Il pz viene quindi sottoposto ad intervento di emorroidectomia ma persiste astenia ed anemia.

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1 Clinica Chirurgica 09/05/03 Dott.Romano Sbob da Perego-Scicchitano K COLON-RETTO Caso clinico -Maschio, 65 anni -In anamnesi : BPCO, Ipertensione arteriosa, Ulcera duodenale. -Anamnesi farmacologia: FANS, ACE-inibitori, beta-bloccanti, inibitore della pompa protonica. Il pz da mesi lamenta astenia, anoressia ed episodi saltuari di addominalgia che si risolvono spontaneamente.a volte tracce di sangue rosso vivo all evacuazione. Il medico di base prescrive emocromo e rettosigmoidoscopia che evidenziano anemia microcitica, emorroidi interne e diverticoli sigmoidei. Il pz viene quindi sottoposto ad intervento di emorroidectomia ma persiste astenia ed anemia. Dopo vedremo di analizzare gli errori del medico di base e del chirurgo che hanno seguito questo pz. Passiamo ora all argomento di oggi cioè K DEL COLON-RETTO. Incidenza: -simile nei due sessi -picco ad 80 anni ma negli ultimi anni si è abbassato (60 anni) -si verifica nel 4% della popolazione Distribuzione : -è la più frequente patologia neoplastica del tratto gastroenterico nei Paesi industrializzati -è la terza causa di morte per tumore nei due sessi dopo il polmone e la prostata per il maschio e dopo il polmone e la mammella per la femmina -16% cieco ed ascendente, 8% traverso, 6% discendente, 20% sigma, 50% retto. Per cui il 70% si verifica nell ultimo tratto dell intestino.ciò comporta una più facile possibilita di diagnosticarlo in quanto il 30% sono esplorabili manualmente,il 60% sono evidenziabili con rettosigmoidoscopia.

2 Anatomia patologica: -adenok (il più frequente) -adenok mucinoso -adenok a cellule ad anello con castone -k scirroso -sarcomi -linfomi Due cenni di anatomia: Vascolarizzazione: -a.mesenterica superiore:origina dall aorta e dà la pancreatico-digiunale inf., i rami digiunali, l arteria ileocolica (per l ileo, l appendice,e il cieco) la colica destra (per il colon dx) e la colica media (per la flessura epatica e il colon traverso). Queste tre arterie hanno dei rami anastomotici. -a.mesenterica inferiore:origina dall aorta e dà la colica sx (per la flessura splenica), le sigmoidee (per il sigma ) e l emorroidaria superiore (per il 3 prossimale del retto). -a.ipogastrica: dà l emorroidaria media e inf. ( per i restanti tratti del retto). Questa doppia vascolarizzazione per il retto comporta che in caso di emicolectomia sx, andando a legare la mesenterica inferiore dovrò fare la mia anastomosi a livello del retto medio in quanto se la facessi a livello del retto superiore cederebbe perché devascolarizzato. Bisogna inoltre ricordare che le due mesenteriche sono in comunicazione in quanto la colica sx dà un ramo dx che si anastomizza con un ramo sx della colica media (arcata o anastomosi di Riolano) Innervazione: - plessi mesenterici sup e inf per il cieco e il colon - plesso mesenterico inf, pelvico e pudendo per il retto - sistema orto e parasimpatico regolano motilità e secrezioni intestinali - plesso sottomucoso di Meissner - plesso mioenterico di Auerbach (insieme a quello precedente manca nel megacolon congenito) Fattori ambientali e condizioni predisponenti: - dieta ricca di grassi e proteine (per cui alta incidenza nelle popolazioni ad alto tenore di vita) - poliposi familiare del colon (patologia ereditaria-mutazione del gene APC sul cromosoma 5- caratterizzata dalla presenza di numerosissimi polipi a livello del colon e quindi da un elevato rischio di degenerazione carcinomatosa in giovane età. Sintomi: addominalgia di tipo crampiforme, diarrea, anemia per ematochezia. Diagnosi:

