Chirurgia bariatrica. Valutazione psicologico-psichiatrica

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1 CAPITOLO 8 Chirurgia bariatrica. Valutazione psicologico-psichiatrica Massimo Cuzzolaro, Flavia Temperilli, Maria Sole Basso Introduzione Anche in Italia sono sempre più numerose le persone che si rivolgono alla chirurgia dell obesità. Come in altri Paesi 1, anche in Italia le donne rappresentano la maggioranza dei pazienti operati di chirurgia bariatrica (circa l 80%). Il fatto dev essere attribuito allo stigma sociale che, a parità di sovrappeso, colpisce le donne molto più degli uomini e compromette la qualità della loro vita prima, e in misura più grave, degli stessi danni per la salute, maggiori invece almeno fino a una certa età per il genere maschile. Proviamo a descrivere per grandi linee le caratteristiche psicosociali delle persone che, in Italia, scelgono di affidare alla chirurgia la cura della loro obesità attraverso i dati ricavati da un campione di 799 soggetti esaminati consecutivamente presso l unità di valutazione dell Università di Roma La Sapienza (Policlinico Umberto I) nel corso degli ultimi tre anni 2. Le donne rappresentano il 78% del campione. L età media in entrambi i sessi si aggira intorno ai 40 anni (M: 40.3; F: 40.2). La maggior parte delle donne, e ancora più degli uomini, presenta un grado di obesità grave: il 70% degli uomini e il 60% delle donne hanno valori di BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea) 40 kg/m 2 ; l età d esordio più frequente è quella evolutiva (70% degli uomini e 76% delle donne); lo status socioeconomico è prevalentemente medio e basso (80% degli uomini e 95% delle donne). I dati relativi agli esiti e alle complicanze della terapia chirurgica del paziente obeso hanno portato a riconoscere l importanza di una valutazione preoperatoria di tipo multidisciplinare 3-5. Le figure professionali investite comprendono, oltre al chirurgo stesso, all internista e al dietista, anche un professionista della salute mentale (psichiatra e/o psicologo clinico) con esperienza e competenza nel campo dell obesità e dei disturbi dell alimentazione. È questa la composizione ideale del team anche negli Stati Uniti, secondo le raccomandazioni del National Institutes of Health (NIH); nella pratica clinica corrente, però, la regola è seguita solo nella metà dei casi 6. Le conoscenze sui predittori di esito della chirurgia bariatrica di tipo psicopatologico e psicometrico sono agli inizi: i dati disponibili, spesso contraddit- 49

2 Chirurgia bariatrica Tab. 1 Consulenza psicologico-psichiatrica preoperatoria: sei aree da valutare Disturbi psichiatrici e da abuso/dipendenza da sostanze (attuali e/o pregressi) Stili alimentari abnormi e/o disturbi del comportamento alimentare (attuali e/o pregressi) Precedenti tentativi di perdere peso Capacità di fornire un consenso informato all intervento chirurgico. Implica: comprensione delle procedure chirurgiche conoscenza dei possibili effetti collaterali a breve e lungo termine capacità di adesione al programma di follow-up postoperatorio Tipo di motivazione Aspettative irrealistiche nei confronti dell intervento tori, non consentono ancora di fissare criteri rigidi di inclusione/esclusione per i diversi tipi d intervento. Il campo è tra i più aperti a future ricerche. Né esiste ancora un accordo sufficientemente condiviso sugli strumenti da utilizzare nella valutazione psicosociale preoperatoria dei candidati alla chirurgia dell obesità 4. Si può affermare comunque che, in sintesi, la consulenza psicologico-psichiatrica in vista di un intervento di chirurgia bariatrica deve occuparsi di 6 problemi principali, elencati nella Tab. 1. La Tab. 2 riassume poi in dettaglio i punti principali da indagare, mentre la Tab. 3 suggerisce quattro strumenti psi- Tab. 2 Scheda di valutazione psicosociale Intervista clinica per la valutazione preoperatoria Notizie sociodemografiche Teoria ingenua sull origine della propria obesità Anamnesi fisiologica Lamentela principale ( chief complaint ) Alcol, fumo, caffè Motivi dichiarati per sottoporsi all intervento Anamnesi patologica familiare e personale Stile alimentare abituale e preferenze alimentari Anamnesi psichiatrica familiare e personale Restrizione dell introito calorico Disturbi psichiatrici e di personalità attuali Iperfagia prandiale Abuso di farmaci e/o sostanze