Modulo per Offerta Lotto 1

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1 COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL CONSORZIO PARCO REGIONALE DELL ALTO APPENNINO MODENESE dal al Marca da bollo 14,62 Modulo per Offerta Lotto 1 1.a polizza RCA e CVT veicoli di proprietà (vedere capitolato speciale e ) 1.b polizza CVT - Danni Accidentali a veicoli di amministratori e dipendenti utilizzati per missioni (vedere capitolato speciale e ) Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla documentazione inserita nella Busta A Documentazione Amministrativa) della con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. Premio annuo lordo a base di gara per l intero lotto 1 Premio annuo lordo offerto per l intero lotto 1 formula la seguente offerta euro 6.700,00 euro Seimilasettecento\00 euro (in cifre) euro (in lettere) risultante dalla sommatoria dei sottoelencati premi lordi distinti per singolo rischio facente parte del lotto: a. RCA e CVT veicoli di proprietà euro corrispondente alla sommatoria dei singoli premi offerti per i veicoli da assicurarsi come indicati nell allegato elenco riepilogativo b. CVT - Danni Accidentali a veicoli di amministratori e dipendenti utilizzati per conto dell Amministrazione euro calcolato in base al premio di euro per Km, sul preventivo di percorrenza indicato in capitolato e soggetto a regolazione consuntiva 1

2 2 segue riepilogo. /.

3 Elenco riepilogativo dei premi singoli &'('& )"*+,-.//!"$0$* ' &'6$"'*'!+0' 7'"08+' 6-2 %924:;2 8*"-; - )+>! (1 *'77$-;//? -/2# -// +&'6$&&+ 6-2 %9./: 2 0+?+%"@">(2 75;2%0 -/// +&'6$&&+ 6; %9;2:/. 0+?+%"@">(;! 75/3@% -//. +&'6$&&+ 64 %9.:/2 ; "&0+"0)"*-//!%4.> -//A +&' ' 8*"-2 # /4 2! "#$ <-///:// <.///:// <-;//:// <4///:// <3///://! % = <.///:// <-;//:// <4///:// <3///:// quota: % (nel caso di offerta in RTI o Coassicurazione) quota: % (nel caso di offerta in RTI o Coassicurazione) segue schema tassi garanzie CVT. /. 3

4 n.b.: nello schema seguente l offerente è tenuto ad indicare: i tassi di premio delle garanzie CVT (Incendio, furto, kasko, ecc) previste dal capitolato RCA - al fine di consentire all Amministrazione aggiudicatrice di valutare la loro incidenza sul premio complessivo della polizza RCA o, qualora non ne sia stata prevista l operatività, l opportunità di estendere per taluni veicoli l assicurazione alle anzidette garanzie - indicando in ogni caso se si tratti di valori imponibili o lordi; Tassi di premio imponibili per le garanzie CVT &B " # $ $ % - quota: % (nel caso di offerta in RTI o Coassicurazione) quota: % (nel caso di offerta in RTI o Coassicurazione) Avvertenze: 1. In caso di discordanza fra le indicazioni dei premi in cifre e in lettere ovvero fra l importo complessivo e la somma degli importi parziali, sarà considerata valida l indicazione più favorevole all Amministrazione aggiudicatrice. 2. Nel caso di partecipazione in RTI o coassicurazione, la presente offerta dovrà essere sottoscritta da ciascuna compagnia partecipante con indicazione della rispettiva quota. 4

5 COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL CONSORZIO PARCO REGIONALE DELL ALTO APPENNINO MODENESE dal al Marca da bollo 14,62 Modulo per Offerta Lotto 2 2.a Polizza Incendio Patrimonio (vedere capitolato speciale e ) 2.b Polizza All Risks Elettronica (vedere capitolato speciale e ) 2.c Polizza Furto Patrimonio (vedere capitolato speciale e ) 2.d Polizza Responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera (Rct/Rco) (vedere capitolato speciale e ) 2.e Polizza Infortuni Cumulativa (vedere capitolato speciale e ) Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla documentazione inserita nella Busta A Documentazione Amministrativa) della Compagnia con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. formula la seguente offerta Premio Annuo lordo a base di gara per l intero lotto 2 Premio Annuo lordo offerto per l intero lotto 2 euro ,00 euro Undicimiladuecento\00 euro (in cifre) euro (in lettere) risultante dalla sommatoria dei premi offerti per ciascuna polizza formante parte del Lotto 2, come da allegato riepilogo Coassicurazione) quota: % (nel caso di offerta in RTI o 5

6 firma del legale rappresentante o procuratore speciale Coassicurazione) quota: % (nel caso di offerta in RTI o firma del legale rappresentante o procuratore speciale segue riepilogo. /. Riepilogo premi offerti per ciascuna polizza formante parte del lotto 2.a Polizza Incendio Patrimonio euro 2.b Polizza All Risks Elettronica euro 2.c Polizza Furto Patrimonio euro 2.d Polizza Rct/Rco euro 2.e Polizza Infortuni Cumulativa euro Coassicurazione) quota: % (nel caso di offerta in RTI o firma del legale rappresentante o procuratore speciale Coassicurazione) quota: % (nel caso di offerta in RTI o firma del legale rappresentante o procuratore speciale 6

7 Avvertenze: 3. In caso di discordanza fra le indicazioni dei premi in cifre e in lettere ovvero fra l importo complessivo e la somma degli importi parziali, sarà considerata valida l indicazione più favorevole all Amministrazione aggiudicatrice. 4. Nel caso di partecipazione in RTI o coassicurazione, la presente offerta dovrà essere sottoscritta da ciascuna compagnia partecipante con indicazione della rispettiva quota. COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL CONSORZIO PARCO REGIONALE DELL ALTO APPENNINO MODENESE dal al Marca da bollo 14,62 Modulo per Offerta Lotto 3 polizza Tutela Legale (vedere capitolato speciale e ) Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla documentazione inserita nella Busta A Documentazione Amministrativa) della con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. formula la seguente offerta Premio Annuo lordo a base di gara Premio Annuo lordo offerto euro 2.500,00 (euro Duemilacinquecento/00) euro (in cifre) euro (in lettere) calcolato come da capitolato speciale e relativa scheda tecnica 7

8 Avvertenze: 5. In caso di discordanza fra le indicazioni dei premi in cifre e in lettere ovvero fra l importo complessivo e la somma degli importi parziali, sarà considerata valida l indicazione più favorevole all Amministrazione aggiudicatrice. 6. Nel caso di partecipazione in RTI o coassicurazione, la presente offerta dovrà essere sottoscritta da ciascuna compagnia partecipante con indicazione della rispettiva quota. COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DEL CONSORZIO PARCO REGIONALE DELL ALTO APPENNINO MODENESE dal al Marca da bollo 14,62 Modulo per Offerta Lotto 4 polizza Responsabilità Civile Patrimoniale Ente (vedere capitolato speciale e ) Il/La sottoscritt nat a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via n. in qualità di (barrare l ipotesi che interessa) legale rappresentante procuratore (tale qualifica dovrà risultare dalla documentazione inserita nella Busta A Documentazione Amministrativa) della con sede in (Prov. ) Via n. C.F. n. P.Iva n. Tel. n. Fax n. formula la seguente offerta Premio Annuo lordo a base di gara Premio Annuo lordo offerto 5 Componenti Comitato Esecutivo 1 Direttore/Responsabile di P.O. tecnica 1 Responsabile di P.O. Amministrativa 1 Responsabile di P.O. tecnica euro 4.500,00 (euro Quatttromilacinquecento/00) euro (in cifre) euro (in lettere) _ conteggiato in base ai seguenti premi lordi pro capite: euro, pro capite euro, pro capite euro, pro capite euro, pro capite 8

9 Avvertenze: 7. In caso di discordanza fra le indicazioni dei premi in cifre e in lettere ovvero fra l importo complessivo e la somma degli importi parziali, sarà considerata valida l indicazione più favorevole all Amministrazione aggiudicatrice. 8. Nel caso di partecipazione in RTI o coassicurazione, la presente offerta dovrà essere sottoscritta da ciascuna compagnia partecipante con indicazione della rispettiva quota. 9