UN ENDOSCOPIA PER LA VITA. Quando e perché effettuare un endoscopia per prevenire il cancro del tubo digerente. A cura di Con e

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1 UN ENDOSCOPIA PER LA VITA Quando e perché effettuare un endoscopia per prevenire il cancro del tubo digerente A cura di Con e

2 editorial BoarD L. BURI V. CENNAMO M. DEL PIANO E. DI GIULIO L. FAMILIARI F. MONICA V. PIETROPAOLO Per maggiori informazioni:

3 Negli ultimi quarant anni tutta una serie di progressi si è realizzata nel campo della gastroenterologia. Nuove scoperte, nuovi farmaci, nuove tecniche diagnostiche come l ecografia e le tecniche radiologiche di imaging hanno aperto nuovi orizzonti. Ma è l endoscopia, la disciplina che ha veramente rivoluzionato la gastroenterologia: ha permesso di formulare diagnosi prima impossibili, ha consentito interventi operativi a paziente chiuso. Al suo esordio, l endoscopia permetteva di guardare l interno dei visceri, di formulare diagnosi precoci delle neoplasie per poter effettuare interventi chirurgici precoci. Il successivo avvento dell endoscopia operativa, ha messo da parte moltissimi interventi ormai diventati inutili, sostituiti dalle nuove tecniche di endoscopia terapeutica. Ma ai giorni d oggi un altra rivoluzione è in corso: l avvento dell alta definizione, delle colorazioni elettroniche, dell ecoendoscopia, dell endomicroscopia confocale, permette diagnosi precocissime delle lesioni pre-neoplastiche, trattabili con lo stesso mezzo endoscopico, senza necessità di ricorrere alla chirurgia. La diagnosi cioè, è stata notevolmente anticipata: si può fare quindi prevenzione. Nello stesso tempo, l approfondimento delle conoscenze ha consentito di stabilire in maniera precisa quali situazioni patologiche necessitano di controlli endoscopici periodici e per quali, invece, i controlli sono superflui. Questo opuscolo, redatto sulla base delle linee guida dell American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), distribuito ai medici durante la campagna di promozione e divulgazione, Un endoscopia per la vita, organizzata dalla SIED, vuole essere uno strumento di rapida consultazione, sia per il medico di Medicina Generale, come pure per lo specialista, per ricordarsi in quali patologie occorre un esame endoscopico di prevenzione del cancro digestivo, quando va eseguito ed ogni quanto tempo va ripetuto. Il corretto uso del mezzo endoscopico potrebbe oggi risparmiare dal cancro, soprattutto quello del colon, decine di migliaia di pazienti, solo in Italia. Ed è su questa strada, tracciata dalla SIED e dalle altre Società Scientifiche delle Malattie Digestive (AIGO e SIGE) che occorre proseguire, perchè risultati importanti in tema di prevenzione siano a portata di mano e facilmente conseguibili. Il Presidente della SIED Luigi Familiari

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5 INDICE LE INDICAZIONI DELL ENDOSCOPIA DIGESTIVA - Indicazioni e controindicazioni generali - Indicazioni e controindicazioni alla EGDS - Indicazioni e controindicazioni alla colonscopia Pg.6 LE PATOLOGIE DIGESTIVE PRECANCEROSE DEL TRATTO ALTO - Esofago di Barrett - Ingestione di caustici - Acalasia - Gastrite atrofica - Metaplasia intestinale - Displasia epiteliale dello stomaco - Gastroresezione - Ulcera gastrica - Polipi gastrici epiteliali - Poliposi adenomatosa familiare (FAP) e cancro colo-rettale ereditario non poliposico (HNPCC) Pg.10 LE PATOLOGIE DIGESTIVE PRECANCEROSE DEL TRATTO BASSO Pg.17 Pazienti con storia personale significativa - Malattie infiammatorie croniche intestinali (RCU e M. di Crohn) - Storia di cancro del colon-retto - Storia di adenomi del colon Pazienti con storia FAMILIARE significativa - Poliposi adenomatosa familiare (FAP) - Cancro del colon ereditario non poliposico (HNPCC) - Storia di cancro o polipi adenomatosi del colon-retto LO SCREENING PER IL CANCRO DEL COLON NEI SOGGETTI A RISCHIO MEDIO Pg.22

