La Sincope. Cattedra di Cardiologia, Clinica Cardiologica Università degli Studi dell Insubria, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

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1 La Sincope Cattedra di Cardiologia, Clinica Cardiologica Università degli Studi dell Insubria, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese

2 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica Strategia di valutazione del paziente con SINCOPE Diagnosi per ESCLUSIONE CAUSE di sincope

3 CAUSE di SINCOPE (1) SINCOPI NEUROMEDIATE post- - S. vasovagale - S. seno-carotidea - S. situazionale (emorragia, tosse, starnuto, post-minzionale minzionale, esercizio, da stimolazione gastrointestinale) - Nevralgia glossofaringea e trigeminale SINCOPI ORTOSTATICHE - Sdr.. da insufficienza neurovegetativa primitive o secondarie - Insufficienza neurovegetativa da alcool e farmaci - Ipovolemia ANOMALIE CEREBROVASCOLARI - Sdr.. da furto della succlavia

4 ARITMIE CARDIACHE CAUSE di SINCOPE (2) - Disfunzione sinusale (inclusa la Sdr.. bradicardia-tachicardia) - Disturbi della conduzione atrioventricolare - Tachicardie parossistiche sopraventricolari e ventricolari - Sdr.. ereditarie (QT lungo, Brugada) - Malfunzione di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD) - Farmaci MALATTIE ORGANICHE CARDIACHE O CARDIOPOLMONARI - Cardiopatia valvolare - Sdr.. coronarica acuta - Cardiomiopatia ostruttiva - Mixoma atriale - Dissezione aortica - Tamponamento cardiaco - Embolia polmonare

5 SINCOPE ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO, PA in CLINO/ORTOSTATISMO, ECG Diagnosi certa o probabile Sincope inspiegata VALUTAZIONE/CONFERMA della PATOLOGIA + - TERAPIA Cardiopatia organica o alterazioni ECG - VALUTAZIONE CARDIOLOGICA + TERAPIA Task Force Report Guidelines on management of syncope Eur Heart J 2001; 22: Episodi freq. o severi VALUTAZIONE SNA + - TERAPIA Non cardiopatia organica nè alterazioni ECG Singolo/rari episodi NON ULTERIORI ACCERTAMENTI RIVALUTAZIONE

6 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica 1 - Si è verificata una perdita di coscienza? E una vera sincope? ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO Esclusione di eventi non- sincopali con reale o apparente perdita di conoscenza

7 ATTACCHI NON-SINCOPALI che SIMULANO una SINCOPE: con ALTERAZIONE o COMPLETA PERDITA dello STATO DI COSCIENZA - DISTURBI METABOLICI (ipossia, iperventilazione con ipocapnia,, ipoglicemia) - EPILESSIA - INTOSSICAZIONI - TIA vertebro-basilare basilare con APPARENTE COMPROMISSIONE dello STATO DI COSCIENZA - DISTURBI di SOMATIZZAZIONE - CATAPLESSIA - DROP-ATTACKS - TIA carotideo SINCOPE flow-chart clinico diagnostica

8 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO 2 - Il pz ha una cardiopatia? La presenza di cardiopatia è predittore indipendente di causa cardiaca di sincope (sensibilità 95%; specificità 45%) L assenza di cardiopatia esclude una causa cardiaca di sincope nel 97% dei pz Alboni P et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:

9 Soteriades E.S. et al. NEJM 2002; 347:

10 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO 3 - Ci sono elementi clinici che suggeriscono la diagnosi?

11 ASPETTI ANAMNESTICI RILEVANTI (1) 1. CIRCOSTANZE PRECEDENTI LA SINCOPE - Posizione (supina, seduta, in piedi) - Attività (riposo, cambiamento di postura, sforzo, minzione, defecazione, ecazione, tosse, deglutizione) - Circostanze predisponenti (luoghi caldi o affollati, prolungato ortostatismo, fase post-prandiale) prandiale) e/o eventi precipitanti (paura, dolore intenso, movimenti del collo) 2. SINTOMI DI ESORDIO DELLA SINCOPE - Nausea, vomito, dolore addominale, sensazione di freddo, sudorazione, aura, visione oscurata, cardiopalmo, stenocardia, dispnea, ecc. 3. Eventuali TESTIMONI (sintomi riferiti) - Modalità della caduta, colorito della pelle (pallido, cianotico,, arrossato), durata della perdita di coscienza, movimenti (tonici, clonici,, tonico- clonici, mioclonie ), morsicatura della lingua

