PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE

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1 POLIZZA RESPONSABILITA PATRIMONIALE DIPENDENTE/AMMINISTRATORI ENTE PUBBLICO Franchigia Retroattività Postuma Tipo polizza Nessuna 5 anni termine di prescrizione come a termine di legge 5 anni in caso di cessazione di attività (quiescenza, trasferimento, ecc) Individuale (ogni assicurato riceve una polizza a proprio nome con tutte le condizioni di assicurazione) GARANZIE PRESTATE: - Responsabilità civile patrimoniale verso terzi - Responsabilità per danno erariale e responsabilità amministrativa TABELLA PREMI/CARICA (selezionare la combinazione prescelta) Massimale per sinistro e per annuo, per persona 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 CARICA RICOPERTA premio annuo premio annuo premio annuo premio annuo premio annuo 1 Dirigenti Tecnici Sindaco P.O. Tecnica /RUP Dipendenti Tecnici Segretario Comunale Dirigenti Amministrativi Assessori / Giunta P.O. Amministrativa / Ufficiali di Polizia Municipale / RP Amministrativo Dipendenti Amministrativi , Consiglieri / Dirigenti medici sanitari Per le eventuali condizioni aggiuntive, con conseguente variazione di premio, fare riferimento alla pagina 3 del presente modulo di adesione DURATA COPERTURA EFFETTO COPERTURA 1 anno Dalle ore 24 del giorno di invio bonifico tramite fax Il massimale per corresponsabilità è pari a Euro ,00 (se il medesimo sinistro coinvolge più assicurati) Per aderire alla polizza basta: - compilare il questionario allegato ed inviarlo, assieme al bonifico, via fax al n. 0547/25382 oppure tramite a info@golinucci.it - recarsi presso i nostri uffici di Cesena, per un assistenza diretta (viale Bovio 194, tel , orari: 8:30-12:30 e 15:00-18:30) Intendo aderire alla polizza Responsabilità Patrimoniale dipendenti/amministratori Enti Pubblici versando l importo di Euro su c/c IT27M CC intestato a Golinucci srl c/o Cassa Risparmio di Cesena NOME E COGNOME FIRMA DEL PROPONENTE DATA

2 PROPOSTA PER L ASSICURAZIONE DELLE RESPONSABILITA' PATRIMONIALE AVVISO IMPORTANTE (1) La presente proposta deve essere compilata dal Proponente stesso. È necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere sottoscritto e datato. (2) ANCHE AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART E 1893 DEL CODICE CIVILE, LE DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE DAL SOGGETTO LEGITTIMATO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE PER LA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE. (3) La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma claims made. Ciò significa che la polizza copre i reclami avanzati per la prima volta nei confronti dell Assicurato durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali l Assicurato venga a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi. Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza, eccetto quando sia operativa la Garanzia Postuma. (4) Il Proponente prende atto che nel caso di corresponsabilità di più Assicurati degli stessi Enti della Pubblica Amministrazione nella determinazione di un medesimo Sinistro, gli Assicuratori per tale Sinistro sono obbligati fino alla concorrenza del Massimale pari a Euro ,00 complessivamente fra tutti gli Assicurati coinvolti nello stesso sinistro. Nell'eventualità che il risarcimento complessivamente indennizzabile dagli Assicuratori ai termini del Certificato ecceda l'importo indicato sopra, le indennità spettanti a ciascuno degli Assicurati si intenderanno proporzionalmente ridotte in misura uguale fra tutti gli Assicurati coinvolti nello stesso sinistro. (5) La Validità temporale del presente questionario non potrà essere superiore a 30 giorni dalla data di compilazione e firma dello stesso. (6) IL PREMIO È DOVUTO CON PERIODICITÀ ANNUALE. GLI UNICI MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO CONSENTITI DAGLI ASSICURATORI SONO I SEGUENTI: BONIFICI BANCARI/ASSEGNI CIRCOLARI A FAVORE DEGLI ASSICURATORI E/O DEGLI INTERMEDIARI AUTORIZZATI ESPRESSAMENTE IN TALE QUALITÀ. EVENTUALI FRAZIONAMENTI DEL PREMIO POTRANNO ESSERE CONCORDATI DI VOLTA IN VOLTA TRA CONTRAENTE/ASSICURATO E ASSICURATORI. AVVERTENZA! NON È PREVISTA LA POSSIBILITÀ DI APPLICAZIONE DI SCONTI DI PREMIO DA PARTE DEGLI ASSICURATORI E/O DEGLI INTERMEDIARI EVENTUALMENTE INCARICATI. PER GLI ASPETTI DI DETTAGLIO SI RINVIA ALLA SCHEDA DI COPERTURA, ALLA DEFINIZIONE DI "PREMIO", ALL'ART. 3 ("PERIODICITÀ E MEZZI DI PAGAMENTO DEL PREMIO") DELLE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE, NONCHÉ ALLE SEGUENTI CONDIZIONI PARTICOLARI AGGIUNTIVE (SE RICHIAMATE NELLA SCHEDA DI COPERTURA): LETTERA B RESPONSABILITÀ CIVILE PER DANNI MATERIALI E CORPORALI VERSO TERZI LETTERA C ESTENSIONE PERIODO DI RETROATTIVITÀ PER L ASSICURATO/CONTRAENTE CHE HA CESSATO L ATTIVITÀ LETTERA E RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA E CONTABILE A SEGUITO DI CALUNNIA, INGIURIA, DIFFAMAZIONE VERSO TERZI. DATI DEL PROPONENTE Cognome Nome Codice Fiscale Residenza Città CAP Provincia Data di effetto Durata 12 mesi