6 LE INDICAZIONI DELL ENDOSCOPIA DIGESTIVA INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI GENERALI L endoscopia gastrointestinale è in generale indicata: 1. Se la gestione del paziente può probabilmente cambiare in base al risultato dell endoscopia 2. Dopo un tentativo terapeutico risultato inefficace per una patologia sospettata come benigna 3. Come primo step diagnostico in alternativa ad uno studio radiologico 4. Quando è prevista una procedura terapeutica L endoscopia diagnostica non è in generale indicata: 1. Quando il risultato non può influire sulle scelte gestionali 2. Per un follow-up periodico di malattie benigne guarite, salvo i casi in cui sia raccomandata una sorveglianza di condizioni precancerose L endoscopia diagnostica è in generale controindicata: 1. Quando i rischi per la salute o per la vita del paziente sono superiori ai benefici 2. Se il paziente non è collaborante o se non si ottiene il consenso del paziente 3. In caso di perforazione di un viscere, sospetta o diagnosticata INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EGDS) La EGDS è in generale indicata: 1. Per valutare disturbi dell addome superiore persistenti dopo un appropriato tentativo terapeutico 2. Per valutare disturbi dell addome superiore associati a sintomi e/o segni suggestivi di una malattia organica grave (anoressia e calo ponderale) o in pazienti di età >45 anni 3. In caso disfagia o odinofagia 4. In presenza di sintomi da reflusso esofageo persistenti o ricorrenti dopo appropriata terapia 5. Vomito persistente ad eziologia sconosciuta 6. Altre malattie in cui la presenza di una patologia gastrointestinale può modificare l iter programmato (es. pazienti con storia di ulcera o di sanguinamento 6

7 gastrointestinale in attesa di trapianto d organo; pazienti in terapia long-term con FANS per l artrite; pazienti in terapia long-term con anticoagulanti; e quelli con neoplasie del collo e della testa) 7. Poliposi adenomatosa familiare 8. Per conferma e diagnosi istologica di lesioni dimostrate con tecniche di imaging: - Sospetta neoplasia - Ulcera gastrica o esofagea - Stenosi o ostruzione del tratto gastrointestinale superiore 9. Sanguinamento gastrointestinale: - Nei pazienti con sanguinamento attivo o recente - In caso di perdita ematica cronica o in presenza di anemia sideropenica quando si sospetta una perdita del tratto digestivo superiore o in caso di colonscopia negativa 10. Per l esecuzione di prelievi di tessuti o liquidi 11. Nei pazienti con sospetta ipertensione portale per documentare o trattare le varici esofagee 12. Per valutare il danno acuto dopo ingestione di caustici 13. Per il trattamento di lesioni sanguinanti come l ulcera, i tumori, alterazioni vascolari (si utilizzano tecniche di emostasi quali l elettrocoagulazione, la fotocoagulazione laser, la terapia iniettiva) 14. Legatura o sclerosi delle varici 15. Rimozione di corpi estranei 16. Polipectomia 17. Posizionamento di tubi di drenaggio o dispositivi per l alimentazione (gastrostomia percutanea) 18. Dilatazione di stenosi (con dilatatori pneumatici o meccanici utilizzando il filoguida) 19. Terapia dell acalasia (iniezione di botulino o dilatazione pneumatica) 20. Trattamento palliativo di stenosi maligne (inserimento di stent, laser, elettrocoagulazione multipolare) La EGDS non è in generale indicata: 1. In presenza di sintomi di origine funzionale (vi sono eccezioni in cui l esame endoscopico può essere eseguito per escludere una malattia organica, soprattutto se i sintomi sono resistenti alla terapia) 2. Adenocarcinoma metastatico di cui non si conosce la sede primitiva se i risultati dell endoscopia non possono modificare la gestione terapeutica del paziente 7

8 3. In presenza di reperti radiologici di: - Ernia iatale da scivolamento asintomatica o non complicata - Ulcera duodenale non complicata rispondente a terapia - Deformazione del bulbo duodenale in assenza di sintomi o in caso di adeguata risposta alla terapia per l ulcera La EGDS sequenziale o periodica è in generale indicata: 1. Nella sorveglianza dei pazienti con lesioni precancerose (es. esofago di Barrett) La EGDS sequenziale o periodica non è in generale indicata: 1. Nella sorveglianza dei pazienti con atrofia gastrica, anemia perniciosa, o pregresso intervento chirurgico per patologia benigna 2. Nella sorveglianza di malattie benigne come l esofagite, la gastrite o l ulcera duodenale 3. Nella sorveglianza durante dilatazioni ripetute per stenosi benigne se non vi è una modificazione delle condizioni cliniche del paziente INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA La colonscopia diagnostica è in generale indicata: 1. Per valutare alterazioni rilevate con clisma opaco o altre tecniche di imaging, come ad esempio difetti di riempimento o stenosi 2. Valutazione di un sanguinamento gastrointestinale - Ematochezia - Melena dopo aver escluso una sorgente del tratto digestivo superiore - Presenza di sangue occulto fecale 3. Anemia sideropenica di origine sconosciuta 4. Screening e sorveglianza di neoplasie del colon: - Screening in pazienti asintomatici, a rischio per l età - Per esaminare tutto il colon alla ricerca di cancro sincrono o polipi neoplastici in pazienti con cancro operabile o con polipi neoplastici - Per rimuovere neoplasie del colon sincrone al momento o in tempi successivi alla resezione curativa del cancro, seguita da una colonscopia a 3 anni e quindi ad intervalli di 3-5 anni per ricercare una lesione metacrona - Pazienti con storia familiare significativa HNPCC: colonscopia ogni 2 anni iniziando a 25 anni; colonscopia ogni anno dall età di 40 anni 8

