CENTRO DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

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1 CENTRO DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE ASL3- GENOVESE PROGETTO Corpo, cibo, identità: una relazione difficile Dott.ssa Francesca Policante Dott.ssa Barbara Masini

2 Creazione di un centro specialistico Con il provvedimento 843 del 26 Luglio 2002 la Regione Liguria, sulla base delle risultanze di un gruppo di lavoro allo scopo costituito, ha fornito indicazioni alle Aziende sanitarie locali in ordine alla creazione di almeno un punto di servizio, integrato nella realtà distrettuale, finalizzato alla soluzione dei problemi relativi ai disturbi alimentari. Nell ottobre 2004 apre ufficialmente il Centro Disturbi Alimentari della ASL 3, sito nell area dell ex ospedale psichiatrico di Quarto. Perché la creazione di un Centro dedicato esclusivamente ai Disturbi dell Alimentazione?

3 I. Incremento esponenziale dei Disturbi dell Alimentazione in Italia ed in particolare in Liguria. Ben il 5% degli adolescenti italiani, circa ragazzi dai 15 ai 18 anni, ha un rapporto conflittuale con il cibo. Più colpite le giovani donne con numeri da vera e propria emergenza sociale. A Genova e in tutta la Liguria questo triste primato femminile è ancora più accentuato: il 98% dei casi anoressia e bulimia nervosa interessa le ragazze, contro una percentuale nazionale del 95%

4 II. Necessità di una stretta collaborazione tra diverse figure professionali L approccio a malattie come i DCA, che coinvolgono indiscutibilmente la psiche ed il soma, impone la collaborazione di più figure professionali, che operano insieme in un lavoro di equipe. Una efficace interazione permette di non trascurare gli elementi di emergenza ed urgenza che tali sindromi spesso presentano ed, insieme, di evitare investimenti unidirezionali nell area alimentare (pericolosi per l instaurarsi di possibili collusioni che rinforzano gli atteggiamenti di controllo sul peso e sul corpo) o nell area psicologica e psichiatrica (che possono far trascurare i pesanti correlati organici di tali sindromi). Il Centro di quarto è multidisciplinare cioè interviene contemporaneamente a livello nutrizionale, psichiatrico e psicologico.

5 III. Necessità di una struttura ambulatoriale e di Day Hospital : Le pazienti affette da Anoressia o forme gravi di Bulimia talora hanno necessità di un ricovero specialistico: alle dimissioni, per la paziente è facile che il ritorno a casa diventi automaticamente un ritorno alle vecchie abitudini, se non viene seguita e appoggiata terapeuticamente nel luogo in cui vive. Il trattamento ambulatoriale diviene una forma particolare di intervento intermedio, uno spazio transizionale tra la situazione protetta della casa di cura e l inserimento nell ambiente esterno. Psicologicamente dovrebbe costituire una fase della riappropriazione, durante la quale il soggetto assume un miglior rapporto con dieta e peso corporeo e prosegue le attività psicoterapeutiche individuali e di gruppo, avviate durante l eventuale ricovero precedente.

6 Non dimentichiamo inoltre che un centro ambulatoriale, che garantisca la presenza contemporanea di specialisti di diverse professionalità e che fornisca la possibilità dei pasti assistiti e della assistenza psicologica diurna quotidiana, previene l utilizzo del ricovero, con notevoli vantaggi a tutti i livelli.

7 IV. Necessità di una seria prevenzione primaria e secondaria del problema Anoressia, Bulimia e Obesità infantile e giovanile La dimensione ambulatoriale del Centro permette un contatto stretto con le istituzioni e la popolazione in genere, rendendo possibile la valutazione epidemiologica del fenomeno e di fattori di rischio correlati ciò a sua volta fa sì che esso possa operare per la prevenzione primaria e secondaria fungendo da punto di riferimento per l informazione e l educazione delle categorie a rischio e delle figure a più stretto contatto con esse: genitori, insegnanti, studenti, medici di base, pediatri

8 ORGANIZZAZIONE DEL CENTRO L'organizzazione del Centro, una delle poche esperienze completamente pubbliche, è di tipo multidisciplinare: strutturata in modo aderente alle linee guida nazionali sul trattamento consigliato per i DCA, permette un inquadramento completo dei Disturbi Alimentari. Questo significa che ogni paziente è conosciuto e seguito da più figure professionali e il suo percorso terapeutico è deciso da un equipe specializzata.