12 ASPETTI ANAMNESTICI RILEVANTI (2) 4. SVILUPPO e FINE dell EVENTO - Dolore al petto, palpitazioni, nausea, vomito, sudorazione, sensazione sazione di freddo, confusione, dolore muscolare, colorito della pelle, traumatismi,, incontinenza urine/feci, ecc. 5. ELEMENTI ANAMNESTICI GENERALI - Anamnesi famigliare di morte improvvisa, cardiopatia aritmogena congenita o sincopi - Pregressa cardiopatia - Patologia neurologica (M. di Parkinson, epilessia, narcolessia) - Disordini del metabolismo (diabete mellito ) - Farmaci (antiipertensivi( antiipertensivi, coronaroattivi,, antidepressivi, antiaritmici, diuretici, farmaci che provocano un prolungamento del QT) - In caso di recidiva, informazioni sui precedenti episodi sincopali

13 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica REPERTI OBIETTIVI RILEVANTI 1. RILIEVI PATOLOGICI CARDIOVASCOLARI - segni generali di scompenso cardiocircolatorio, aritmia, ipotensione ortostatica 2. RILIEVI PATOLOGICI NEUROLOGICI

14 ELEMENTI CLINICI SUGGESTIVI di SPECIFICHE CAUSE di SINCOPE (1) SINCOPI NEUROMEDIATE/ VASOVAGALI SINCOPI ORTOSTATICHE SINCOPI CARDIACHE - Presenza di prodromi (sintomi neurovegetativi) - Permanenza in luogo caldo o affollato, in ortostatismo - Dopo un pasto, o colpo di tosse, o minzione, o uno sforzo - Associata a nevralgia di metà volto - Dopo rotazione del capo - Si hanno dopo secondi dal passaggio clino ortostatismo ortostatismo - In relazione ad inizio o aumento di dosaggio di farmaco ad azione ipotensiva - Suggestive se avvengono durante sforzo o in posizione supina

15 ELEMENTI CLINICI SUGGESTIVI di SPECIFICHE CAUSE di SINCOPE (2) SINCOPI CARD. ARITMICHE - Precedute da palpitazioni - Storia famigliare di morte cardiaca improvvisa SINCOPI da ALTERAZIONI CEREBROVASC. EPILESSIA ISCHEMIA CEREBRALE - Durante esercizio fisico con le braccia - Differenze di polso/pressione arteriosa tra le due braccia - Confusione per >5 min. dopo la ripresa di coscienza - Movim. tonico-clonici clonici,, automatismi, morsicatura della lingua - Associata a vertigini, disartria,, diplopia

16 RILIEVI ECG - FREQUENTEMENTE NORMALI 1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata cardiaca,, o aritmica, o riflessa-bezold Bezold-Jarish) 2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA - onde Q suggestive di IM pregr.. / alteraz. ischemiche della ripolarizz. - bradicardia spiccata (< 40 bpm) ) o pause sinusali (> 3 sec.) - BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g. - alternanza di BBS-BBD BBD / blocco bifascicolare - rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare - preeccitazione ventricolare - BBD con soprast in V1-3 3 (Sdr( Sdr.. di Brugada) - disfunzione del pacemaker

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18 RILIEVI ECG - FREQUENTEMENTE NORMALI 1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata cardiaca, aritmica, riflessa-bezold Bezold-Jarish) 2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA - onde Q suggestive di IM pregr.. / alteraz. ischemiche della ripolarizzazione - bradicardia severa (< 40 bpm) ) o pause sinusali (> 3 sec.) - BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g. - alternanza di BBS-BBD BBD / blocco bifascicolare - rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare - preeccitazione ventricolare - BBD con soprast in V1-3 3 (Sdr( Sdr.. di Brugada) - disfunzione del pacemaker

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20 RILIEVI ECG - FREQUENTEMENTE NORMALI 1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata cardiaca, aritmica, riflessa-bezold Bezold-Jarish) 2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA - onde Q suggestive di IM pregr.. / alteraz. ischemiche della ripolarizzazione - bradicardia severa (< 40 bpm) ) o pause sinusali (> 3 sec.) - BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g. - alternanza di BBS-BBD BBD / blocco bifascicolare - rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare - preeccitazione ventricolare - BBD con soprast in V1-3 3 (Sdr( Sdr.. di Brugada) - disfunzione del pacemaker