3 PERIODO DI RETROATTIVITÀ 5 anni dalla data di effetto (la presente estensione non comporta nessun aumento di premio) 10 anni dalla data di effetto (la presente estensione comporta un aumento del premio del 10%) Illimitato (la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) DETTAGLI CARICA(E) RICOPERTA(E) come da Allegata Scheda Prima Carica Ricoperta Carica Ente di Appartenenza Seconda Carica Ricoperta Carica Ente di Appartenenza Terza Carica Ricoperta Carica Ente di Appartenenza Nel caso in cui il Proponente ricoprisse altre cariche in aggiunta a quelle di cui sopra, si prega elencare le cariche addizionali e l Ente di Appartenenza. ALTRE ASSICURAZIONI Il proponente ha stipulato altre polizze di questo tipo? SI NO Se SI, specificare Compagnia, Massimale e Scadenza MASSIMALE RICHIESTO PER SINISTRO E PERIODO (il massimale per Corresponsabilità è pari a Euro ,00) Opzione 1 Euro ,00 Opzione 2 Euro ,00 Opzione 3 Euro ,00 Opzione 4 Euro ,00 Opzione 5 Euro ,00 Opzione 6 Euro ,00 EVENTUALI CONDIZIONI AGGIUNTIVE RICHIESTE (si prega selezionare SI se richieste) Estensione di Copertura alla Responsabilità Civile Professionale del Personale Tecnico (senza applicazione di premio aggiuntivo) SI Responsabilità civile per danni materiali e corporali verso terzi (la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) SI Estensione di Copertura alla Responsabilità Amministrativa e Contabile a seguito di calunnia, ingiuria, diffamazione verso Terzi.( la presente estensione comporta un aumento del premio del 25%) SI NO NO NO ASSENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO Il Proponente dichiara di non essere a conoscenza di fatti che, nei propri confronti, abbiano generato negli ultimi 5 anni: 1. Ricevimento di informazione di garanzia e/o di avviso di procedimento, compreso l invito a dedurre avanzato dalla Corte dei Conti e l audizione personale 2. Procedimento intentato al fine di ottenere un risarcimento o di altro tipo di risarcimento 3. Richiesta scritta da parte di una persona fisica o giuridica con la quale questa persona fisica o giuridica intende imputare la responsabilità delle conseguenze di un qualsiasi evento dannoso specificato 4. Azione penale 5. Procedimento civile, amministrativo o stragiudiziale o qualsiasi indagine od inchiesta o verifica ufficiale riguardante un qualsiasi evento dannoso specificato nonché qualsiasi procedimento amministrativo o regolamentare che sia avviato mediante a) la notizia di una citazione o di un analogo atto processuale oppure b) la ricezione o la presentazione di un avviso di incriminazione 6. Inchiesta riferita ad un evento dannoso, nella quale il dichiarante è stato identificato per iscritto dall autorità inquirente come persona nei cui confronti può essere intentato un procedimento rispondente alla definizione di cui ai suddetti punti 3, 4 e 5

4 CONOSCENZA DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO PRECEDENTI E/O IN CORSO (Nota bene: per ogni richiesta di risarcimento è necessario segnalare data, tipologia di richiesta/procedimento, motivazione ed importo; devono essere inserite anche le informazioni di garanzia ricevute in passato ma che non hanno avuto seguito) L Aderente dichiara di essere a conoscenza dei seguenti fatti: DATA MOTIVAZIONE TIPOLOGIA DI RICHIESTA/ PROCEDIMENTO IMPORTO Firma Del Proponente Data Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto i singoli documenti che compongono il Fascicolo Informativo e segnatamente: Nota informativa, comprensiva di Glossario; Condizioni di Assicurazione; Questionario Proposta. Firma Del Proponente Data