3 colonscopia. Trattamento: colectomia totale con conservazione o meno dell ampolla rettale). - Polipi adenomatosi (il rischio di degenerazione in k è correlato alle dimensioni maggiori di 2cm.,all istotipo villoso e alla presenza di atipie.purtroppo i polipi sono poco sintomatici, raramente danno sanguinamenti oppure sintomi ostruttivi ma solo quando diventano molto grandi. Anche il clisma opaco non riesce ad identificare i polipi piccoli. Molto utile risulta l esame endoscopico che permette sia la biopsia e quindi la diagnosi, sia la polipectomia endoscopica e quindi la terapia. In caso di polipo sessile è bene attuare una resezione segmentaria colica ) - Colite ulcerosa e morbo di Crohn - La presenza di emorroidi non ha correlazione con il k retto per cui è bene indagare ogni rettorragia e farlo non solo con una rettosigmoidoscopia ma con una pancolonscopia!!(ecco gli errori del medico di prima) - Anche i polipi amartomatosi (es. Peutz-jeghers) non sono considerati lesioni precancerosa Sintomi: sono correlati alla sede del processo neoplastico. COLON DX: - dolore addominale crampiforme e, almeno all inizio, con risoluzione spontanea - melena ed astenia per anemizzazione - nausea - massa addominale in fossa iliaca dx COLON SX: - dolore addominale - stipsi o alvo alternato (stipsi-diarrea) - sangue nelle feci La differente tipologia di sintomi è correlata alla differente struttura anatomica del colon dx e sx, primo fra tutti il calibro in quanto a sx è molto minore ed è facile che un processo neoplastico vada ad occludere il lume dando un quadro subocclusivo od occlusivo.nel colon dx invece la npl deve essere molto grande per dare lo stesso in quanto il calibro è maggiore e le feci a tale livello sono liquide. SIGMA: - stipsi - difficoltà all evacuazione - dolore addominale RETTO: - sangue nelle feci - modificazione calibro feci - mutamenti alvo

4 - tenesmo e dolore addominale - massa rettale (npl palpabile) Diagnosi: -ESPLORAZIONE RETTALE: manovra obbligatoria oltre i 40 anni; circa il 70% delle npl del retto sono raggiungibili all esplorazione rettale. -RICERCA SG OCCULTO NELLE FECI: occorre una preparazione pz, no carne, dieta ricca di scorie, la negatività non esclude la presenza della npl. -RETTOSIGMOIDOSCOPIA: (canale anale, retto e sigma) visualizza circa gli ultimi 30 cm della porzione distale del colon. -CLISMA OPACO: permette diagnosi di sede, natura e malignità.in genere si usa il doppio contrasto: bario+aria. -COLONSCOPIA: permette la diagnosi di sede, natura e prelievo bioptico, che deve essere multiplo, per evitare falsi negativi.inoltre puo essere usata a scopo terapeutico: polipectomia. -RICERCA MARKERS TUMORALI: Ag carcino-embrionario (CEA): utilizzato per prognosi e follow-up. Stadiazione: -Rx torace -Ecografia addome -Tac addome e pelvi -Eco-endoscopia: recente indagine strumentale che permette la valutazione del T, del N, e degli organi circostanti il tumore.indagine attuabile solo per intestino ed esofago. Quadri anatomo-patologici: -lesioni polipoidi -lesioni vegetanti intraluminali (>frequenza colon dx e retto) -lesioni stenosanti (>colon sx) -linite plastica, infiltrazione a tutto spessore della parete del viscere Classificazione: -Classificazione anatomo-patologica di Dukes -Classificazione di Aster-Coller sono le più utilizzate Diagnosi differenziale: -Appendicite -Tbc intestinale: nella forma iperplastica può causare segni di ostruzione in sede ileo ciecale. -Corpi estranei (fitobezoari, tricobezoari) -Diverticolosi, soprattutto la malattia diverticolare e pseudotumor.possono mascherare la npl. -Rettocolite ulcerosa -Endometriosi

5 -Emorroidi, come causa di sanguinamento Diffusione: -CONTINUITA :infiltrazione parete intestinale -CONTIGUITA : estensione agli organi vicini, con eventuali fistolizzazioni. (rettovaginali, rettovescicali ecc.) -ENDOCAVITARIA: colonizzazione delle ovaie per colata neoplasica a dare il tumore di Krukenberg. -LINFATICA: Si può avere il coinvolgimento delle diverse stazioni linfonodali. A livello del colon si identificano lungo il decorso dei vasi 4 gruppi linfonodali: -linf. epicolici (addossati alla parete intestinale); -linf. paracolici (a livello del margine mesenterico della parete intestinale); -linf. intermedi (decorrono lungo le art. coliche); -linf. principali (presenti all origine delle art. coliche); A livello del retto: -superiore: drena il retto sup -medio: drena il retto inf e il canale anale, segue i vasi emorroidali medi per raggiungere i linfonodi ipogastrici -inferiore: drena il canale e l orifizio anale, segue i vasi emorroidali inf, passando dai linfonodi della fossa ischio-rettale fino agli inguino-crurali -EMATICA: Avviene più frequentemente attraverso la corrente portale, che raccoglie sangue refluo da colon e retto attraverso le vene mesenteriche, e quindi si hanno metastasi al fegato. Tumori del retto medio e inferiore, tributari della circolazione della Vena Cava inf. mediante le vene emorroidarie medie e inferiori possono però dare metastasi anche ai polmoni. Complicanze: -Occlusione intestinale (>colon sx): oltre a debilitare il pz spesso costringe il chirurgo a modificare l intervento, effettuandolo in due tempi, senza ripristinare immediatamente la continuità del colon: si elimina il tratto intestinale malato, si chiude il moncone distale lasciandolo libero nella cavità addominale e si abbocca il moncone prossimale alla parete addominale con una stomia.se possibile in un secondo tempo (dopo almeno 3-6 mesi) si ripristinerà la continuità intestinale. -Perforazione (primitiva, cioè a livello della npl o secondaria a distensione, come ad esempio in caso di npl stenosante o substenosante del sigma che comporta un aumento della pressione endoluminale che per la legge di Laplace si ripercuote maggiormente sul cieco, provocandone la perforazione diastasica) e conseguentemente peritonite. -emorragia (>retto) -invasione organi vicini: uremia, addome acuto, ascessi paracolici, fistole interne

6 Trattamento: -La terapia di scelta e chirurgica. -circa il 90% dei pazienti si presentano con npl che possono essere completamente resecate (mortalità 2-10%) Intervento chirurgico Principi di resezione chirurgica: -margini adeguati -ripristino continuità intestinale -mantenimento della funzione intestinale Trattamenti standard: - Npl del cieco-colon ascendente, flessura epatica e colon traverso prossimale: emicolectomia dx (ileo terminale, cieco e metà dx del traverso) e anastomosi ileocolica.vengono resecati: aa ileociecocolica, aa colica dx, aa ramo dx della colica media insieme al tratto di meso contenente i linfatici regionali -Npl della flessura splenica o del colon discendente e sigma: emicolectomia sx (metà traverso, discendente, sigma e tratto prossimale del retto con il mesocolon; quest ultimo perché per essere oncologicamente corretti e poter asportare i linfonodi all origine della arteria colica di sx, occorre legare la mesenterica inf.) -Npl colon trasverso: si può fare una resezione segmentaria anche se è preferibile una emicolectomia dx allargata, che è più semplice e radicale. -Npl retto: resezione anteriore con conservazione di un moncone per fare un anastomosi rettale termino-terminale.ultimamente si fanno anche anastomosi colon-anali, dato che dagli studi anatomo patologici è risultato che un margine di circa 2 cm tra il tratto inf del tumore e il tessuto sano è sufficiente per essere radicali. Terapia: Radio-chemio terapia -neoadiuvante: trattamento preoperatorio per ridurre la massa npl e permettere eventuale conservazione dello sfintere. -adiuvante: trattamento postchirurgico per npl ad elevato rischio di recidiva.

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