Segnalazione Certificata Inizio Attività Svolgimento Manifestazione Temporanea

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1 Segnalazione Certificata Inizio Attività Svolgimento Manifestazione Temporanea Il riscontro diretto dell ufficio Protocollo del Comune di Mondragone, attestato da timbro datario di avvenuto ricevimento ovvero l attestato di ricevimento mediante servizio postale, costituisce comunicazione di avvio del procedimento amministrativo previsto dall art.7 della L.n. 241/1990 e s.m.i., con i medesimi effetti giuridici. AL COMUNE DI MONDRAGONE SUAP Il/La sottoscritto/a Cognome Nome CF. (M/F) Data di nascita Cittadinanza Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Via/Piazza n. Cap Città In qualità di: titolare, legale rappresentante, presidente pro tempore della società/ente/associazione/partito, altro CF. P.IVA della società con sede legale in (Cap ) Via/Piazza n. tel. fax della Associazione di promozione culturale con sede legale in (Cap ) Via/Piazza n. tel. fax Regolarmente iscritta al registro nazionale delle associazioni presso la PDCM identificativo SEGNALA lo svolgimento della manifestazione temporanea denominata così descritta: l attività si svolgerà in stand/strutture all aperto luogo all aperto: area pubblica/privata al chiuso ubicato in: località Via/Piazza n. nel periodo dal al con il seguente programma (specificare o allegare): l attività di pubblico spettacolo/trattenimento consiste in: l orario richiesto per lo svolgimento dell attività di cui alla presente richiesta è dalle ore alle ore dei giorni

2 DICHIARA ai sensi artt. 46 e 47 del DPR. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del DPR. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera: SUOLO PUBBLICO (SI ALLEGA ISTANZA OCCUPAZIONE TEMPORANEA SPAZI PUBBLICI) AGIBILITÀ AI SENSI DELL ART. 80 TULPS il sottoscritto dichiara che: 1. la manifestazione viene effettuata in luogo aperto; che non verrà installata alcun tipo di struttura che implichi le verifiche di sicurezza previste dal TULPS, in quanto non vi sono strutture specificatamente destinate al pubblico, ad eccezione di palco o pedana per artisti di altezza non superiore a 0.8 mt, e di attrezzature elettriche e amplificazione sonora installate in aree non accessibili al pubblico Allega/ si impegna a presentare: - collaudo statico del palco - collaudo impianto elettrico - dichiarazione di approntamento ed idoneità dei mezzi antincendio 2. saranno utilizzate le seguenti strutture: palco/pedana di mt. x mt. e altezza mt. tendoni o simili in n. per una superficie pari a mq. gazebo, ombrelloni o simili in n. per una superficie pari a mq. sedie o poltrone per il pubblico in n. tribuna di mq. x mq., posti n. impianto elettrico altro che l allestimento è temporaneo e si ripete periodicamente con le medesime caratteristiche; pertanto rimane valido il parere favorevole rilasciato dalla Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza in data (non anteriore a due anni) che è stata presentata domanda alla CTC. Con allegata documentazione tecnica per esame progetto e verifica agibilità, come da allegato. che il locale è stato dichiarato agibile in data che la capienza complessiva è pari o inferiore a 200 posti, per cui si allega in duplice copia relazione tecnica accompagnata da grafici in scala adeguata, redatta da un professionista, iscritto all albo degli ingegneri o geometri, che attesta la rispondenza del locale e degli allestimenti alle regole tecniche stabilite con Decreto Ministero Interno n. 149 del 19/08/1996, che sostituisce le verifiche e gli accertamenti di competenza della Commissione Comunale, ai sensi dell art. 141 del R.D. 635/1940. Allega/ si impegna a presentare: - collaudo statico del palco - collaudo impianto elettrico - dichiarazione di approntamento ed idoneità dei mezzi antincendio