illecite Binge eating Vita familiare Grazing Vita lavorativa Emotional eating Vita sociale Sweet eating Vita sentimentale/sessuale Night eating Età d esordio dell obesità e storia del peso Pratiche di compenso (vomito autoindotto ecc.) Peso attuale, massimo, sognato, accettabile Esercizio fisico strutturato Età della prima dieta medica Attività fisica quotidiana informale Numero delle diete mediche seguite Aspettative dall intervento Età della prima dieta autoprescritta Diagnosi psichiatriche (Asse I e Asse II) Numero delle diete autoprescritte seguite Controindicazioni e/o motivi di cautela Numero massimo di chili persi con una dieta Suggerimenti terapeutici Tab. 3 Strumenti psicometrici Quattro strumenti psicometrici d ausilio per la valutazione preoperatoria Psicopatologia e disagio del corpo Comportamento alimentare Derogatis Symptom Check List 10 (SCL 90R) Eating Disorder Examination 12 (EDE 12,0D) Body Uneasiness Test 11 (BUT) Binge Eating Scale 13 (BES) 50

3 Chirurgia bariatrica. Valutazione psicologico-psichiatrica cometrici, validati in Italia, utili per l esame psicologico-psichiatrico di soggetti obesi candidati alla chirurgia bariatrica. È questo lo schema seguito dall unità di valutazione preoperatoria dell Università di Roma La Sapienza. Disturbi psichiatrici maggiori Gli obiettivi dell indagine sono due 3,5 : escludere i pazienti con un importante psicopatologia che potrebbe essere peggiorata dall intervento; selezionare, al contrario, i soggetti con disturbi psichici conseguenti all obesità per i quali la chirurgia non solo può avere effetti positivi sul piano medico, ma può rappresentare un vero strumento di cura anche per i problemi psicosociali correlati. La presenza di disturbi psicotici, di depressione maggiore, di disturbi gravi di personalità, così come il riscontro anamnestico di precedenti ricoveri psichiatrici, sono stati considerati controindicazioni psichiatriche assolute all intervento. Diversi ricercatori hanno attribuito a fattori psichiatrici la responsabilità di una rilevante quota di insuccessi postoperatori 7. Altri studi hanno però dimostrato che non vi è un associazione significativa tra presenza di disturbi psichiatrici (diagnosi di Asse I secondo il DSM-IV-TR) o di personalità (diagnosi di Asse II secondo il DSM-IV-TR) e insuccesso della chirurgia bariatrica, inteso in termini di perdita di peso 8. I risultati di un lavoro recente di Clark et al. 9 vanno addirittura nella direzione opposta: soggetti che erano stati trattati con successo, nel corso della loro vita, per abuso di sostanze o per altri disturbi psichiatrici, sottoposti poi a chirurgia bariatrica avevano ottenuto a 2 anni di distanza dall intervento un calo ponderale maggiore rispetto a un gruppo con anamnesi psichiatrica negativa. Secondo gli autori, l avere seguito trattamenti psichiatrici e riabilitativi con esito positivo sarebbe un buon predittore della capacità di affrontare cambiamenti radicali dello stile di vita. In conclusione, è necessario tenere ben distinte le condizioni di malessere legate alle difficoltà personali, sociali e lavorative secondarie all obesità, da disturbi psicopatici precedenti. Le prime non costituiscono controindicazione all intervento; la chirurgia bariatrica è anzi associata, generalmente, a miglioramenti di vari indici psicologici che corrono paralleli agli indici di qualità della vita. Quanto agli altri, come abbiamo visto, la valutazione non può che essere clinica, caso per caso. Stili alimentari abnormi e disturbi dell alimentazione Numerosi lavori sono concordi nel ritenere che gli individui obesi che richiedono un trattamento abbiano, rispetto a quelli che non lo cercano, una maggiore frequenza di disturbi psicopatologici e di disturbi del comportamento alimentare. Tra questi ultimi, la bulimia nervosa (BN) e il binge eating disorder (BED) sono i due più gravi, ma, ai fini della valutazione preoperatoria, devono essere ricordati almeno altri cinque pattern alimentari abnormi: iperfagia prandiale, piluccamento frequente (grazing, nib- 51

