Fondazione di Ricerca e Cura Giovanni Paolo II Università Cattolica del Sacro Cuore
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1 Fondazione di Ricerca e Cura Giovanni Paolo II Università Cattolica del Sacro Cuore Falsa cup syndrome da localizzazione di carcinoma (T1) nella mammella controlaterale alle linfoadenopatie Eleonora Cucci Roma, 7 Novembre 2014 U.O.C. Diagnostica per Immagini
2 G. D A. 61 aa Madre deceduta a 53 aa per ca mammella : ricovero presso altro nosocomio per approfondimento diagnostico di tumefazioni latero-cervicali, sovraclaveari, sottoclaveari ed ascellari a sinistra. La pz è stata sottoposta ad ecografia collo e TC total body con mdc: conferma delle linfoadenopatie suddette. Non ulteriori reperti significativi. Esami laboratoristici nella norma. Markers tumorali nella norma tranne un lieve aumento del CEA (5,70 ng/ml; v.n.<3,50). Nel sospetto di malattia emolinfoproliferativa, la pz è stata sottoposta a linfoadenectomia ascellare sinistra: meta massiva intralinfonodale da ca gelatinoso riferibile verosimilmente ad una derivazione mammaria ER+, PR+, ERB-B2 0. MX ed Eco presso altro nosocomio: non alterazioni evidenziate 24 Agosto 2010 giunge alla nostra osservazione per la richiesta di RM mammelle con mdc per cup syndrome
3 A B Nelle immagini T1w pre contrasto (Fig.A) e nelle immagini 3D- FSPGR post-contrasto tardive (Fig.B) si documenta nel qii della mammella DX presenza di massa spiculata, delle dimensioni massime di circa 7 mm. C Nello studio contrastografico dinamico (Fig C) la massa localizzata nel qii della mammella DX presenta lento e progressivo enhacement (curva dinamica di tipo 1). Il reperto, di natura indeterminata, è meritevole di second look ecografico. Non alterazioni della mammella SN, omolateralmente alle linfoadenopatie.
4 Nel qii DX, nella verosimile sede dell alterazione evidenziata alla RM, si documenta areola tenuemente iperecogena rispetto al tessuto adiposo sottocutaneo, associata ad iperecogenicità perilesionale, di natura sospetta (BIRADS U4)
5 Dopo posizionamento di repere radiopaco, si conferma all esame MX (proiezioni CC e ML e con compressione diretta in CC) la presenza di opacità spiculata nel qii DX (BIRADS R5) CC ML
6 FNA: Ago 22 g. Due prelievi. REFERTO: striscio con discreta cellularità, costituito da gruppi di elementi epiteliali con dismorfismi citocariologici e tendenza alla discoesione. Non si apprezza componente mioepiteliale periferica. Reperto suggestivo per lesione proliferativa epiteliale con atipie, come per carcinoma. Materiale amorfo ed emazie nel fondo. (Col. Papanicolau; X10)
7 TERAPIA NEOADIUVANTE (iniziata a settembre 2010): Myocet 60mg/mq-Taxotere 75mg/mq i. Rivalutazione RM con mdc dopo 4 cicli con SD (nodulo qii dx di dimensioni massime di 6 mm vs 7 mm con picco iniziale di enhancement ridotto del 50% ). Prosegue con altri 2 cicli di CT. QUADRANTECTOMIA INFERO-INTERNA DX + linfoadenectomia ascellare bilaterale (presso altra Sede a maggio 2011): parenchima mammario con modificazioni fibrotiche nel cui contesto si osservano microfocolai di carcinoma duttale in situ di basso grado, unico focolaio di neoplasia lobulare in situ e piccola quota di carcinoma infiltrante (0,3 mm su sezione istologica). Radioterapia: Mammella DX (50Gy)+ boost letto tumorale (60Gy) Mammella SN (50Gy) + N ascellari, sovraclaveari e laterocervicali (50Gy)
8 Discussione 1. Errore di percezione L errore di percezione è tra le cause di mancata identificazione di carcinoma alla MX. Si verifica quando la lesione è inclusa nel campo di vista, è evidente ma non è riconosciuta dal radiologo [1]. La mancata percezione è dovuta a fattori psicofisiologici: il livello di allerta dell osservatore, la stanchezza, la durata dell osservazione, fattori distraenti, la conspicuità della lesione, il referto errato di un precedente radiologo [2]. Riteniamo che nel caso presentato possa aver influito l aspettativa che la lesione eteroformativa fosse nella mammella omolaterale alle linfoadenopatie (sinistra) e non controlateralmente.
9 Discussione 1. Errore di percezione 2. Lesione iperecogena della mammella L iperecogenicità di una formazione non consente di escludere l ipotesi di malignità. Lo 0,4% delle lesioni neoplastiche appare iperecogeno all esame ecografico [3].E necessario valutare ulteriori segni ecografici associati e correlare i reperti con altre metodiche. 3. Second-look ecografico Le lesioni maligne identificate alla RM sono generalmente evidenziabili al second look ecografico soprattutto se alla RM si presentano come masse [4].
10 Discussione 1. Errore di percezione 2. Lesione iperecogena della mammella 3. Second-look ecografico 4. Drenaggio linfatico controlaterale Il drenaggio linfatico della mammella è variabile. Il 25% delle linfoscintigrafie documenta una localizzazione del linfonodo sentinella in una sede extraascellare come la catena mammaria interna, parenchima mammario, regione clavicolare o il tessuto adiposo sottocutaneo [5]. Rari sono i casi riportati di drenaggio linfatico da carcinoma mammario all ascella controlaterale [6].
11 Bibliografia 1. Majid AS, de Paredes ES, Doherty RD et al. Missed breast carcinoma: pitfalls and pearls. Radiographics 2003; 23: Pinto A, Brunese L. Spectrum of diagnostic errors in radiology. World J Radiol 2010; 2: Linda A, Cuiani C, Lorenzon M et al. Hyperechoic lesions of the breast: not always benign. AJR 2011; 196: Abe H, Schmidt RA, Shah RN et al. MR-direct ( second-look ) ultrasound examination for breast lesions detected initially on mri: MR and sonografic findings. AJR 2010; 194: Barranger E, Montravers F, Kerrou K, et al. Controlateral axillary lymph node drainage in breast cancer: a case report. J. Surg Oncol 2004; 86: Facchini G, Caraglia M, Nasti G, et al. Small tumor of the medial breast presenting with a controlateral lymph node involvement detected on positron emission tomography scan. Ann Oncol 2007; 18:
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