PROMEMORIA per I PRESIDENTI DI CIRCOLO, ASSOCIAZIONE, SOCIETA SPORTIVA, ecc.

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Riccardo Quarta
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34 Qualifiche TEC Tecnico Comitato Provinciale di: DIR Dirigente Napoli ATSO Atleta/Socio Società sportiva o Circolo: N.Tessera Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita (gg/mm/aaaa) Qualifica Indirizzo Cap. Città Prov. Sesso Disciplina visto: COMITATO PROVINCIALE ACSI IL PRESIDENTE

35 A.C.S.I. ASSOCIAZIONE CENTRI SPORTIVI ITALIANI MODULO DI DENUNCIA DEI SINISTRI - POLIZZA INFORTUNI 2008/2009 il presente modulo di denuncia, unitamente alla documentazione, va inviato a: B&S italia S.p.A. Ufficio di Genova Via San Luca 12/ Genova per chiarimenti sulla compilazione del presente modulo, telefonate al N in funzione dal lunedì al venerdì dalle ore alle ore IMPORTANTE : l eventuale successiva documentazione va inviata alla cortese attenzione della Sig.ra Sonia Agostino o del Dott.Ferruccio Gatti indicando il n di repertorio del sinistro che Le sarà comunicato previa lettera al Suo domicilio Per una gestione rapida ed efficiente del sinistro, si prega di compilare accuratamente il presente modulo in tutte le sue parti e di SCRIVERE IN STAMPATELLO INFORMAZIONI GENERALI SULL ASSICURATO Cognome Nome C.F. Indirizzo (specificare Via o Piazza e N civico) Comune di Residenza e C.A.P. Recapito Telefonico Abitazione Cellulare Luogo e data di nascita TIPO POLIZZA BASE INTEGRATIVA SUPER INTEGRATIVA L indennizzo eventualmente dovuto per lesioni alla Sua persona, potrà esserle versato in modo veloce e sicuro tramite bonifico sul Suo conto corrente bancario; se lo desidera, indichi : C/C N INTESTATO A BANCA CAB ABI CIN CODICE IBAN FILIALE ( scriva l indirizzo completo della filiale )

36 MODALITA INFORTUNIO (completare gli spazi o barrare le caselle ) Data e Luogo in cui è avvenuto il sinistro Data Ora Comune Conseguenze possibili del sinistro (barrare la voce interessata) Luogo/ambito del sinistro Morte da infortunio Invalidità permanente Altre specificare Attività Sportiva praticata Descrizione chiara e circostanziata delle cause che lo hanno provocato: L infortunio è stato causato da un terzo? Si No Nominativo ed indirizzo del Dirigente/Responsabile/Istruttore della Società sportiva al momento del sinistro N.B. Certificati e/o documentazione da allegare alla denuncia o da inviare in seguito (se infortunio mortale contattare il n ): 1. Certificato del Pronto Soccorso o di ricovero 2. Eventuale ulteriore certificato medico o cartella clinica 3. Dichiarazione di eventuali testimoni (facoltativa) 4. fotocopia della tessera associativa (fatte salve ulteriori e/o successive documentazioni richieste dalla Compagnia) SOTTOSCRIZIONE DELL ASSICURATO : le informazioni rilasciate dal sottoscritto con la presente denuncia sono corrette, complete e veritiere. Firma dell Infortunato o (Se minore ) firma di chi ha la Patria Potestà Data SOTTOSCRIZIONE DEGLI AVENTI DIRITTO IN CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO : le informazioni rilasciate dal sottoscritto con la presente denuncia sono corrette, complete e veritiere. Il denunciante in nome e per conto degli aventi diritto : NOME E COGNOME PER ESTESO INDIRIZZO E NUMERO TELEFONICO FIRMA Data Copertura Assicurativa Decorrente dal Presso il Comitato di Timbro, Data e Firma del Responsabile dell Associazione/Società Alleghiamo modello per la protezione dei dati personali

38 TESSERAMENTO ON LINE L associazione che vuole affiliarsi ad un comitato provinciale deve: 1. collegarsi al sito internet 2. selezionare la voce tesseramento on-line dal menu di sinistra 3. selezionare il comitato provinciale di riferimento per la propria provincia tra quelli presenti. 4. viene presentata la scheda di affiliazione che deve essere completata in ogni sua parte con i dati richiesti obbligatori, facoltativamente con i dati non obbligatori 5. compilata la scheda e verificati i dati inseriti è necessario premere il pulsante invia domanda affiliazione, per sottoporre la richiesta compilata al comitato provinciale scelto. Il comitato provinciale e il comitato nazionale ACSI ricevono notifica via , sulle caselle ufficiali, della richiesta di affiliazione inoltrata.

39 N.B. compilare la scheda in tutte le sue parti Dati associazione Denominazione : Polisportiva : Si No Codice Fiscale:. (INDICARE SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IL C.F. DELL ASSOCIAZIONE) Dati Sede: Indirizzo:. Regione: Provincia:. Comune:.. CAP: Telefono: Specialità praticate: Dati del Presidente: Nome e Cognome del presidente: Data e luogo di nascita:. Codice Fiscale: Indirizzo: Cap e Città: Telefono:.. Dati atto costitutivo e statuto Data di costituzione associazione (gg/mm/aaaa):. Lo statuto e' stato integrato ai sensi dell'articolo 90 della legge del 27 Dicembre 2002 n 289 e successive modifiche in data(gg/mm/aaaa):. Impianti di Gioco: Impianti utilizzati dalla società DELEGA Il presidente della associazione delega la Sede Nazionale ACSI ad effettuare per suo conto l iscrizione al Registro CONI e si dichiara responsabile dei dati indicati. Firma + Allegare fotocopia del documento del presidente e inviare via fax al numero: 081/

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