9 Cancro del colon-retto sporadico: colonscopia ogni 5 anni iniziando ad un età più giovane di 10 anni rispetto all età di insorgenza del cancro nel familiare affetto, ed ogni 3 anni in presenza di un adenoma - Nei pazienti affetti da colite ulcerosa (pancolite) o da malattia di Crohn da più di 8 anni, o da più di 15 anni se affetti da colite sinistra: colonscopia ogni 2 anni con biopsie per la ricerca di displasia 5. MICI, quando una migliore definizione dell estensione dell attività della malattia può influenzare il trattamento del paziente 6. Diarrea clinicamente significativa di origine sconosciuta 7. Identificazione intraoperatoria di una lesione non riconoscibile alla chirurgia (es. la sede di una polipectomia, la localizzazione della sede di un sanguinamento) 8. Trattamento di lesioni sanguinanti come alterazioni vascolari, ulcere, neoplasie ed emorragie post-polipectomie 9. Rimozione di corpi estranei 10. Asportazione endoscopica di polipi 11. Decompressione di megacolon acuto non-tossico o di volvolo del sigma 12. Dilatazione pneumatica di stenosi (es. stenosi anastomotiche) 13. Trattamento palliativo di stenosi maligne o di lesioni sanguinanti 14. Tatuaggio di lesioni da individuare intraoperatoriamente La colonscopia diagnostica non è in generale indicata: 1. Sindrome del colon irritabile cronica e stabile o dolore addominale cronico; vi sono alcune non abituali eccezioni in cui la colonscopia può essere eseguita in una occasione per escludere una malattia organica, soprattutto se i sintomi sono resistenti alla terapia 2. Diarrea acuta 3. Adenocarcinoma metastatico di cui non si conosca la sede primitiva in assenza di segni a carico del colon o di sintomi quando l accertamento endoscopico non può influenzare la gestione 4. Follow-up routinario di malattia infiammatoria del colon (eccetto che per la sorveglianza del cancro nella colite ulcerosa) 5. Sanguinamento del tratto digestivo superiore o melena con sorgente dimostrata a carico del tratto digestivo superiore La colonscopia diagnostica è in generale controindicata: 1. Nelle controindicazioni riportate nella parte relativa alle indicazioni generali 2. Nella colite fulminante 3. Nella diverticolite acuta severa 9

10 LE PATOLOGIE DIGESTIVE PRECANCEROSE DEL TRATTO ALTO ESOFAGO DI BARRETT Per esofago di Barrett si intende la sostituzione (metaplasia) nell esofago distale del normale epitelio squamo-cellulare con mucosa colonnare di tipo intestinale. Questa alterazione si osserva solo nel 10-20% dei soggetti con storia di malattia da reflusso gastro-esofageo e non determina sintomi specifici, quindi il suo riconoscimento non è possibile su base clinica. Il sospetto diagnostico di esofago di Barrett si pone all osservazione endoscopica per la dislocazione della giunzione squamo-colonnare prossimalmente alla giunzione gastro-esofagea. La conferma diagnostica si ottiene documentando la presenza della metaplasia intestinale all esame istologico dei campioni bioptici. L incidenza dell adenocarcinoma dell esofago è in aumento e la diagnosi precoce offre una opportunità di miglioramento della sopravvivenza. Il Barrett è considerato lesione precancerosa a rischio per l insorgenza dell adenocarcinoma esofageo. Il rischio relativo di insorgenza di adenocarcinoma esofageo nel Barrett è di volte rispetto ai controlli, mentre l incidenza annuale dell adenocarcinoma nel Barrett è dello 0,5% circa. Nei pazienti con displasia di basso grado questo rischio non è ben definito, mentre nei soggetti con displasia di alto grado il rischio è significativamente aumentato. Questi dati epidemiologici giustificano lo screening per il riconoscimento dei soggetti con Barrett e la sorveglianza nei soggetti con Barrett noto per la prevenzione dell adenocarcinoma. I soggetti a rischio aumentato per il Barrett sono maschi, bianchi, di età superiore a 50 anni, con sintomi cronici e di lunga durata di malattia da reflusso gastro-esofageo. L endoscopia nel soggetto con Barrett comporta l esecuzione di biopsie sui 4 quadranti dell esofago ed ogni 2 cm. 1. Una gastroscopia di screening per il riconoscimento del Barrett deve essere proposta ai soggetti con malattia da reflusso gastro-esofageo cronica, di lunga durata. Dopo una gastroscopia di screening negativa non sono indicate ulteriori gastroscopie di screening 2. Nei pazienti con esofago di Barrett documentato, di qualsiasi lunghezza e in assenza di displasia, è raccomandato eseguire: 10