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22 RILIEVI ECG - FREQUENTEMENTE NORMALI 1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata cardiaca, aritmica, riflessa-bezold Bezold-Jarish) 2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA - onde Q suggestive di IM pregr.. / alteraz. ischemiche della ripolarizzazione - bradicardia severa (< 40 bpm) ) o pause sinusali (> 3 sec.) - BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g. - alternanza di BBS-BBD BBD / blocco bifascicolare - rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare - preeccitazione ventricolare - BBD con soprast in V1-3 3 (Sdr( Sdr.. di Brugada) - disfunzione del pacemaker

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25 RILIEVI ECG - FREQUENTEMENTE NORMALI 1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata cardiaca, aritmica, riflessa-bezold Bezold-Jarish) 2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA - onde Q suggestive di IM pregr.. / alteraz. ischemiche della ripolarizzazione - bradicardia severa (< 40 bpm) ) o pause sinusali (> 3 sec.) - BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g. - alternanza di BBS-BBD BBD / blocco bifascicolare - rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare - preeccitazione ventricolare - BBD con soprast in V1-3 3 (Sdr( Sdr.. di Brugada) - disfunzione del pacemaker

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27 Torsioni di Punta Caratteristiche elettrocardiografiche SINCOPE flow-chart clinico diagnostica Fuori dagli accessi Imponenti anomalie della ripolarizzazione. Allungamento del QT (o del QU). Onda T larga ed ampia (onda T gigante) Inizio degli accessi Con un extrasistole del tipo R/T Gli accessi Comprendono una successione rapida di complessi ventricolari ( b/m) che descrivono una sorta di torsione attorno alla linea isoelettrca Fine degli accessi Regressione dopo qualche secondo. Il ritmo di base riprende dopo una pausa più o meno lunga. Tendenza alle recidive.

28 RILIEVI ECG - FREQUENTEMENTE NORMALI 1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata cardiaca, aritmica, riflessa-bezold Bezold-Jarish) 2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA - onde Q suggestive di IM pregr.. / alteraz. ischemiche della ripolarizzazione - bradicardia severa (< 40 bpm) ) o pause sinusali (> 3 sec.) - BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g. - alternanza di BBS-BBD BBD / blocco bifascicolare - rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare /ventricolare - preeccitazione ventricolare - BBD con soprast in V1-3 3 (Sdr( Sdr.. di Brugada) - disfunzione del pacemaker

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31 RILIEVI ECG - FREQUENTEMENTE NORMALI 1. ALTERAZIONI di tipo ISCHEMICO (sincope da bassa gittata cardiaca, aritmica, riflessa-bezold Bezold-Jarish) 2. RILIEVI suggestivi per SINCOPE ARITMICA - onde Q suggestive di IM pregr.. / alteraz. ischemiche della ripolarizzazione - bradicardia severa (< 40 bpm) ) o pause sinusali (> 3 sec.) - BAV di II g. Mobitz 2 / BAV di III g. - alternanza di BBS-BBD BBD / blocco bifascicolare - rapidi parossismi di tachicardia sopraventricolare/ventricolare - preeccitazione ventricolare - BBD con soprast in V1-3 3 (Sdr( Sdr.. di Brugada) - disfunzione del pacemaker

32 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica Causes of Syncope Found by History and Physical Examination or Electrocardiography Linzer M. et al. Ann Intern Med 1997; 126(12):

33 SINCOPE ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO, PA in CLINO/ORTOSTATISMO, ECG Diagnosi certa o probabile Sincope inspiegata - VALUTAZIONE/CONFERMA della PATOLOGIA + TERAPIA Task Force Report Guidelines on management of syncope Eur Heart J 2001; 22: Cardiopatia organica o alterazioni ECG VALUTAZIONE CARDIOLOGICA + TERAPI A - Episodi frequ. o severi Non cardiopatia organica nè alterazioni ECG indagini diagnostiche mirate Singolo/r ari episodi N.B. Priorità e trattamento immediato di eventi maggiori condizionanti sincope (IMA, dissecazione embolia polmonare, cause di ostruzione VALUTAZION dissecazione NON aortica, E ULTERIORI all efflusso VS) + SNA ACCERTAMEN - TI RIVALUTAZIONE TERAPIA