4 Chirurgia bariatrica 52 bling), mangiare in risposta a emozioni (emotional eating), mangiare soprattutto dopo cena e/o di notte (night eating syndrome, NES), bramosia per i dolci (sweet eating). Ricordiamo che il BED è caratterizzato da abbuffate compulsive, con una frequenza di almeno 2 giorni a settimana, associate a una sensazione di perdita di controllo e marcato disagio, ma senza le pratiche di compenso della bulimia nervosa (vomito autoindotto ecc.). La frequenza del BED è probabilmente più elevata tra gli individui che cercano un trattamento chirurgico, con indici di prevalenza variabili che si avvicinano, in alcuni studi, al 50%. Si può affermare con ragionevole certezza che in soggetti con obesità III treatment seeking, la prevalenza del BED valutata con metodi diagnostici accurati è dell ordine del 10% fra le donne e del 2% fra gli uomini. Come è noto, gli obesi binge eaters che richiedono un trattamento presentano maggiore comorbilità psichiatrica, maggiore insoddisfazione per la loro immagine corporea e un funzionamento psicosociale peggiore rispetto agli obesi non-bed. Studi retrospettivi su pazienti con comportamenti alimentari abnormi non trattati accreditano per lo più l ipotesi che uno stile alimentare disturbato (BN, ma anche BED, NES o eccessivo introito di fluidi) tende a perpetuarsi anche dopo un intervento restrittivo e ne condiziona l esito negativamente. La bulimia nervosa, poi in atto o in anamnesi recente è ritenuta in genere un criterio d esclusione dalla chirurgia bariatrica. Nei pazienti con disturbi importanti delle condotte alimentari (quali BED, NES) è indispensabile proporre programmi psicoterapeutici pre- e postoperatori e ammetterli alla chirurgia bariatrica solo dopo ripetute e accurate valutazioni. Precedenti tentativi di perdere peso La ricostruzione dei trattamenti (medici, commerciali o autoprescritti) già tentati è un momento importante che mira a verificare se sia plausibile consigliare una cura più conservativa della chirurgia. In uno studio recente, Gibbons et al. 14, usando il questionario autosomministrato Weight and Lifestyle Inventory, hanno trovato che i loro pazienti candidati alla chirurgia bariatrica, nella maggior parte dei casi avevano già tentato a più riprese di perdere peso, spesso a partire dall adolescenza. I metodi più utilizzati erano stati programmi commerciali o diete autoprescritte. L esito a lungo termine era stato un inesorabile aumento progressivo di peso dall epoca della prima dieta (età: 21.2 ± 10.1; peso: kg 89.4 ± 27.4) al momento della domanda di cura chirurgica (età: 43.0 ± 11.0; peso: kg ± 30.8). I nostri dati sono simili. Tuttavia, mancano ancora ricerche sulle potenziali correlazioni fra precedenti dietoterapie e risultati della chirurgia bariatrica. Capacità di fornire un consenso informato valido Ogni atto medico-chirurgico esige il consenso, informato e valido, del paziente che vi si sottopone. La consulenza psicologico-psichiatrica rappresenta un momento importante per chiarire se e quanto il paziente ha compreso delle procedure, dei rischi e delle conseguenze dell intervento. È necessario inoltre, valutare la capacità di adesione al programma postoperatorio e rilevare la presenza di

5 Chirurgia bariatrica. Valutazione psicologico-psichiatrica elementi psicopatologici che possano inficiare la validità del consenso. Il paziente deve conoscere le caratteristiche dei vari tipi di intervento chirurgico che comportano per lui livelli diversi di responsabilità successiva. Gli interventi restrittivi, per esempio, richiedono al paziente un significativo autocontrollo in termini di quantità e di qualità del cibo ingerito. Gli interventi malassorbitivi non comportano la stessa disciplina ma prevedono, comunque, controlli medici sistematici e l adesione a una terapia sostitutiva dei nutrienti non più assorbiti. Motivazione all intervento Come per le cure mediche, anche il successo a lungo termine di un intervento di chirurgia bariatrica dipende, in buona misura, dalla motivazione del paziente e dalla sua tenuta nel tempo. La decisione di perdere peso sottoponendosi a un intervento chirurgico può essere ricondotta a due serie di fattori: motivazioni di ordine medico e motivazioni di ordine estetico. Al primo gruppo appartengono l intenzione di combattere patologie internistiche attuali (funzione curativa), così come quella di contrastare rischi futuri (funzione preventiva). Rientrano in quest ambito anche l aspirazione a una maggiore autonomia funzionale nella vita quotidiana. L esplorazione dei motivi di ordine estetico, più espressi e probabilmente più frequenti nel sesso femminile, è diretta a comprendere l importanza che i pazienti attribuiscono al loro aspetto e a