11 a. Due gastroscopie nel corso di 1 anno b. Una gastroscopia di sorveglianza ogni 3 anni 3. Nei pazienti con displasia di basso grado è raccomandata la seguente sorveglianza endoscopica: a. Una gastroscopia di follow-up a 6 mesi con biopsie multiple, concentrate nell area di displasia b. Se la displasia di basso grado viene confermata è raccomandato eseguire una gastroscopia ogni anno fino a quando la displasia di basso grado persiste 4. I pazienti con displasia di alto grado possono essere indirizzati ad un trattamento definitivo (di resezione chirurgica o di mucosectomia endoscopica) o ad un programma di sorveglianza. Tali valutazioni sono complesse ed è raccomandabile nella decisione consultare un centro specialistico. Nei casi in cui si opti per la sorveglianza endoscopica si raccomanda: a. Una gastroscopia ogni 3 mesi per 1 anno con il prelievo di multipli campioni bioptici di grandi dimensioni ad intervalli di 1 cm b. In assenza di cancro dopo 1 anno, l intervallo di sorveglianza può essere allungato se non si osservano modificazioni displasiche in due endoscopie consecutive a 3 mesi di intervallo. La displasia di alto grado deve essere confermata da un patologo gastrointestinale esperto INGESTIONE DI CAUSTICI L ingestione accidentale o a scopo suicida di sostanze acide o alcaline, da parte di bambini o di adulti, può provocare delle lesioni più o meno gravi a carico del tratto alto del tubo digerente. Le lesioni esofagee sono rilevate endoscopicamente e distinte in quattro gradi: - Grado I: edema ed eritema - Grado IIA: emorragia, erosioni, vesciche, ulcere con essudato - Grado IIB: ulcerazioni circonferenziali - Grado III: ulcere multiple e profonde con colorazioni brune, nere o grigie - Grado IV: perforazioni I gradi IIB e III spesso evolvono in restringimenti o stenosi. Dopo alcune decadi (media 40 anni) c è un rischio di insorgenza di carcinoma squamoso dell esofago aumentato di 1000 volte. 11

12 A partire da anni dall avvenuta ingestione dei caustici occorre effettuare un endoscopia con biopsie multiple ogni 1-3 anni. ACALASIA Si tratta di un alterazione motoria dell esofago, caratterizzata da un mancato rilasciamento dello sfintere cardiale e da mancanza di peristalsi della muscolatura liscia esofagea. Per la diagnosi occorre prima di tutto effettuare un esame endoscopico con biopsie eventuali, per escludere la possibilità che possa trattarsi di un cancro del cardias. Il rischio di insorgenza di carcinoma squamoso nei soggetti con acalasia sarebbe da 7 a 33 volte maggiore del rischio presente nella popolazione generale. Un lavoro prospettico, di sorveglianza dei pazienti acalasici, condotto in Germania ha evidenziato un rischio 140 volte maggiore rispetto alla popolazione dei non acalasici. Non vi sono dati della letteratura sufficienti per supportare l ipotesi di una sorveglianza endoscopica di routine. Sembrerebbe ragionevole iniziare dei controlli endoscopici dopo 15 anni dall insorgenza dei sintomi, ma la frequenza con cui devono essere successivamente eseguiti i controlli non è definita. GASTRITE ATROFICA La gastrite cronica atrofica è caratterizzata da una progressiva riduzione della componente ghiandolare, propria della mucosa gastrica. Costituisce uno dei passaggi della cascata carcinogenetica descritta da Correa: dalla mucosa normale si passa alla gastrite cronica e all atrofia, per l infezione da Helicobacter pylori, e quindi alla metaplasia ed alla displasia, anticamera del cancro. Il riscontro di una gastrite cronica atrofica non costituisce, in assenza di ulteriori 12

