altre malattie croniche (diabete, malattie oncologiche). L adozione di quest approccio permetterebbe: di evitare gli sprechi, di ridurre i costi socio-assistenziali, un più rilevante rallentamento nella progressione della malattia un miglioramento della QoL per il malato e i suoi familiari Rispetto al solo intervento farmacologico senza una rete integrata di servizi dedicati.

3 Come si attua la gestione integrata? Attraverso la presa in carico del paziente e della sua famiglia da parte di un Clinico Esperto (Care manager) e/o di un Centro Esperto che dovrà garantire un continuum di interventi (integrati) socio-sanitari (biopsicosociali) Idonei a rispondere alle diverse necessità terapeutico-riabilitative, assistenziali e sociali delle diverse fasi della malattia.

4 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di: A) Eseguire una valutazione (valutazione multidimensionale) del paziente: condizioni cliniche, cognitivo-comportamentali funzionali, della famiglia (caregiver): burden, stress, risorse sociali dell ambiente domestico: sicurezza, idoneità ambienti

5 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi

6 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi Sanitari: terapie farmacologiche, gestione comorbidità, Riabilitativi: cognitivi, comportamentali, funzionali Sociali: I.A., rappresentante legale, L.104 Ambientali: sicurezza e adeguamenti cognitivi e per i BPSD

7 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi 2. il servizio in cui effettuarli

8 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di B) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi 2. il servizio in cui effettuarli Reparti di degenza temporanea CD Domicilio RSA

9 Come si attua presa in carico? Il Clinico Esperto o il Centro Esperto per attuare la presa in carico deve essere in grado di 2) Definire (e poi verificare) un progetto assistenziale individualizzato (PAI) in cui devono essere indicati: 1. gli interventi 2. il servizio in cui effettuarli 3. gli obiettivi e la durata La presa in carico sarà resa più agevole utilizzando cartelle cliniche elettroniche (raccolta, analisi dei dati, condivisione informazioni sul paziente e caregiver da parte di tutti gli operatori dei servizi).

10 Progetto Alzheimer ASL Roma G - IHG PROTOCOLLO D INTESA Delibera ASL Roma G n. 454 del Per SVILUPPARE una rete che potesse assicurare ai pazienti affetti da MA ed ai loro familiari una assistenza socio-sanitaria integrando interventi domiciliari (ADA), semiresidenziali (CDA) e di ricovero (NR).

11 ADA 65 pazienti CENNI CRONOLOGICI CDA 50 pazienti Nuclei di Ricovero 60 pazienti 22 giugno posti in altri distretti della ASL RM G 3 dicembre 2004 Altri 25 posti 23 Luglio pazienti residenti nei Distretti di Guidonia e Tivoli 22 giugno 2005 Altri 10 posti 2 dicembre 2002 Altri 20 posti 12 settembre 2002 Apertura Centro Diurno (CDA) per 20 pazienti ASL RMG e altre ASL 4 marzo 2004 Apertura di 3 Nuclei di Ricovero (NR) di 20 plciascuno

12 RETE INTEGRATA DEI SERVIZI DEL CENTRO DEMENZE DESTINATARI Tutte le Demenze per i Nuclei di Ricovero (NR) solo Demenza di Alzheimer per CDA e ADA (per ADA solo i pazienti residenti nella Roma G) Assistenza Domiciliare Alzheimer (ADA) 15 h settimanali 3 accessi da Lun a Sab Centro Diurno Alzheimer (CDA) Da Lun a Ven ore OBIETTIVI Nuclei di Ricovero (NR) Ordinari (3 mesi) Sollievo (15 gg) Presa in carico integrata socio-sanitaria per il recupero ed il mantenimento delle funzioni cognitive, delle autonomie funzionali nelle attività quotidiane; controllo disturbi comportamentali; sostegno e formazione del nucleo familiare alla assistenza.

13 RICHIESTA DI ACCESSO AI SERVIZI Certificato MMG Richiesta Utente Documenti e procedura Richiesta Inserimento ADA CAD del Distretto di appartenenza Richiesta Inserimento NR e CDA DOMANDA solo via Fax o Certificato Centro UVA Diagnosi Alzheimer o Demenza CAD AZIENDALE RMG Tutta la modulistica è scaricabile dai siti

14 VALUTAZIONE IDONEITA AI SERVIZI U.V.C. (ASL ROMA G ed IHG) Per Ricoveri e CDA Sulla Documentazione richiesta Per ADA Presso il domicilio del paziente Lista d attesa Equipe Multiprofessionale IHG Valutazione Multidimensionale Progetto assistenziale personalizzato

15 Professionalità dell equipe multidisciplinare Coordinatori T. occupazionali Logopedista Medici Specialisti* Fisioterapisti infermieri OTA D.A.I. Psicologo Ass. sociali Ed. professionale Maestra d arte Ass. domiciliari * Neurologi, Geriatri, Internista

16 Interventi inseriti nei PAI 1. Farmacologici: disturbi cognitivi e BPSD, comorbidità 2. Riabilitazione cognitiva: R.O.T., memory training, t. occupazionale, 3. Riabilitazione AVQ: abbigliamento, igiene, alimentazione, 4. Riabilitazione motoria: FKT 5. Sostegno psicologico: caregiver e paziente (3R therapy) 6. Interventi sociali: I.A. Rappresentante Legale, legge 104, RSA, ecc., 7. Valutazione domicilio: sicurezza, adeguamenti cognitvi, ausili. Scale utilizzate per la VMD Paziente: CIRS, MMSE, Barthel, Tinetti, NPI carer Caregiver: CBI, CSI

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19 Quali sono le evidenze? Nella nostra esperienza la presa in carico si è dimostrata utile per i pazienti ed i caregiver in ogni fase della malattia perché : - migliora o rallenta il declino cognitivo valutato con il MMSE - riduce o stabilizza le disabilità nelle AVQ - riduce in modo significativo il rischio di cadute - riduce e stabilizza in modo significativo i BPSD - riduce il burden e lo stress del caregiver In particolare la presa in carico domiciliare (ADA), nell ambito di una rete integrata di servizi, sembra essere la risposta assistenziale più idonea che si può dare a questi malati fino a quando la condizione clinica lo permette.

20 Conclusioni La diffusione di un simile modello di servizi nelle Aziende Sanitarie permetterebbe una piena e reale presa in carico EVITANDO spreco di risorse e ASSICURANDO efficacia, efficienza, appropriatezza, e continuità degli interventi sociosanitari con l obiettivo di garantire la migliore qualità di vita ai pazienti ed alle loro famiglie nelle varie fasi della malattia. Nell organizzare la rete assistenziale è auspicabile organizzare con priorità l ADA ed integrarla con gli altri servizi dedicati (UVA/Centri Esperti, CDA, reparti di degenza, CAD, RSA ecc.) e con i servizi territoriali (CAD, RSA, reparti ospedalieri, servizi sociali). Assicurando così una continuità di interventi idonei a gestire anche le specifiche necessità delle fasi terminali di questa patologia.

21 Grazie per l attenzione

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