5 CATEGORIE ASSICURABILI Quadro generale Comuni: Ospedali: Province: Camere di Commercio: Regioni: Consorzio: ALTRI ENTI 1 2 Dirigenti tecnici / Dirigenti Legali iscritti all'albo Speciale / Alte professionalità Dirigenti Tecnici Dirigenti tecnici / Ruolo Profess.le non Sanitario Dirigenti Tecnici / Legali Alta Professionalità Dirigenti tecnici / Legali Dirigente Tecnici Organo di vertice Sindaco Direttori Presidente Presidente Presidente Presidente 3 Posizioni Organizzative Tecniche/ P.O. Tecnica/RUP P.O. Tecnica / Legale P.O. Tecnica P.O. Tecniche P.O. Tecnico Responsabile Tecnico/Rup o equivalenti 4 Dipendenti Tecnici o equivalenti Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici Dipendenti Tecnici 5 Vice Presidente / Segretario Generale / Vice Altri Organi Segretario Vice Presidente Vice Presidente Segretario Provinciale Presidente 6 Dirigenti Amministrativi / Attività Direttore Generale / Dirigenti amministrativi / Dirigenti Amministrativi / Dirigenti Amministrativi / specifiche / Collegio dei Revisori / Dirigenti Amministrativi Dirigenti Amm.vi / Direttore Amministrativo Revisore dei Conti Revisore dei Conti Revisore dei Conti Collegio Sindacale Contabili 7 Altri Amministratori / Assessori Assessori / Giunta Assessori / Giunta Assessori / Giunta Assessori / Giunta Assessori / Giunta 8 Posizioni Organizzative/Responsabili non Tecnici/Ufficiali di Polizia Municipale/ Responsabili di Procedimento P.O Amministrativa / Ufficiali di Polizia Municipale/ RP Amministrativo Titolari P.O. Amm.ve / Contabile P.O. Amministrativa P.O. Amministrativa P.O. Amministrativi 8 Dipendenti non Tecnici Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi Dipendenti Amministrativi 10 Componenti di altri organi collegiali e altre Consiglieri Dirigenti Medici Sanitari Consiglieri Consiglieri specifiche professionalità VEDERE QUADRO GENERALE Ultimo aggiornamento: Novembre 2010

6 DA RITORNARE FIRMATO E COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI RICEVUTA DI INFORMATIVA (Ricevuta dell'assicurato, relativa alla consegna della documentazione prevista dal Regolamento Isvap n.5 del 16/10/2006 e n.34 del 19/03/2010) Spettabile GOLINUCCI S.r.l. Viale Bovio CESENA Il sottoscritto in ottemperanza del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006 e n. 34 del 19/03/2010, accetta di ricevere e trasmettere su supporto durevole, scaricabile dal sito (alla sezione Informative ) e/o tramite altri indirizzi internet o a voi riconducibili: 1) copia della comunicazione informativa ("allegato 7A"), sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti 2) copia della dichiarazione ("allegato 7B") contenente i dati essenziali dell'intermediario e della attività; 3) informativa sulla privacy: ai sensi del D.L. 196/2003 autorizzo Golinucci S.r.l., al trattamento dei dati personali e all invio di comunicazioni commerciali a distanza (secondo il regolamento ISVAP n.34) 4) lettera di incarico al broker GOLINUCCI S.r.l. che lo autorizza a gestire il contratto assicurativo della polizza sotto riportata 5) fascicolo informativo di cui si è presa visione prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o contratto assicurativo riguardante l assicurazione In ogni momento l assicurato può richiedere di ricevere la documentazione di cui sopra in formato cartaceo. DATA FIRMA INDIRIZZO

7 DA RITORNARE FIRMATO E COMPILATO IN TUTTE LE SUE PARTI Questionario sull adeguatezza del contratto offerto Gentile Cliente, con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione offerto: Se Lei abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; Se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle sue esigenze La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: a) Nome / Ragione sociale del Contraente:.... b) Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare l assicurazione migliorare/completare le coperture assicurative ottemperare ad un obbligo (contrattuale o di legge) c) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Si No d) Le sono chiare le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Si No Si prega di firmare una sola delle 3 dichiarazioni sottoriportate 1. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (se si è risposto alle domande precedenti e si considera il contratto adeguato alle proprie esigenze) Il contratto proposto risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente. Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario 2. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE (se non si intende rispondere alle domande precedenti) IL CLIENTE NON RISPONDE ad una o più domande nella consapevolezza che tale rifiuto pregiudica la valutazione di adeguatezza del contratto alle Sue esigenze. Dichiara altresì di voler stipulare comunque il contratto proposto. Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario 3. DICHIARAZIONE DI INADEGUATEZZA DEL CONTRATTO (se si è risposto alle domande precedenti ma non si considera il contratto adeguato alle proprie esigenze) Il contratto proposto NON risulta adeguato alle esigenze assicurative del cliente per i motivi sotto indicati Il Cliente dichiara di voler stipulare comunque il contratto. Motivo di non adeguatezza: Luogo e data Firma del Cliente Firma dell Intermediario