(da utilizzare nel caso di impresa singola oppure nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o GEIE già costituiti)

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1 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AL RIBASSO PERCENTUALE UNICO OFFERTO, AI CORRISPETTIVI UNITARI OFFERTI E ALLA SUDDIVISIONE DI CIASCUN CORRISPETTIVO UNITARIO OFFERTO [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di impresa singola oppure nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio o GEIE già costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto del servizio di: LOTTO 1 prelievo, trasporto, trattamento e/o recupero delle polveri da depurazione fumi Codice CIG BE4 provenienti dall impianto di termovalorizzazione dei rifiuti ubicato in Como, località La Guzza Dichiarazione relativa al ribasso percentuale unico offerto, ai corrispettivi unitari offerti e alla suddivisione di ciascun corrispettivo unitario offerto [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara]. Il sottoscritto..., nato il... a..., in qualità di...:..., (barrare e compilare la parte di testo che interessa) dell impresa..., del consorzio..., del GEIE..., Pagina 1 di 9

2 con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)..., che concorre alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare e, ove necessario, compilare la parte di testo che interessa) impresa singola, mandatario del raggruppamento temporaneo costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) consorzio costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale) GEIE costituito fra le seguenti imprese: (specificare, per ognuna di esse, denominazione o ragione sociale, sede legale e codice fiscale)... Pagina 2 di 9

3 DICHIARA 1) che il ribasso percentuale unico offerto sull elenco prezzi posto a base di gara è pari al...,...% (... per cento); 2) che i corrispettivi unitari offerti, conseguenti all applicazione del ribasso percentuale unico offerto ai due corrispettivi unitari - determinati con riferimento al prelievo dei rifiuti direttamente dai sili - che costituiscono l elenco prezzi posto a base di gara, sono pari a: - prelievo, trasporto, trattamento e/o recupero delle polveri da depurazione fumi generate da filtro elettrostatico (PES): Euro...,... (.../...)/tonnellata; - prelievo, trasporto, trattamento e/o recupero delle polveri da depurazione fumi generate da filtro a maniche (PSR): Euro...,... (.../...)/tonnellata. Al riguardo si precisa che i corrispettivi unitari offerti: - si intendono i.v.a. esclusa; - si intendono remunerativi per tutte le operazioni inerenti al servizio oggetto dell appalto; - si intendono fissi e invariabili per tutta la durata dell appalto, indipendentemente dal quantitativo complessivo di rifiuti effettivamente prelevati, trasportati ed avviati agli impianti di trattamento e/o recupero; 3) che la suddivisione di ciascun corrispettivo unitario offerto fra i due gruppi di prestazioni di cui si compone il servizio oggetto dell appalto è la seguente: - polveri da depurazione fumi generate da filtro elettrostatico (PES) # prelievo e trasporto: Euro...,... # trattamento e/o recupero: Euro...,... - polveri da depurazione fumi generate da filtro a maniche (PSR) # prelievo e trasporto: Euro...,... # trattamento e/o recupero: Euro...,... (.../...)/tonnellata. Pagina 3 di 9

4 DICHIARA altresì: che i corrispettivi unitari basati sul prelievo dei rifiuti sia polveri generate da filtro elettrostatico (PES) sia polveri generate da filtro a maniche (PSR) immessi in big bags, sono pari a: - prelievo e trasporto con semirimorchio: Euro...,... (.../...)/viaggio; - prelievo e trasporto con autotreno: Euro...,... (.../...)/viaggio; - trattamento e/o recupero: Euro...,... (.../...)/tonnellata. Al riguardo si precisa che i suddetti corrispettivi unitari si intendono i.v.a. esclusa; che gli oneri unitari il cui rimborso è dovuto se del caso, sono pari a: - con riferimento al prelievo dei rifiuti direttamente dai sili: # per eventuali tempi di sosta, per ciascun carico, eccedenti il tempo massimo previsto (pari a quattro ore): Euro...,... (.../...)/ora; # per eventuale carico parziale rispetto al quantitativo minimo previsto per ciascun viaggio [pari a 18 tonnellate per le polveri generate da filtro elettrostatico (PES) e a 25 tonnellate per le polveri generate da filtro a maniche (PSR)]: Euro...,... # per eventuale mancato carico dovuto ad avaria del sistema di carico: Euro...,... (.../...)/viaggio; - con riferimento al prelievo dei rifiuti immessi in big bags: # per eventuali tempi di sosta, per ciascun carico, eccedenti il tempo massimo previsto (pari a due ore): Euro...,... (.../...)/ora...., lì... FIRMA... Pagina 4 di 9

5 MODELLO DELLA DICHIARAZIONE RELATIVA AL RIBASSO PERCENTUALE UNICO OFFERTO, AI CORRISPETTIVI UNITARI OFFERTI E ALLA SUDDIVISIONE DI CIASCUN CORRISPETTIVO UNITARIO OFFERTO [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara] (da utilizzare nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituiti) Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n COMO CO Oggetto: Procedura aperta per l appalto del servizio di: LOTTO 1 prelievo, trasporto, trattamento e/o recupero delle polveri da depurazione fumi Codice CIG BE4 provenienti dall impianto di termovalorizzazione dei rifiuti ubicato in Como, località La Guzza Dichiarazione relativa al ribasso percentuale unico offerto, ai corrispettivi unitari offerti e alla suddivisione di ciascun corrispettivo unitario offerto [documento unico della busta B Offerta economica, di cui al paragrafo 10. del disciplinare di gara]. I sottoscritti: -..., nato il... a..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; Pagina 5 di 9

6 -, nato il... a..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; -..., nato il... a..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; -, nato il... a..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)...; -, nato il... a..., con sede legale in..., codice fiscale n...., partita IVA n...., numero di telefono..., numero di fax..., indirizzo e.mail (eventuale)..., Pagina 6 di 9

7 premesso che le imprese da essi rappresentate concorrono alla procedura aperta indicata in oggetto come (barrare la parte di testo che interessa) imprese riunite in raggruppamento temporaneo costituendo, imprese facenti parte di consorzio ordinario costituendo, imprese facenti parte di GEIE costituendo, DICHIARANO 1) che il ribasso percentuale unico offerto sull elenco prezzi posto a base di gara è pari al...,...% (... per cento); 2) che i corrispettivi unitari offerti, conseguenti all applicazione del ribasso percentuale unico offerto ai due corrispettivi unitari - determinati con riferimento al prelievo dei rifiuti direttamente dai sili - che costituiscono l elenco prezzi posto a base di gara, sono pari a: - prelievo, trasporto, trattamento e/o recupero delle polveri da depurazione fumi generate da filtro elettrostatico (PES): Euro...,... (.../...)/tonnellata; - prelievo, trasporto, trattamento e/o recupero delle polveri da depurazione fumi generate da filtro a maniche (PSR): Euro...,... (.../...)/tonnellata. Al riguardo si precisa che i corrispettivi unitari offerti: - si intendono i.v.a. esclusa; - si intendono remunerativi per tutte le operazioni inerenti al servizio oggetto dell appalto; - si intendono fissi e invariabili per tutta la durata dell appalto, indipendentemente dal quantitativo complessivo di rifiuti effettivamente prelevati, trasportati ed avviati agli impianti di trattamento e/o recupero; 3) che la suddivisione di ciascun corrispettivo unitario offerto fra i due gruppi di prestazioni di cui si compone il servizio oggetto dell appalto è la seguente: - polveri da depurazione fumi generate da filtro elettrostatico (PES) Pagina 7 di 9

8 # prelievo e trasporto: Euro...,... # trattamento e/o recupero: Euro...,... - polveri da depurazione fumi generate da filtro a maniche (PSR) # prelievo e trasporto: Euro...,... # trattamento e/o recupero: Euro...,... (.../...)/tonnellata. DICHIARANO altresì: che i corrispettivi unitari basati sul prelievo dei rifiuti sia polveri generate da filtro elettrostatico (PES) sia polveri generate da filtro a maniche (PSR) immessi in big bags, sono pari a: - prelievo e trasporto con semirimorchio: Euro...,... (.../...)/viaggio; - prelievo e trasporto con autotreno: Euro...,... (.../...)/viaggio; - trattamento e/o recupero: Euro...,... (.../...)/tonnellata. Al riguardo si precisa che i suddetti corrispettivi unitari si intendono i.v.a. esclusa; che gli oneri unitari il cui rimborso è dovuto se del caso, sono pari a: - con riferimento al prelievo dei rifiuti direttamente dai sili: # per eventuali tempi di sosta, per ciascun carico, eccedenti il tempo massimo previsto (pari a quattro ore): Euro...,... (.../...)/ora; # per eventuale carico parziale rispetto al quantitativo minimo previsto per ciascun viaggio [pari a 18 tonnellate per le polveri generate da filtro elettrostatico (PES) e a 25 tonnellate per le polveri generate da filtro a maniche (PSR)]: Euro...,... Pagina 8 di 9

9 # per eventuale mancato carico dovuto ad avaria del sistema di carico: Euro...,... (.../...)/viaggio; - con riferimento al prelievo dei rifiuti immessi in big bags: # per eventuali tempi di sosta, per ciascun carico, eccedenti il tempo massimo previsto (pari a due ore): Euro...,... (.../...)/ora...., lì... FIRME Pagina 9 di 9