Caso clinico. Insufficienza cardiaca refrattaria: quando la tradizionale terapia massimale non basta U.O. MALAT TIE D ELL APPARATO CARDIOVASCOLARE

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1 Caso clinico Insufficienza cardiaca refrattaria: quando la tradizionale terapia massimale non basta D R. ANGELO BUSCAG LIA P OLICLINICO SAN MARTINO U.O. MALAT TIE D ELL APPARATO CARDIOVASCOLARE

2 G.C. uomo, 70 anni Fattori di rischio cardiovascolari: ipertensione arteriosa, fumo, diabete mellito tipo II (ipoglicemizzanti orali) 2009: primo ricovero per insufficienza cardiaca diagnosi di cardiopatia dilatativa con severa compromissione della funzione sistolica del VS. Circolo coronarico angiograficamente indenne. TERAPIA Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg

3 OTTOBRE 2013 (1) Classe NYHA I FC 70 PA 110/70 Esame obiettivo negativo ECG: RS BBS QRS 140msec Eco: VS dilatato FE 30% IM ++. Ematochimici: Hb 15 Creatinina 0,9 mg/dl K 4,5 NT-proBNP 567 ug/l LDL TERAPIA (invariata) Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg

4 DICEMBRE 2013 (2) Classe NYHA II Quadro clinico ed ecocardiografico invariato (FE 30% - BBS) 2013 IMPIANTO CRT-D TERAPIA (invariata) Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg

5 FEBBRAIO 2014 (1) Classe NYHA I-II FC 68 PA 115/70 mmhg ECG QRS 120 msec 2014 LUGLIO 2014 (2) Classe NYHA I FC 70 PA 110/70 Ecocardiogramma: VS 61/42 FE 40% IM +/++ TERAPIA Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg Ramipril 5mg/die CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg 1/2

6 2015 FEBBRAIO 2015 (1) Classe NYHA I stabile Esame obiettivo normale FC 69 PA 140/80 TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone Spironolattone 25mg NOVEMBRE 2015 (2) Tre recenti episodi di DPN Classe NYHA I - stabile Fini crepitii bibasali FC 68 PA 140/80 NT-proBNP 5131 ug/l TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg

7 FEBBRAIO 2016 (1) Classe NYHA da I a II Esame obiettivo negativo FC 67 PA 140/85 Ecocardiogramma: VS dilatato (67/53) FE 25% ; IM

8 SCINTIGRAFIA MIOCARDICA FEBBRAIO 2016 Assenza di perfusione parete inferiore Difetto di perfusione moderato reversibile parete anteriore, segmenti medio-prossimali pareti anterolaterale ed inferolaterale SDS 10 SRS 10 SSS 21

9 CORONAROGRAFIA MARZO 2016 ALBERO CORONARICO INDENNE DA LESIONI

10 2016 MAGGIO 2016 (2) NOVEMBRE 2016 (3) Classe NYHA II- invariata Esame obiettivo negativo FC 65 PA 125/80 Spirometria: deficit restrittivo grado moderato + componente ostruttiva valutazione pneumologica inserito Glicopirronio TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg Glicopirronio

11 Ricovero per scompenso cardiaco - cardiopalmo 2/2017

12 2/2017 Ventricolo sinistro dilatato 65/59 FE 20%;AS 40 cm2; IM severa funzionale EROA 21 mm2; Rvol 36ml; Ventricolo destro non dilatato 40/30 mm; TAPSE 24 mmit 2+; PAPs 53 mmhg

13 FEBBRAIO - RICOVERO Diuretici ev assistenza ventilatoria (CPAP) Controllo CRT-D: aritmie sopraventricolari trascinate da pacemaker con frequenza ventricolare bpm Riprogrammazione ed ottimizzazione eco-guidata della CRT-D IM residua +/ TERAPIA in DIMISSIONE Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg x2 Glicopirronio

14 MARZO - MAGGIO Classe NYHA II Stop fumo E.O: Minimi crepitii alle basi FC 70 PA 140/80 CRT-D stimolazione BIV 98% NT-proBNP 1125 ug/l 2017 TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 10 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg x 2 Glicopirronio

15 OTTOBRE Classe NYHA II E.O. Minimi crepitii alle basi FC 66 PA 140/80 Eco: FE 25% IM +/++ 6MWT: 400 metri - NT-proBNP 1500 ug/l MAGGIC RISK SCORE HF: 25 pt (1y16%3y37%) 2017

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17 CMD a coronarie indenni FE 25% Classe NYHA II Recente ricovero per scompenso cardiaco NT-proBNP > 400 ug/l

18 fwith an elevated plasma natriuretic peptide level (BNP 150 pg/ml or plasma NT-proBNP 600 pg/ml, or if HF hospitalization within recent 12 months plasma BNP 100 pg/ml or plasma NT-proBNP 400 pg/ml). gin doses equivalent to enalapril 10 mg b.i.d.