3 CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI il sottoscritto dichiara che: per la manifestazione sopra descritta non sono previste strutture chiuse fisse per il pubblico, ovvero queste hanno capienza inferiore a 100 persone; per la manifestazione sopra descritta sono previste strutture chiuse fisse per il pubblico con capienza superiore a 100 persone, e pertanto è in possesso del certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco n. del, ovvero di aver avanzato apposita richiesta in data. SERVIZIO VIGILANZA ANTINCENDIO Il sottoscritto dichiara che: la manifestazione non rientra tra quelle di cui all art. 4 co. 3 del DM. 22/06/1996 n. 261, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco; la manifestazione rientra tra quelle di cui all art. 4 co. 3 del DM. 22/06/1996 n. 261, per le quali è previsto obbligatoriamente il Servizio di Vigilanza Antincendio da parte del Corpo Nazionale dei Vigili del Fuoco, per cui viene inoltrata richiesta al Comando Provinciale di Caserta. INQUINAMENTO ACUSTICO Il sottoscritto dichiara che: l attività di pubblico spettacolo non produrrà disturbo alla quiete pubblica, in quanto non comporta l impiego di macchinari o impianti rumorosi, e pertanto saranno rispettati i limiti di emissione sonora previsti per la zona in cui si svolgerà l attività stessa; l attività comporta l utilizzo di macchinari o impianti rumorosi ed unitamente alla presente si allega Relazione Impatto acustico prevista dal Piano di zonizzazione acustica del Comune di Mondragone.

4 SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE Il sottoscritto dichiara che per la manifestazione in questione: non è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico; è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico (allegare Denuncia inizio attività per la somministrazione temporanea di alimenti e bevande in occasione di fiere, feste, pubbliche manifestazioni o altre riunioni straordinarie di persone CHIUSURA AL TRAFFICO VEICOLARE il sottoscritto chiede: l interdizione al traffico veicolare delle seguenti vie o piazze: nei giorni: dalle ore alle ore il divieto di sosta nelle seguenti vie o piazze: nei giorni: dalle ore alle ore POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Il sottoscritto dichiara: di non aver riportato condanne penali né si essere in stato fallimentare, né in qualsiasi altra situazione che impedisca, ai sensi della normativa vigente, l esercizio dell attività (artt. 11,12,92 TULPS, approvato con RD. 18/06/1931 n. 773) nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate nell art. 10 della L. 31/05/1965 n. 575, in riferimento agli artt. 2 (co. 1,3) e 4 (co. 4,6 Antimafia), e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi. - Allega, in caso di società/associazioni le dichiarazioni o autocertificazioni antimafia, nonché le dichiarazioni per i requisiti soggettivi delle seguenti persone ALLEGATI: n. dichiarazioni o autocertificazioni antimafia (in caso di società/associazioni) n. dichiarazioni di possesso dei requisiti soggettivi previsti dal TULPS (in caso società/associazioni) atto costitutivo della società/associazione in copia statuto della società/associazione in copia n. 2 planimetrie dell area come attrezzata per la manifestazione relazione di collaudo e corretto montaggio delle strutture (solo se installate) relazione di collaudo dell impianto elettrico (solo se installato) dichiarazione tecnica per approntamento mezzi antincendio (per tutte le manifestazioni)

5 dichiarazione tecnica in merito alla conformità/omologazione dei materiali di arredo e/o rivestimento (solo se installati e per tutte le manifestazioni) copia documento d identità del sottoscrittore (non necessaria se l istanza è sottoscritta in presenza dell impiegato) programma dettagliato della manifestazione relazione impatto acustico (se richiesta) Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione mendace. Data Firma INFORMATIVA ALL INTERESSATO (ART. 13 Dlgs.196/2003) I dati personali contenuti nella presente domanda sono necessari e utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. La mancata indicazione di uno/alcuni/tutti gli elementi richiesti potrà essere sanata in seguito. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni per esclusive ragioni di legge. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall art. 7 del DLgs 196/2003. Titolare e responsabile del trattamento è il Capo Ripartizione Finanze, contabilità ed attività produttive dott. Polverino Mario.