13 dati motivo per un controllo endoscopico routinario, salvo che non si tratti di una gastrite severa che si osserva nel 10% dei casi. Esame endoscopico con biopsie ogni 2 anni nei casi di gastrite atrofica severa. METAPLASIA INTESTINALE La metaplasia intestinale (MI) è caratterizzata dalla comparsa, nel normale epitelio dello stomaco, di epitelio specializzato di tipo intestinale, con pseudo villi e cellule caliciformi mucipare. Può essere completa (tipo I) o incompleta (tipo II e III). La differenza tra tipo II e III è in base al grado di differenziazione ed alla presenza di solfomucine evidenziate con la colorazione all alcian blu a ph 0,5. La metaplasia intestinale si ritrova fino al 33% nella popolazione adulta nelle zone a rischio elevato di cancro gastrico. Solo la metaplasia incompleta di tipo III con solfomucine molto acide sarebbe associata al cancro, ma il tipo I è quello riscontrato più spesso, il che spiega la dissociazione nella relazione evolutiva tra metaplasia intestinale e cancro. Peraltro, l estensione della metaplasia è più importante del suo sottotipo. Attualmente non ci sono evidenze per raccomandare la sorveglianza in tutti i pazienti con riscontro di metaplasia intestinale, ma viene consigliato un followup endoscopico ogni 2 anni se la MI è di tipo multifocale e di tipo III, in pazienti giovani o in caso di familiarità. La sorveglianza endoscopica deve comprendere una mappatura istologica dello stomaco. DISPLASIA EPITELIALE DELLO STOMACO È un alterazione della mucosa gastrica caratterizzata da dimorfismi nucleari, alterazioni del rapporto nucleo/citoplasmatico ed anomalie della conformazione del tessuto ghiandolare gastrico. La displasia [ora definita anche come neoplasia non invasiva (NiN)] si distingue in displasia di basso grado (LGD) e di alto grado 13

14 (HGD). è consigliata la terapia eradicante Hp. Nella displasia di basso grado la probabilità di cancro è variabile dal 2 al 23%. Nella displasia di alto grado l incidenza di cancro durante la sorveglianza varia dal 33 all 85%. Nella displasia di basso grado i controlli endoscopici vanno effettuati ogni 3 mesi per 1 anno, fino a quando non si hanno due controlli successivi negativi. Va effettuato un mappaggio istologico con almeno due biopsie nel corpo, una sull angulus e due a livello antrale, oltre le biopsie che vanno praticate su aree rilevate o sospette. La displasia di alto grado va confermata da due patologi esperti e, visto il grande rischio di presenza di un carcinoma, ha indicazione il trattamento chirurgico o l ablazione endoscopica. GASTRORESEZIONE I pazienti con gastroresezione secondo Billroth I o II, sono sempre meno frequenti, considerato il fatto che l intervento effettuato per patologia benigna è ormai eccezionale. La frequenza di insorgenza di cancro nel gastroresecato, soprattutto con Billroth II, varia dallo 0,8 all 8,9% e segue la sequenza displasia-carcinoma. Il rischio di comparsa di carcinoma aumenta con il tempo e diventa significativo a anni dall intervento chirurgico. Non esistono dati sufficienti per raccomandare la sorveglianza endoscopica routinaria nei gastroresecati. Poiché l intervento è stato eseguito per un ulcera peptica, un esame endoscopico deve essere eseguito per stabilire la presenza o meno dell infezione da Helicobacter pylori, di una gastrite cronica e/o della metaplasia intestinale. Se si decide per la sorveglianza endoscopica, questa dovrebbe iniziare dopo anni dall intervento chirurgico. Devono essere eseguite biopsie multiple sull anastomosi e sul moncone gastrico. 14

15 ULCERA GASTRICA Due sono le principali eziologie dell ulcera gastrica: l infezione da Hp o l assunzione di FANS. La sede più frequente è rappresentata dalla regione angolare dello stomaco. è più facile ritrovare lesioni acute da FANS, mentre l ulcera cronica è sempre meno frequente, sia perché è sempre più raro trovare infezioni da Hp, sia per l uso di PPI. Nell era pre-endoscopica si riteneva che l ulcera gastrica fosse a rischio di degenerazione neoplastica. In effetti il rischio di reale evoluzione a cancro sembra essere limitato. Il problema principale è invece la diagnosi differenziale tra la forma benigna ed il carcinoma ulcerato, sia iniziale sia avanzato. Dopo il primo riscontro si consiglia un controllo a 3 mesi, dopo adeguata terapia con PPI ed eventuale eradicazione dell Helibacter pylori, se positivo. Il controllo endoscopico deve prevedere un controllo istologico. Può eventualmente essere previsto un altro controllo endoscopico ad 1 anno. Ma se la lesione è cicatrizzata e non si ravvisano segni di displasia all istologia, non sono necessari ulteriori controlli. POLIPI GASTRICI EPITELIALI La maggior parte dei polipi gastrici (70-90%) sono iperplastici o ghiandolari del fondo. Questi polipi, in particolare quelli fundici non hanno potenzialità maligna. Quelli fundici si sviluppano a seguito di terapie prolungate con PPI e non sono a rischio. I polipi adenomatosi hanno un potenziale maligno che è correlato alle dimensioni del polipo e all età del paziente. Anche i polipi iperplastici, sebbene più raramente (19%) possono presentare aree di displasia e perfino focolai di cancro. Sono soprattutto gli adenomi serrati, quelli in cui coesiste nel polipo iperplastico una parte adenomatosa, ad essere a rischio di degenerazione. Questi polipi van- 15