34 SINCOPE ANAMNESI, ESAME OBIETTIVO, PA in CLINO/ORTOSTATISMO, ECG Diagnosi certa o probabile Ecocardiogramma - Cardiopatia organica e/o alterazioni ECG Sincope inspiegata Non cardiopatia organica nè alterazioni Bradiaritmie ECG Stress-tests VALUTAZIONE/CONFER tests MA Monitoraggio della PATOLOGIA ECG - (Loop Recorder) (Holter / Loop + Recorder) VALUTAZIONE Episodi Singolo/r CARDIOLOGICA frequ. Valutazione ari Studio elettrofisiologico MSC o severi episodi TERAPI + psicologica VALUTAZIONE (stress, NON ansia ) Eventuale coronarografia A Tilt testing SNA ULTERIORI Task Force Report Guidelines TERAPI + - ACCERTAMENTI on management of syncope ATP A Eur Heart J 2001; 22: TERAPIA RIVALUTAZIONE più approfondita

35 TEST UTILITA delle DIVERSE METODICHE DIAGNOSTICHE nella SINCOPE Anamnesi/EO ECG Ecocardiogramma Monitoraggio ECG Test ergometrico SEF MSC Tilting test Croci F. et al. Europace 2002; 4: SINCOPE flow-chart clinico diagnostica APPROPRIATO 100% pz 78% 33% 27% 7% 17% 57% 52% DIAGNOSTICO 15% pz 10% 3% 16% 5% 27% 24% 58%

36 PREVALENZA delle DIVERSE CAUSE di SINCOPE SINCOPI NEUROMEDIATE / ORTOSTATICHE 35 60% SINCOPI CARDIACHE da Disfunz.. Meccanica 5 20 % SINCOPI CARDIACHE ARITMICHE 5 26 % SINCOPI NEUROLOGICHE / PSICHIATRICHE 5 10 % SINCOPI NON SPIEGATE % N.B. LA VARIABILITA DIPENDE DAL TIPO DI POPOLAZIONE STUDIATA E DALL APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

37 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica 1.0 % sopravvivenza globale 0.8 NON SINCOPE S. NEUROMEDIATA/ ORTOSTATICA / DA FARMACI CAUSE NON IDENTIFICATE S. NEUROLOGICA S. CARDIACA I pazienti con sincope cardiaca hanno una mortalità significativamente più elevata Follow-up (anni) Soteriades E.S. et al. NEJM 2002; 347:

38 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica GESTIONE della SINCOPE in OSPEDALE: lo Studio OESIL (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio) Ammirati F. G Ital Cardiol 1999; 29: Definire in 15 strutture ospedaliere della Regione Lazio: 1. INCIDENZA della SINCOPE sul TOTALE delle PRESTAZIONI erogate dal PRONTO SOCCORSO e sul TOTALE dei RICOVERI OSPEDALIERI 2. PERCORSI ED ITINERARI DIAGNOSTICI INTRAOSPEDALIERI DEI PZ CON SINCOPE OBIETTIVI: 3. DISTRIBUZIONE delle CAUSE di SINCOPE nella POPOLAZIONE OSPEDALIERA

39 1. INCIDENZA della SINCOPE sul TOTALE delle PRESTAZIONI erogate dal PRONTO SOCCORSO e sul TOTALE dei RICOVERI OSPEDALIERI AUTORI/STUD IO OESIL EGSYS Blanc et et al. PERIODO DI OSSERVAZIONE 2 MESI TOT. PZ VALUTATI IN P.S PZ GIUNTI IN P.S. PER SINCOPE 781 (0.9%) PZ RICOVERATI PER SINCOPE 450 (57.6%) OESIL Pz con SINCOPE in PS (%) SINCOPE flow-chart clinico diagnostica RISULTATI (confronti con altri STUDI) Pz RICOVERATI (%) DEGENZA media (gg( gg)

40 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica 2. PERCORSI ED ITINERARI DIAGNOSTICI INTRAOSPEDALIERI DEI PZ CON SINCOPE (OESIL) % di PAZIENTI % 29.3% REPARTO di RICOVERO MEDICINA BREVE OSSERVAZ. 13.3% 1.6% CARDIOLOGIA NEUROLOGIA 7.8% ALTRO REPARTO

41 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica SEF T.ERGOM. RMN 0.1% 1.9% 1.9% ESAMI STRUMENTALI EFFETTUATI TILT_test HOLTER ECOCARD. 19.5% 39.3% 40.2% TAC EEG ECG 44.3% 51% % di PAZIENTI 93.1%

42 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica GIORNI 3. DURATA DISTRIBUZIONE MEDIA DEL delle PERIODO CAUSE di DI SINCOPE DEGENZA nella 6.9 OSPEDALIERA (OESIL) 37% (OESIL) PZ > 8 GIORNI 37% PZ 6.9 ± 5.8 nella POPOLAZIONE

43 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica GIORNI 3. DURATA DISTRIBUZIONE MEDIA DEL delle PERIODO CAUSE di DI SINCOPE DEGENZA nella 6.9 OSPEDALIERA (OESIL) 37% (OESIL) PZ > 8 GIORNI 37% PZ 6.9 ± 5.8 nella POPOLAZIONE % di PAZIENTI % DIAGNOSI ALLA DIMISSIONE INDETERM. CARDIOVASCOLARE CARDIACA 33.8% 10% 11.1% 12.7% CEREBROVASC. 12.7% 5.5% NEUROMED. NON CARDIOVASCOLARE EPILESSIA 33.8% 5.5% 3.9% 2.2% PSICHIATR. METABOL.

44 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica 3. DISTRIBUZIONE delle CAUSE di SINCOPE nella POPOLAZIONE OSPEDALIERA (confronti con altri STUDI) AUTORI/STUDIO Aritmie / Cardiopatie Neurologica / Cerebrovasc. Neuromed. Non diagnosi OESIL 10% 11.1% 12.7% 54.4% EGSYS 11% 1% 45% 19% Blanc et al. 9.9% 1% 48% 24.3% Farwell et al. 6% 12% 44% 29%

45 SINCOPE flow-chart clinico diagnostica OESIL: ANALISI in RELAZIONE al REPARTO SPECIFICO di RICOVERO Degenza media (giorni) N esami diagnostici Conclusioni diagnostiche MEDICINA GEN. 7.7± ± % BREVE OSSERVAZ. 4.2± ± % CARDIOLOGIA 8.8± ±1.5 70%

46 CONCLUSIONI (1): SINCOPE: - responsabile di elevato n di richieste di assistenza: 1% accessi in PS - una delle principali diagnosi di ricovero ospedaliero: 1.3% tot. ricoveri elevata probabilità di ricovero per un pz che arriva in PS per sincope (57.6% dei casi) motivazioni: 1) complessità della diagnosi differenziale 2) ridotta disponibilità di tempo per una valutazione accurata 3) scarsità delle risorse diagnostiche immediatamente accessibili Ricovero cautelativo

47 CONCLUSIONI (2): PAZIENTI RICOVERATI per SINCOPE: Iter Diagnostico Intraospedaliero complesso, incongruo, inefficace 54.4% dei pazienti dimessi senza diagnosi dopo 7 giorni in media notevole dispendio di risorse diagnostiche: 1) ridotta competenza e scarsa esperienza specifica dei medici (esami a tappeto, non specifici) 2) carenza di approccio interdisciplinare 3) grado di efficienza ed efficacia dei servizi diagnostici di supporto condizionano la performance complessiva ospedaliera e la risoluzione diagnostica

48 CONCLUSIONI (3): N.B. Ricoveri in Cardiologia, anche se di > durata, si accompagnano ad una performance diagnostica decisamente superiore (70%), tuttavia i costi per la valutazione della sincope sono primariamente determinati dall ospedalizzazione (>90%) piuttosto che dai test diagnostici L importanza e le dimensioni del fenomeno SINCOPE nella popolazione generale non selezionata suggeriscono la necessità di un approccio clinico-diagnostico lineare ed efficace sulla base di linee guida condivise e realmente applicabili anche in realtà o ospedaliere non omogenee SYNCOPE-UNIT : modello multidisciplinare costituito da un team di figure mediche specializzate, con un ruolo centrale del cardiologo che possa operare in modo integrato con altri specialisti, quali il neurologo e l internista

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