INTERVENTI DI CREDITO AGEVOLATO FINALIZZATI A OPERAZIONI DI PATRIMONIALIZZAZIONE AZIENDALE E RISTRUTTURAZIONE DEL DEBITO

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1 MOD.01 PSQ-SER-19 REV.0 Alla CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA Piazza Monte Grappa, VARESE tel MARCA da BOLLO Eur 14,62 INTERVENTI DI CREDITO AGEVOLATO FINALIZZATI A OPERAZIONI DI PATRIMONIALIZZAZIONE AZIENDALE E RISTRUTTURAZIONE DEL DEBITO 0702 DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI Fondo stanziato: spazio riservato alla Camera di Commercio data spedizione presentata tramite data ricezione firma addetto protocollo interno Spazio riservato al protocollo generale Il/La sottoscritto/a in qualità di legale rappresentante della impresa: Denominazione (ragione sociale) Codice fiscale Partita IVA n REA Settore di appartenenza industria artigianato commercio servizi Codice ATECO Indirizzo sede legale cap comune tel. fax cell.

2 CHIEDE la concessione del contributo previsto dalla Camera di Commercio di Varese per la realizzazione, tramite organismi di garanzia fidi operanti in provincia di Varese, delle seguenti operazioni di finanza innovativa (deliberazione della Giunta Camerale n. 135 del 30/11/2006): Intervento Importo del contributo stimato* Patrimonializzazione aziendale Euro (pari al 4% dell importo totale ammissibile del finanziamento sino a un massimo di euro) Ristrutturazione/consolidamento del debito Euro (pari al 3% dell importo totale ammissibile del finanziamento sino a un massimo di euro) Totale Euro I contributi delle due tipologie (patrimonializzazione e consolidamento del debito) sono cumulabili da una stessa azienda. *Ai fini dell erogazione del contributo, si considera vincolante l importo totale del finanziamento ovvero, se inferiore, l ammontare degli interessi effettivamente corrisposti. Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria personale responsabilità (art. 76 del Testo Unico in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28/12/2000 N. 445) DICHIARA (DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ - articolo 47 D.P.R. 445/2000) - che l impresa rientra nella definizione di microimprese, piccole e medie imprese di cui alla raccomandazione della Commissione 2003/361/CE del 6 maggio 2003, pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell Unione Europea serie L 124 del 20/05/03; - di essere in regola con il pagamento del diritto annuale camerale; - di aver preso visione del bando; - di non aver già beneficiato del contributo camerale per operazioni di patrimonializzazione aziendale/ristrutturazione del debito di cui alla deliberazione della Giunta camerale n. 160 del 16 dicembre 2004, limitatamente alle stesse tipologie di interventi oggetto del precedente contributo (ad esempio un impresa che avesse già ottenuto in passato il contributo per ristrutturazione del debito potrà comunque richiederlo per interventi di patrimonializzazione); - che l impresa non rientra tra i soggetti che hanno ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione Europea.

3 SI IMPEGNA - a comunicare tempestivamente alla Camera di Commercio ogni eventuale variazione relativamente alle notizie contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata. FORNISCE IL DETTAGLIO DELL INTERVENTO PREVISTO Intervento Ammontare del finanziamento 1. Patrimonializzazione aziendale aumento di capitale sociale Euro versamento dei soci in conto capitale Euro 2. Ristrutturazione/consolidamento del debito Euro Totale Euro Descrizione tecnica dell intervento previsto: Obiettivi e prospettive di sviluppo aziendale sottese all intervento:

4 ALLEGA 1. Patrimonializzazione aziendale dichiarazione dell organismo di garanzia fidi attestante la correttezza e regolarità dell operazione copia del piano di ammortamento predisposto dalla banca 2. Ristrutturazione/consolidamento del debito dichiarazione dell organismo di garanzia fidi attestante la correttezza e regolarità dell operazione copia del piano di ammortamento predisposto dalla banca Il Legale Rappresentante N.B.: L autentica della firma non è richiesta se si allega alla presente domanda la fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore. Informativa ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi pubblici o disponibili a terzi, nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti, con riguardo, in particolare, alle disposizioni in materia di trasparenza dell attività amministrativa e di diritto di accesso ai documenti. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all articolo 7 del decreto legislativo n. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura di Varese, sede in Varese, Piazza Monte Grappa, 5.

5 Alla CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA Piazza Monte Grappa, VARESE tel INTERVENTI DI CREDITO AGEVOLATO FINALIZZATI A OPERAZIONI DI PATRIMONIALIZZAZIONE AZIENDALE/RISTRUTTURAZIONE DEL DEBITO DICHIARAZIONE ORGANISMO DI GARANZIA FIDI 0702 spazio riservato alla Camera di Commercio protocollo interno domanda Lo/a scrivente Consorzio/Cooperativa di garanzia fidi ha deliberato, nella riunione del, la concessione dell affidamento per l operazione di seguito indicata per l impresa: Denominazione (ragione sociale) Codice fiscale Partita IVA n REA Importo finanziamento durata Intervento previsto patrimonializzazione aziendale ristrutturazione/consolidamento del debito SI ATTESTA sulla base della documentazione acquisita, la correttezza e regolarità dell operazione sopra descritta in conformità ai requisiti previsti dal regolamento per interventi di credito agevolato finalizzati a operazioni di patrimonializzazione aziendale/ristrutturazione del debito di cui alla deliberazione della Giunta Camerale n. 135 del 30/11/2006. data timbro e firma

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