16 no quindi escissi endoscopicamente. Poiché non è possibile definire il tipo istologico in base all aspetto macroscopico, è raccomandata la polipectomia delle formazioni maggiori di 5 mm. Dopo polipectomia la recidiva dei polipi adenomatosi si ha nello 0-5%. Dopo la resezione dei polipi va effettuato un controllo endoscopico a distanza di 1 anno: per verificare che non ci sia una recidiva, che non ci siano altri polipi sfuggiti alla precedente indagine e per verificare istologicamente lo stato della mucosa gastrica. Se il risultato dell indagine endoscopica è negativo i controlli successivi vanno effettuati ogni 3-5 anni. Il follow-up va invece personalizzato nel caso in cui nel polipo escisso sono stati evidenziati focolai di displasia severa o di cancro in fase iniziale. POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE (FAP) E CANCRO COLO-RETTALE EREDITARIO NON POLIPOSICO (HNPCC) Nel corso della FAP e del HNPCC è abbastanza comune ritrovare polipi o neoplasie a carico dello stomaco, del duodeno e del piccolo intestino. In particolare in corso di FAP si ritrovano polipi gastrici di tipo fundico nell 88% dei casi, con un potenziale di evoluzione maligna abbastanza scarso. Gli adenomi si ritrovano solitamente nell antro nel 2-50% dei casi. Il cancro gastrico lo si ritrova raramente, nello 0,6% dei casi, mentre ha un alta incidenza nelle serie giapponesi. Sono frequenti gli adenomi duodenali, che si ritrovano nel 90% dei casi, soprattutto a livello della papilla e della regione periampollare. Polipi digiuno-ileali si ritrovano nel 50-90% dei pazienti. Nel HNPCC sono frequenti i cancri dello stomaco e del piccolo intestino. Per quanto riguarda il cancro dello stomaco si rileva un aumento del rischio rispetto alla popolazione generale nei giovani pazienti (30-40 anni). Il cancro del piccolo intestino è meno frequente di quello gastrico, lo si ritrova con frequenza decrescente a partire dal duodeno verso l ileo. Gli adenomi duodenali della FAP degenerano in cancro nel 5% dei casi, ma nelle forme adenomatose più avanzate il rischio di sviluppare un cancro varia dal 7 al 36%. Tale rischio aumenta con l età del paziente. Il grado di rischio di cancro gastrico nei pazienti con HNPCC è variabile, è co- 16

17 munque tra i cancri extracolon, il secondo più frequente dopo il cancro dell endometrio ed a seguire quello del piccolo intestino. Si tratta comunque di patologie piuttosto rare per cui i dati in letteratura che evidenziano un beneficio dalla sorveglianza endoscopica sono scarsi. C è un importante evidenza che la sorveglianza endoscopica è utile nella prevenzione del cancro duodenale nella FAP. È necessario diagnosticare gli adenomi ed escinderli prima della trasformazione in cancro. Lo stesso dicasi per HNPCC, la sorveglianza periodica permette diagnosi precoci. FAP: Devono essere controllati periodicamente con endoscopi a visione frontale e laterale per meglio esaminare la regione vateriana. Il momento ottimale per iniziare i controlli è sconosciuto: di solito si inizia quando viene presa in considerazione la colectomia o comunque all età di 30 anni. Se non vengono rilevati adenomi, i controlli successivi vengono effettuati ogni 5 anni. HNPCC: Non vi sono dati sufficienti che mostrino un beneficio dalla sorveglianza endoscopica in questi pazienti, ma i controlli endoscopici periodici devono comunque essere presi in considerazione. LE PATOLOGIE DIGESTIVE PRECANCEROSE DEL TRATTO BASSO PAZIENTI CON STORIA PERSONALE SIGNIFICATIVA MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (RCU E M. DI CROHN) Rettocolite ulcerosa (RCU): Affezione del retto e del colon ad eziologia sconosciuta, decorso cronico con fasi di acuzie, impronta emorragica di varia gravità. è caratterizzata da una reazione flogistica che coinvolge prevalentemente gli strati superficiali (mucosa e sottomucosa), con frequenti ma non obbligatorie lesioni ulcerose. MALATTIA DI CROHN (MC): Malattia infiammatoria cronica con substrato anatomico flogistico-granulomatoso ed ulceroso con localizzazione segmentaria in vari tratti del tubo digerente. Le localizzazioni più frequenti sono al colon e al tenue. 17