cogliere eventuali disturbi dell immagine del corpo, spesso associati a franche patologie del comportamento alimentare (BN, BED). La preoccupazione per la salute presente o futura è il motivo per perdere peso dichiarato più spesso, secondo una recente ricerca multicentrica italiana 15 condotta su una vasta popolazione di pazienti obesi treatment seeking (1891 soggetti, di cui 1473 donne, età 44.7 ± 11.0 e BMI 38.2 ± 6.5 kg/m 2 ). In questo campione, il problema estetico è stato invece messo esplicitamente al primo posto da un sottogruppo meno numeroso, costituito soprattutto da donne giovani, con gradi di obesità minori e storie di diete cominciate in un età più precoce. In ogni caso, è di fondamentale importanza far comprendere al paziente che l atto chirurgico è solo un passo di un iter terapeutico che si compone di un lungo programma di follow-up a carattere internistico, nutrizionale e, in non pochi casi, psicologico-psichiatrico. I cambiamenti d immagine del corpo, di abitudini alimentari, di equilibri familiari che conseguono agli effetti della chirurgia bariatrica possono richiedere profondi processi di elaborazione psichica. Aspettative irrealistiche Nella valutazione prechirurgica, così come all inizio di qualunque altro intervento mirato alla perdita di peso, è importante entrare in contatto con le aspettative del paziente. Si sostiene da tempo che, nella cura dell obesità, un calo ponderale del 5-10%, stabile da un anno, dovrebbe essere considerato già come un successo sotto il profilo della gestione delle complicanze mediche. Ma chi soffre di obesità ha spesso aspettative irrealistiche sia in termini quantitativi di calo ponderale sia qualitativi di miglioramenti estetici e di 53

6 Chirurgia bariatrica cambiamenti miracolosi dell esistenza. Una quota rilevante dei fallimenti delle cure dell obesità dev essere attribuita proprio all insoddisfazione soggettiva per i risultati. Il problema esiste anche per la chirurgia bariatrica, la cui identità terapeutica può essere profondamente minacciata da aspettative irrealistiche dei pazienti, dei medici e della società nel suo complesso. Bibliografia 1. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 2005; 294: Cuzzolaro M, Basso M, Paone E. Chirurgia bariatrica: aspetti psicosociali. In Bosello O (ed.), Obesità. Un trattato multidimensionale, Milano, Kurtis Editore (in corso di stampa). 3. Mitchell J, de Zwaan M. Bariatric surgery. A guide for mental health professionals, New York, Routledge, Fabricatore AN, Crerand CE, Wadden TA, Sarwer DB, Krasucki JL. How do mental health professionals evaluate candidates for bariatric surgery? Survey results. Obes Surg 2006; 16: Vaidya V. Psychosocial aspects of obesity. Adv Psychosom Med 2006; 27: Santry HP, Chin MH, Cagney KA, Alverdy JC, Lauderdale DS. The use of multidisciplinary teams to evaluate bariatric surgery patients: results from a national survey in the U.S.A. Obes Surg 2006; 16: Devlin M, Yanovski S, Wilson G. Obesity: what mental health professionals need to know. Am J Psychiatry 2000; 157: Black DW, Goldstein RB, Mason EE. Psychiatric diagnosis and weight loss following gastric surgery for obesity. Obes Surg 2003; 13: Clark MM, Balsiger BM, Sletten CD, Dahlman KL, Ames G, Williams DE, Abu-Lebdeh HS, Sarr MG. Psychosocial factors and 2-year outcome following bariatric surgery for weight loss. Obes Surg 2003; 13: Derogatis L. Symptom Checklist - 90 Manual, Baltimore, Johns Hopkins University Press, Cuzzolaro M, Vetrone G, Marano G, Garfinkel P. The Body Uneasiness Test (BUT): development and validation. Eat Weight Disord 2006; 11: Fairburn CG, Cooper Z. The Eating Disorder Examination (12th ed). In Fairburn CG, Wilson GT (eds.), Binge Eating. Nature Assessment and Treatment, New York, The Guilford Press, 1993, pp Gormally J, Black S, Daston S, Rardin D. The assessment of binge eating severity among obese persons. Addict Behaviors 1982; 7: Gibbons LM, Sarwer DB, Crerand CE, Fabricatore AN, Kuehnel RH, Lipschutz PE, Raper SE, Williams NN, Wadden TA. (2006). Previous Weight Loss Experiences of Bariatric Surgery Candidates: How Much Have Patients Dieted prior to Surgery? Obesity (Silver Spring) 2006; 14(suppl 3): 70S-6S. 15. Dalle Grave R, Calugi S, Magri F, Cuzzolaro M, Dall Aglio E, Lucchin L, et al. Weight loss expectations in obese patients seeking treatment at medical centers. Obes Res 2004; 12: