hs-crp ed MPO: Punto di vista del Clinico

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1 hs-crp ed MPO: Punto di vista del Clinico IL LABORATORIO NELLE URGENZE ED EMERGENZE Roma, 2-3 Ottobre 2009 Riccardo Morgagni Cardiologia Università Tor Vergata Roma

2 Contesto clinico Sindromi Coronariche Acute: STEMI (ST elevation myocardial infarction) NSTEMI (Non ST elevation myocardial infarction) UA (Unstable Angina)

3 STEMI (sede inferiore)

4 NSTEMI Angina Instabile

5 Aterosclerosi: Malattia Infiammatoria Adherence and entry of leukocytes VSMC migration Foam-cell formation T-cell activation Adherence and aggregation of platelets VSMC, vascular smooth muscle cell migration.

6 Yeghizarians Y et al. NEJM 2000

7 Patofisiologia Ruolo centrale delle LDL ossidate e del Lox-1 Ruolo dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione, fumo di sigaretta, diabete, età) Stress emodinamico Risposta infiammatoria Ruolo delle citochine (mmp1) Attivazione piastrinica Formazione di trombo su placca ulcerata

8 Infiammazione

9 Proteina C Reattiva Numerosi studi epidemiologici hanno osservato la forte associazione fra elevati livelli di markers di infiammazione ed eventi cardiovascolari Elevati livelli di proteina C reattiva ad alta sensibilità (PCR-hs) sono associati ad un aumentato rischio di eventi ischemici cardiaci acuti (infarto miocardico) ed eventi cerebrovascolari (ictus)

10 La Proteina C Reattiva (PCR) è l indicatore più sensibile d infiammazione (v.n. adulti sani : < 1 mg/l) In risposta ad uno stato infiammatorio acuto la concentrazione di PCR può aumentare anche di 1000 volte L alterazione del livello sierico inizia a 6-8 ore e raggiunge il massimo entro le ore successive La PCR ha una emivita di ore per cui è lo strumento ideale per un monitoraggio clinico Coefficiente di variazione < 10%

11 Il valore prognostico della PCR e dell Amiloide A sierica nella Angina instabile Concentrazioni della PCR (Panel A) e dell Amiloide sierica (Panel B) in Pazienti giunti al PS per infarto miocardico acuto, con (Quadrati) o senza (Cerchi) storia clinica di Angina Instabile Liuzzo G et al. N Engl J Med 1994;331:

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13 Livelli di PCR-hs (quartili) ed eventi cardiovascolari I PCR-hs 0,48 mg/dl II PCR-hs 0,49 e < 1,2 mg/dl III PCR-hs 1,2 e < 3,1 mg/dl IV PCR-hs 3,1 mg/dl Per valori >10 mg/dl il test non è considerato significativo ai fini della determinazione del rischio cardiovascolare, perché probabilmente condizionato da uno stato infiammatorio di altra origine

14 Rischio relativo di MI hs-crp and Risk of Future MI in Apparently Healthy Men 3 P Trend < P<0.001 P< P= I II III IV Quartili di PCR-hs Adapted from Ridker P.M. et al., N. Engl. J. Med., 1997; 336: 973

15 Mieloperossidasi (MPO) La Mieloperossidasi è un enzima situato nei granuli azzurrofili dei leucociti polimorfonucleati e dei monociti In letteratura sono presenti meno studi sulla MPO rispetto a quelli condotti sulla PCR/PCRhs Le evidenze concorderebbero però sul valore predittivo indipendente di eventi maggiori a 30 giorni e 6 mesi nei soggetti con elevati livelli di MPO

16 Mieloperossidasi (2) Rende l LDL aterogenico, facilitando il deposito di colesterolo nelle cellule della parete arteriosa Inibisce la funzione delle HDL provocando una diminuita rimozione del colesterolo dalle cellule endoteliali Attiva la cascata protesica che influenza la stabilità della placca Favorisce la produzione di lipidi citotossici e protrombosici ossidati coinvolti nella trombosi arteriosa Consuma l ossido d azoto della parete arteriosa facilitando la disfunzione endoteliale e la vasocostrizione

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18 Nella Pratica Clinica (1) PCR-hs è un marker INDIPENDENTE di rischio. Può essere utile, a discrezione del medico, per impostare studi e terapie in prevenzione primaria nei soggetti a rischio intermedio (rischio di coronaropatia 10-20% per 10 anni) (classe II a, evidenza B) La PCR-hs, tra i markers d infiammazione conosciuti, è quello con le caratteristiche più adatte all uso clinico (classe II a, evidenza B)

19 Nella Pratica Clinica (2) Nei soggetti con valori di PCR-hs persistentemente e inspiegabilmente elevati (>10 mg/l), in multiple misurazioni, dovrebbe essere ricercata una etiologia diversa dalla malattia cardiovascolare (classe II a, evidenza B) PCR-hs può essere utile come un INDIPENDENTE marker di prognosi, sia nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica, sia nelle sindromi coronariche acute (classe II a, evidenza B)

20 Nella Pratica Clinica (3) PCR-hs è un marker di rischio INDIPENDENTE e può essere usata, a discrezione del medico, come parte di una valutazione globale di rischio negli adulti senza malattia cardiovascolare nota (classe II b, evidenza C) I valori di PCR-hs possono essere utili per motivare i pazienti a modificare il loro stile di vita (classe II b, evidenza C)

21 Nella Pratica Clinica (4) NON si dovrebbero misurare altri markers infiammatori, in aggiunta alla PCR-hs, per determinare il rischio coronarico (classe III, evidenza C) Le misure di prevenzione secondaria NON dovrebbero dipendere dal valore della PCRhs (classe III, evidenza A)

22 Nella Pratica Clinica (5) Il trattamento delle sindromi coronariche acute secondo le linee guida NON dovrebbe dipendere dai valori della PCR-hs (classe III, evidenza A) NON dovrebbero essere fatte misurazioni seriali della PCR-hs allo scopo di controllare gli effetti della terapia (classe III, evidenza C)

23 La Proteina C Reattiva è semplicemente un marker nei soggetti affetti da cardiopatia ischemica oppure elevati livelli di PCR contribuiscono direttamente alla patogenesi della aterosclerosi?

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28 Conclusioni (1) Elevati livelli di markers di infiammazione si riscontrano spesso nei pazienti con sindrome coronarica acuta Studi genetici sui polimorfismi non hanno permesso di dimostrare un rapporto di causalità tra la Proteina C reattiva e la aterosclerosi coronarica

29 Conclusioni (2) Il dosaggio della PCR-hs e della MPO è utile nella stratificazione del rischio nei pazienti con sindrome coronarica acuta, da integrarsi con una accurata valutazione clinica ed il dosaggio di altri markers (es Troponine, BNP)