18 Quando la malattia è localizzata solo al retto, il rischio di degenerazione neoplastica è bassissimo e non necessita di controlli. Il rischio di evoluzione verso la neoplasia (10-30 volte rispetto alla popolazione generale nella RCU e 5-10 volte nella MC) è correlato all estensione della patologia ed alla sua durata. I controlli endoscopici devono iniziare dopo 8 anni dall esordio in caso di patologia estesa a tutto il colon. In caso di malattia localizzata ai settori di sinistra (RCU) o che coinvolge meno di un terzo del colon (MC), i controlli devono iniziare dopo 15 anni dall esordio. Colonscopia ogni 1-2 anni con biopsie seriate (4 ogni 10 cm) e sulle lesioni rilevate o sospette. STORIA DI CANCRO DEL COLON-RETTO Sono quei pazienti che sono già stati sottoposti ad intervento chirurgico di resezione per carcinoma del colon-retto. Le recidive neoplastiche si presentano nell 80% dei casi entro i primi 2 anni dall intervento. La recidiva sull anastomosi è più frequente in caso di cancro del retto (3-30%), rispetto a quello del colon (2-4%). Le neoplasie metacrone hanno una prevalenza dello 0,5-6% con un incidenza annuale dello 0,35%. Considerato che la maggior parte delle recidive si manifesta nei primi 3 anni, la sorveglianza deve essere più attenta in questo periodo, anche se questo non è sostenuto da sicure prove di efficacia e da chiare evidenze scientifiche. La colonscopia si propone di diagnosticare le recidive neoplastiche locali, metacrone ed i nuovi adenomi. Effettuata prima o durante lo stesso intervento chirurgico, la colonscopia deve essere completa ed eseguita in un colon perfettamente pulito. Nel caso in cui a causa di un ostruzione del colon, la colonscopia preoperatoria non sia stata completa e di ottima qualità, il primo controllo deve essere effettuato dopo 3-6 mesi dall intervento chirurgico. Un controllo colonscopico va eseguito dopo 1 anno dall intervento. Se questo è normale va ripetuto dopo 3 anni dalla prima colonscopia e quindi dopo 5 anni. Gli intervalli successivi, in caso di normalità sono di 18

19 5 anni. In caso di cancro del retto va eseguita una colonscopia completa che verifichi l assenza di lesioni nel resto del colon al momento della resezione, quindi i controlli vanno eseguiti dopo 1 anno e 4 anni dall intervento; quindi ogni 5 anni. Dopo resezione anteriore del retto, se non si esegue radioterapia o escissione mesorettale, la sigmoidoscopia va eseguita ogni 3-6 mesi per 2-3 anni. STORIA DI ADENOMI DEL COLON I polipi adenomatosi, tubulari, villosi o tubulo-villosi sono i più comuni precursori del cancro del colon. Possono essere sessili o peduncolati, di dimensioni variabili da pochi millimetri a parecchi centimetri. Sono trattabili endoscopicamente mediante la semplice polipectomia con ansa o mediante la mucosectomia o la dissezione sottomucosa. Successivamente all escissione endoscopica dei polipi, esiste sempre un rischio di insorgenza di nuovi polipi con possibile degenerazione in cancro: la sorveglianza è quindi d obbligo poiché è stato dimostrato che riduce significativamente la conseguente incidenza di cancro del colon-retto. Il timing della colonscopia di follow-up dopo bonifica endoscopica dovrebbe essere stabilito in base al numero, alla taglia ed all istologia del polipo adenomatoso rimosso: piccoli (<1 cm) adenomi tubulari con displasia di basso grado: controllo endoscopico non prima di 5 anni - Adenoma avanzato (>1 cm, con componente villosa e displasia severa) o >3 adenomi: controllo endoscopico dopo 3 anni, se i polipi visualizzati sono stati completamente rimossi, la colonscopia è stata completa e la preparazione intestinale adeguata - Si raccomanda un intervallo più breve nei pazienti con numerosi polipi (>10), e in quei pazienti in cui la coloncopia è stata incompleta o la preparazione era inadeguata - Se la colonscopia di controllo è normale, l indagine va ripetuta ogni 5 anni - Lesioni adenomatose sessili, larghe, soprattutto se rimosse con tecnica piecemeal: controllo entro 2-6 mesi per verificare l escissione completa e trattare le eventuali recidive. Nuovi controlli a 1 e 3 anni 19

20 PAZIENTI CON STORIA FAMILIARE SIGNIFICATIVA POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE (FAP) La Fap è una sindrome autosomica dominante causata da una mutazione del gene APC (adenomatus polyposis coli) che si manifesta fenotipicamente con un numero, anche superiore a 100, di adenomi lungo tutto il colon. Una variante attenuata della FAP è la forma in cui i soggetti hanno un numero variabile da 20 a 100 di adenomi con distribuzione nel colon prossimale. Il rischio di sviluppare un cancro per un paziente affetto da FAP è del 100%. Un paziente con una nota mutazione genetica sviluppa polipi non prima dei anni; nei casi in cui la mutazione non è nota, in genere, la sintomatologia si manifesta a 33 anni circa e il tumore si verifica a 39 anni. Il numero e le dimensioni dei polipi dipendono dal periodo di latenza tra il manifestarsi della sintomatologia e la diagnosi. In genere il cancro si manifesta approssimativamente anni dopo l instaurarsi dei polipi; è quindi poco usuale nei giovani ma quando si verifica è, molto spesso, multiplo (48% dei casi). Nonostante l attenzione per lo screening e la sorveglianza, circa il 25% dei soggetti hanno un cancro al momento della colectomia. In caso di un soggetto affetto da FAP si esegue test genetico e si avvia a colectomia profilattica. Il parente di primo grado di un soggetto con FAP e test genetico positivo va sottoposto a test genetico: - Se positivo, si deve proporre una sigmoidoscopia dai anni di età: nel caso si sviluppino polipi si avvia alla colectomia profilattica; nel caso non si riscontrino polipi si procederà a sigmoidoscopia annuale fino a 40 anni poi ogni 5 anni - Se negativo, il soggetto non viene considerato a rischio aumentato, tuttavia si può consigliare una sigmoidoscopia ogni 7-10 anni fino ai 40 anni Il parente di primo grado di un soggetto con FAP e test genetico negativo va sottoposto a sigmoidoscopia annuale a partire dai anni fino a 40 anni, poi si ricade nella prevenzione primaria. 20