9 ORGANIZZAZIONE DEL CENTRO L'organizzazione del Centro, una delle poche esperienze completamente pubbliche,, è di tipo multidisciplinare: strutturata in modo aderente alle linee guida nazionali sul trattamento consigliato per i DCA, permette un inquadramento completo dei Disturbi Alimentari. Questo significa che ogni paziente è conosciuto e seguito da più figure professionali e il suo percorso terapeutico è deciso da un equipe specializzata.

10 EQUIPE DI LAVORO L'èquipe è costituita da: un medico internista, un medico psichiatra, due medici nutrizionisti e un gastroenterologo, due psicologi di ruolo e due borsisti, due assistenti sanitarie e tre infermieri professionali, due operatori oss, volontari e tirocinanti.

11 PROTOCOLLO D INTERVENTO La cura dei disturbi dell alimentazione prevede tre fasi: 3. Fase diagnostica 4. Fase terapeutica 5. Follow-up

12 Fase Diagnostica Il primo contatto del pubblico con il CDA avviene nella maggior parte dei casi attraverso una telefonata, durante la quale gli operatori sottopongono la persona ad una breve intervista strutturata, in cui viene chiesto di descrivere il problema per cui si chiede aiuto al CDA. Tale intervista ha lo scopo di effettuare uno screening preliminare, per arrivare a fissare un primo appuntamento con le psicologhe o con il medico psichiatra. Può capitare talvolta che il problema non sia un disturbo alimentare, ma ad esempio un disturbo depressivo, in cui la difficoltà nel mangiare è solo uno dei tanti sintomi caratteristici della patologia; in quel caso la persona viene indirizzata a strutture più adeguate.

13 COLLOQUIO DIAGNOSTICO Durante la fase anamnestica del primo colloquio, una volta raccolte le informazioni esaustive sul disturbo, l indagine viene ampliata a tutta la vita del paziente partendo dall infanzia e dall adolescenza, raccogliendo notizie sulla famiglia, sugli affetti, sul lavoro. Si indagano anche le condizioni generali di salute, le patologie di cui ha sofferto nell arco della vita, l eventuale assunzione pregressa o attuale di farmaci e la presenza in famiglia di patologie di tipo medico o di tipo psicologico/psichiatrico. Tutte queste informazioni servono al terapeuta per elaborare una concettualizzazione del caso, che gli permetterà l elaborazione di un efficace piano terapeutico. Risulta evidente che il primo colloquio o colloquio diagnostico a volte richiede più di un singolo appuntamento, vista la quantità degli argomenti che vengono indagati. A completamento del colloquio, vengono somministrati al paziente dei test.

14 TEST DIAGNOSTICI I principali test che vengono somministrati presso il CDA sono il Cognitive Behavioural Assessment (CBA), una batteria composta da 10 schede che sondano vari aspetti della persona come la sua storia personale e aspetti quali ansia, depressione, somatizzazioni,, Eating Disorder Inventory 2 (EDI 2), un questionario che studia diversi domini della psicopatologia legata ai disturbi alimentari, il Body Uneasiness Test (BUT), un questionario autosomministrato che approfondisce la percezione dell'immagine corporea e i livelli di insoddisfazione nei confronti di essa e il Binge Eating Scale (BES) questionario specifico per il disturbo da alimentazione incontrollata.

15 L inquadramento clinico non si limita al primo colloquio diagnostico e alla testistica, ma viene integrato da: Visita medica Esami ematochimici o radiologici, tra cui MOC, esami endoscopici, effettuabili presso l ospedale La Colletta di Arenzano. Visita dietologica Eventuale visita psichiatrica con prescrizione farmacologia laddove necessaria. Ulteriori colloqui motivazionali, finalizzati ad aumentare la compliance con il paziente.

16 MODELLO TEORICO COGNITIVO- COMPORTAMENTALE L attenzione è concentrata sui pensieri (cognitivo) e comportamenti (comportamentale) implicati nello sviluppo e mantenimento dei DCA. Il meccanismo centrale nello sviluppo di un DCA consiste in uno schema di autovalutazione disfunzionale attraverso cui il paziente attribuisce un eccessiva importanza al peso, alle forme corporee e al controllo dell alimentazione.

17 Questo schema si sviluppa per il concorso di vari fattori di rischio, è attivato da alcuni fattori precipitanti ed è mantenuto attivo per gli effetti combinati di alcuni fattori di mantenimento.

18 IL TRATTAMENTO NEL CENTRO DEI DISTURBI ALIMENTARI DELLA ASL 3 GENOVESE I 2 BINARI DEL TRATTAMENTO 3. Affronta i problemi riguardanti l alimentazione, le abbuffate, i comportamenti di compenso, il peso corporeo e gli altri fattori di mantenimento specifici. 5. Affronta lo schema di autovalutazione disfunzionale e i fattori di mantenimento aggiuntivi eventualmente presenti (perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, intolleranza alle emozioni, problemi interpersonali).

19 STRUTTURA DEL TRATTAMENTO In linea generale, si può suddividere la terapia in 3 fasi: 2. Si inizia con l uso di tecniche comportamentali ed educative che aiutano la persona a ristabilire il controllo sull alimentazione, ed un elemento chiave è aiutare la persona a fissare uno schema alimentare regolare nel corso della giornata. Rimane comunque ancora alta la vulnerabilità. 3. Ci si concentra sulla riduzione della vulnerabilità, affrontando la tendenza a seguire una dieta e modi di pensare problematici che sostengono il perpetuarsi dei sintomi. 4. Si attua una revisione delle procedure che sono state di maggior aiuto, in modo che il paziente possa tracciare un piano per affrontare qualsiasi difficoltà futura.

20 IL TRATTAMENTO NEL CENTRO DEI DISTURBI ALIMENTARI DELLA ASL 3 GENOVESE Possibili percorsi terapeutici in lavoro di equipe: Psicoterapia inidividuale (AN, BN) Psicoterapia di gruppo (Anoressia, Bulimia,Binge eating) Consulenza medico-internistica (AN, BN, Binge eating) Consulenza nutrizionale (AN, BN, Binge eating) Gruppi psicoeducazionali (BN, Binge eating) Gruppi psicoterapia corporea, teatroterapia, gruppi emozioni e assertività (AN, BN, Binge eating di giovane età) Gruppi di counseling per genitori di pazienti seguite dal centro. Pasti assistiti.

21 IL TRATTAMENTO NEL CENTRO DEI DISTURBI ALIMENTARI DELLA ASL 3 GENOVESE N.B. All interno di ogni percorso di cura, assolutamente personalizzato, i terapeuti sono sempre disponibili ad una modifica del trattamento in base ad ogni possibile necessità clinica individuale.

22 IL TRATTAMENTO NEL CENTRO DEI DISTURBI ALIMENTARI DELLA ASL 3 GENOVESE FOLLOW UP Terminato il percorso terapeutico e decisa la dimissione, il paziente viene inserito in una fase di follow up che serve per verificare che i risultati del trattamento si siano consolidati nel tempo. Questo momento ha anche lo scopo di staccare in modo graduale il paziente dal contesto di cura.

23 DECORSO, ESITO E PROGNOSI A A dir la verità la questione non è come guarire, ma come vivere Joseph Conrad

24 COSA SI INTENDE PER GUARIGIONE? Definizione clinica Risolvimento favorevole e positivo di una condizione morbosa che ha avuto un insorgenza e un decorso Definizione limitativa e limitante Non si tratta soltanto della scomparsa dei sintomi, ma è necessario un percorso di comprensione delle dinamiche che hanno determinato la crisi.

25 Come sarà la vita delle nostre pazienti? Possiamo azzardare l ipotesi che non esista la parola inguaribile. E una sconfitta inaccettabile e ingiusta. Può esistere però il limite delle proprie forze: è un limite e come tale, può essere calcolato, misurato e anche superato. Le modalità per superare questo limite sono svariate e ciascuno ha le sue. Tutte richiedono un impegno diretto e costituiscono una conquista comune, del paziente e del terapeuta.

26 Presupposto di partenza: : per le nostre pazienti, l essere state ligie elle regole prescritte e se stesse o l averle trasgredite è il criterio che definisce il loro modo di rapportarsi con se stesse e con il mondo: la percezione degli altri è una funzione del rapporto con il proprio corpo. Nel momento in cui il criterio di definizione di sé nel mondo è questo, la persona e il sintomo costituiscono un tutt uno, tanto da dover considerare non più il sintomo, ma la persona che. In quest ottica, la prospettiva di guarigione, di cambiamento, è decisamente faticosa da raggiungere: cambiare vorrebbe dire reinventarsi rispetto a ciò che si era prima.

27 Accettando di lavorare sui limiti della malattia e di rielaborarli si permette, nel percorso fatto con il terapeuta, di costruirsi una possibilità di crescita e di ampliamento dell esperienza. Quello che si instaura con il paziente sarà un rapporto di collaborazione, di coinvolgimento che non si deve limitare al contesto dell attualità, ma va sempre alimentato con un respiro nella riflessione.

28 CONCLUDENDO Guarire è certamente cambiare,, ma soprattutto capire!!... Noi impariamo a nuotare durante l inverno e impariamo a pattinare sul ghiaccio durante l estate William James