ALL ORDINE DEI MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI LECCE

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1 Domanda di iscrizione/reiscrizione all Ordine dei Veterinari della Provincia di Lecce Marca da bollo 16,00 ALL ORDINE DEI MEDICI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI LECCE Il/La sottoscritto/a dr./dr.ssa codice fiscale in possesso del titolo di abilitazione all esercizio della professione di Medico Veterinario, CHIEDE di essere iscritto/a nell Albo dei Medici Veterinari di questa Provincia. A tal fine, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle responsabilità penali, ai sensi degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA: di essere nato/a a Prov. il ; di essere residente a Prov. ; in Via cap,tel. ; e- mail cellulare ; di avere il seguente recapito di riferimento ; di essere cittadino/a ; di aver conseguito il Diploma di laurea in Medicina Veterinaria presso l Università degli Studi di, in data gg/ mm/ aa/ ; di aver superato l esame di abilitazione professionale in data gg/ mm/ aa/ ; presso l Università degli Studi di ;

2 di non aver riportato condanne penali; di essere nel pieno godimento dei diritti civili, di non essere mai stato iscritto ad alcun Ordine di Medici Veterinari di essere stato iscritto all Ordine dei Medici Veterinari di al numero che intende esercitare la professione nella Provincia di iscrizione Dichiara e sottoscrive, inoltre, di avere il possesso dei requisiti richiesti dalle normali certificazioni e di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti. Allega alla presente: 8 n. 2 fotografie formato tessera; 8 Fotocopia del codice fiscale; 8 Fotocopia di un documento d identità in corso di validità; 8 Certificato plurimo rilasciato dal Comune di residenza comprendente: Nascita, Residenza, Cittadinanza Italiana e Pieno Godimento dei diritti politici; 8 Certificato Generale rilasciato dal casellario Giudiziario; 8 Certificato di capacità Civile rilasciato dal casellario Giudiziario; 8 Certificato di Laurea e Certificato di Abilitazione; 8 Ricevuta del versamento di Euro 168,00 sul c/c postale n intestato all Ufficio Registro Tasse di Roma Concessioni Governative. La causale: Iscrizione all Albo Professionale dei medici veterinari deve essere riportata anche sul retro del bollettino; 8 Ricevuta del bonifico di Euro 145,50 intestato a Ordine Prov.le Veterinari di Lecce (IBAN: IT05E ) indicando nella causale la seguente dicitura tassa iscrizione. Si impegna a comunicare tempestivamente all Ordine l eventuale variazione di indirizzo, di residenza, del recapito telefonico e dell indirizzo . Luogo e data

3 Visto in data L INCARICATO Firma dell Incaricato AUTORIZZO NON AUTORIZZO la divulgazione dei miei dati alle Società che ne facciano richiesta presso l Ordine a scopi divulgativi, non istituzionali. I dati rilasciati sono intesi come strettamente riservati ed in qualunque momento potrà esercitare i diritti riconosciuti dal DLgs 196/2003 e chiederne l aggiornamento, la modifica e la revoca dell autorizzazione a divulgarli. Luogo data Firma Si comunica il proprio indirizzo di Posta Elettronica Certificata o in alternativa si CHIEDE all Ordine dei Medici Veterinari della Provincia di Lecce di procedere all attivazione e a tal fine si compila il modulo in allegato.

4 DOMANDA D ISCRIZIONE ALL ORDINE DEI VETERINARI DELLA PROVINCIA DI LECCE E CONTESTUALE AUTOCERTIFICAZIONE All Ordine dei Veterinari della Provincia di LECCE Il/La sottoscritto/a nato/a a, il, residente in C.A.P. Via, Tel Codice Fiscale n., in possesso della Laurea in Veterinaria conseguita presso l Università di in data, e dell abilitazione all esercizio della libera professione conseguita presso l Università di conseguita nell anno accademico CHIEDE L iscrizione all Albo di codesto Ordine e ai sensi e per gli effetti dell art. 2 L. 4 Gennaio 1968 n. 15 e successive modifiche e integrazioni, consapevole della responsabilità penale in cui può incorrere nel caso di dichiarazione mendace, DICHIARA: - Di essere nato/a a, il ; - Di essere residente in via/piazza Città, prov., CAP ; - Di essere cittadino/a (indicare la nazionalità) ; - Di godere dei diritti politici; - Di non avere precedenti penali, né pendenze giudiziarie e di godere della capacità civile; - Di aver conseguito la laurea presso l Università degli Studi di in data ; - Di aver conseguito l abilitazione presso l Università degli Studi di in data ; - Di non essere iscritto presso altro ordine e di essere o meno dipendente di Si allegano i seguenti documenti: - Fotocopia di idoneo documento d identità in corso di validità e del codice fiscale; - Ricevuta del versamento di 168,00 per tassa sulle Concessioni Governative da versarsi ad un ufficio postale sul c.c.p. n intestato a Ufficio Registro Tasse Concessioni Governative; - Contributo e tassa d iscrizione: 145,50 su c.c. n intestato all Ordine Prov.le Veterinari di Lecce c/o UNICREDIT P.zza Mazzini, Lecce, IBAN: IT05E Data

5 ORDINE MEDICI VETERINARI PROVINCIA DI LECCE Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in C.A.P. alla Via Sede di laurea data di laurea Sede di abilitazione data di abilitazione Domicilio professionale Tel. abitazione Cell. Indirizzo di posta elettronica AUTORIZZA l Ordine dei Medici Veterinari della Provincia di Lecce, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003, il trattamento dei propri dati personali, per gli scopi e le finalità dell Ordine medesimo. DATA