21 CANCRO DEL COLON EREDITARIO NON POLIPOSICO (HNPCC) Il cancro colo-rettale non poliposico è un disordine autosomico dominante caratterizzato dallo sviluppo precoce della neoplasia. Nei pazienti con HNPCC, il cancro si presenta ad un età più precoce (in media 44 anni) con neoplasie situate prevalentemente a monte della flessura splenica. è responsabile del 5% di tutti i CCR. L HPNCC va sospettato quando il cancro si presenta in un soggetto di età inferiore ai 50 anni, nel colon destro e quando si presenta in soggetti di più generazioni successive della stessa famiglia. Si deve eseguire una colonscopia totale in tutti gli individui potenzialmente affetti da HNPCC: - Ogni 1-2 anni partendo dai anni - Oppure 10 anni prima dell età in cui è stato diagnosticato il primo tumore nel familiare più giovane (qualsiasi età giovanile) - Dopo i 40 anni, la colonscopia va eseguita ogni anno STORIA DI CANCRO O POLIPI ADENOMATOSI DEL COLON-RETTO Si tratta di quei soggetti che hanno familiari di I grado con cancro o adenomi del colon. Gli individui con uno o più familiari di primo grado con il cancro colo-rettale sporadico o polipi adenomatosi presentano un rischio di 2-4 volte superiore di sviluppare il cancro. È quindi raccomandabile che i soggetti con un parente di primo grado (indipendentemente dall età) con CCR, effettuino una colonscopia prima dei 40 anni o 10 anni prima dell età del parente affetto, qualsiasi essa sia, sebbene non sia perfettamente evidente il beneficio di una colonscopia precoce in pazienti con un 21

22 parente diretto a cui sia stato diagnosticato il cancro colo-rettale in età avanzata. La colonscopia di follow-up deve essere praticata ogni 3-5 anni se il parente aveva <60 anni e ogni 10 anni se aveva >60 anni. Pazienti con un parente di primo grado <60 anni con polipi adenomatosi dovrebbero sottoporsi a una colonscopia di screening a partire dall età di 40 anni o 10 anni prima dell età in cui i polipi sono stati diagnosticati nel parente affetto. La colonscopia di follow-up dovrebbe essere eseguita ogni 5 anni. Se il parente di primo grado aveva >60 anni al tempo della diagnosi di adenomi, dovrebbe essere eseguita una colonscopia di screening; tuttavia il timing della colonscopia di screening iniziale non è stabilito e dovrebbe essere personalizzato. Il corretto intervallo per la colonscopia di follow-up in questi soggetti dovrebbe essere simile a quello per individui a rischio medio, ogni 5-7 anni. I soggetti con un parente di secondo o terzo grado con neoplasia del colon devono seguire le raccomandazioni per i soggetti a rischio medio. LO SCREENING PER IL CANCRO DEL COLON NEI SOGGETTI A RISCHIO MEDIO Tutti i soggetti che non rientrano nelle categorie descritte, soggetti apparentemente sani, senza familiarità per neoplasie, ma che abbiano superato i 50 anni, devono essere sottoposti allo screening per il cancro del colon-retto. Lo scopo è essenzialmente quello di formulare una diagnosi precoce del cancro o delle patologie che lo diventeranno, in fase precoce, quando ancora i sintomi sono scarsi o assenti. Diagnosi precoce significa miglior risultato, con possibile guarigione del paziente. Come si effettua lo screening - Ricerca del sangue occulto fecale ogni anno, a partire dal 50esimo anno d età - In caso di sangue occulto positivo: colonscopia Bibliografia essenziale 1) Appropriate use of Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc. 2000;52: ) ASGE Guideline: the role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastrointest Endosc. 2006;63: ) ASGE Guideline: colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc. 2006;63:

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24 Cod Realizzato con il contributo educazionale di NYCoMED Per maggiori informazioni: