Casa della Salute di San Secondo Parmense. - SPI CGIL - Funzione Pubblica CGIL ( Brescia 24 giugno 20

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1 L - SPI CGIL - Funzione Pubblica CGIL ( Brescia 24 giugno 20

2 i presupposti Per portare a compimento il sistema delle cure primarie, la RER ha progettato la realizzazione delle Case della Salute ( CdS ), strutture socio-sanitarie che siano punto di riferimento certo per l accesso dei cittadini alle cure primarie, in cui si concretizza sia l accoglienza e l orientamento ai servizi, ma anche la continuità dell assistenza e soprattutto la gestione delle patologie croniche con la presa in carico globale ed integrata dei pazienti con queste patologie e l integrazione con l ospedale soprattutto in relazione alle dimissioni protette.

3 i presupposti Le nuove epidemie Nuove parole d ordine Assistenza multiprofessionale globalità dei bisogni gestione proattiva Nuove dimensioni Malattia vissuta (illness) e non solo malattia organica (disease) Salute possibile e non solo salute Mantenimento e non solo guarigione Accompagnamento alla malattia e non solo cura della malattia Risorse del paziente e non solo risorse tecnico-professionali

4 i presupposti Si tratta soprattutto di orientarsi verso paradigmi e schemi cognitivi nuovi in una ottica di passaggio dalla cura e assistenza al prendersi cura della persona e dei suoi bisogni in tutta la sua globalità e complessità. complessità Questo si può ottenere solo con un integrazione

5 i presupposti Alcuni anni dopo ALMA ATA, il 2 giugno 1986 un medico finlandese, Hunnu Vuori, responsabile del settore ricerca e sviluppo dell OMS affermava che nessun Paese è ricco abbastanza per erogare a tutti i cittadini ogni cosa che la medicina moderna ad alta tecnologia può offrire. È necessario trovare alternative che siano socialmente accettabili, costo-efficacia ed accettabili economicamente sostenibili. La soluzione a portata di mano è la PHC. Questa e l unica strada per realizzare la giustizia sociale nei confronti delle malattie (Vuori, 1986).

6 i presupposti Vuori intuisce l importanza di un cambio di paradigma: il passaggio dalla primary medical care alla primary health care. da Medical verso Health Focus Malattia Cura Salute Prevenzione, assistenza Contenuti Trattamento Problemi episodici Problemi specifici Promozione della salute Continuità delle cure Assistenza globale Organizzazione Medici, Infermieri e Specialisti che lavorano da soli Medici di famiglia con il supporto di altro personale Costituzione in team Responsabilità Settore sanitario autonomo Dominanza delle professioni Ricezione passiva dei pazienti Collaborazione intersettoriale Partecipazione comunitaria Auto-responsabilità e chiamata attiva dei pazienti Da qui nascono le equipe multidisciplinari

7 I presupposti Da un indagine condotta (Hofmarcher, Oxley, Rusticelli, evidenzia come dall OCSE 2007) si il coordinamento degli operatori rappresenta una componente fondamentale della qualità dell assistenza e l insufficiente coerenza e coordinamento nell erogazione delle cure è sicuramente la principale causa della inadeguata risposta ai bisogni delle popolazioni L integrazione delle attività ed il coordinamento delle componenti professionali rappresentano dunque una

8 I presupposti Lo status quo non è più sostenibile. Se noi vogliamo soddisfare i bisogni di salute dei nostri pazienti negli anni a venire, noi dobbiamo produrre un cambiamento radicale nella qualità, nell organizzazione, nell erogazione dei nostri servizi, con queste parole si apre un documento dei medici di Famiglia britannici intitolato The future direction of general practice (Royal college of general practitioners, 2007). Ed inoltre si sottolineava come la scarsa qualità ed equità dell erogazione dei servizi era in

9 i presupposti Quindi i presupposti per giungere a tali obiettivi sono fondamentalmente due: L essere all interno di una CdS che permette l ampliamento dell offerta organizzativa dei Servizi territoriali per i cittadini afferenti alla CdS, in linea con lo spirito del Chronic Care Model e la sua naturale evoluzione il Chronic Care Model Patient centered Integrazione che è un obiettivo prioritario delle Case della Salute come necessario presupposto per rispondere ad un bisogno di salute complesso (saggezza collettiva)

10 Integrazione Per facilitare l integrazione, nel 2011 l AUSL di Parma ha organizzato un corso per facilitatori della CdS, che ha permesso di capire quali sono i meccanismi e gli strumenti per una migliore integrazione. Da questi corsi, abbiamo sviluppato una certa padronanza e capacità relazionale con gli altri operatori sanitari che lavorano a stretto contatto con noi all interno della CdS, fattore, questo, favorente l integrazione.

11 Integrazione Nell ottica dell integrazione fra operatori sanitari all interno della CdS, abbiamo organizzato un incontro settimanale ( il briefing del Lunedì ) Lunedì che si tiene al lunedì dalle 12, durante il quale vengono discusse svariate tematiche di rilevanza sanitaria e/o Equipe multidisciplinare stabile organizzativa. Gruppo di progetto (CCM) MMG Coordinatore NCP Dirigente di struttura Coord. Infermieristico di NCP Facilitatori della CdS Altri operatori sanitari, che potrebbero avere un ruolo specifico nel progetto, verranno identificati di volta in volta dal team ( ad es. Assistente Sociale, Specialista, altri MMG ecc.)

12 strumento di integrazione Per sviluppare al meglio il processo integrativo abbiamo configurato anche una piattaforma WIKI per favorire la circolarità dell informazione fra tutti gli operatori sanitari che giocano un ruolo importante nell organizzazione della CdS.

13 strumento di integrazione Anche il Blog delle Cure Primarie, utilizzato fondamentalmente dai MMG (300 su 307), è spesso usato come strumento comunicativo ed informativo in riunioni di NCP estese ad altri operatori sanitari in specifiche circostanze di condivisione (percorsi BPCO e Diabete, Pazienti ad alto rischio di ospedalizzazione o per altre progettualità come appropriatezza prescrittiva farmacologica e diagnostica, Profili di Nucleo ecc. )

14 strumenti di integrazione Altri strumenti per favorire l integrazione e la formazione: Briefing medici per l OdC I mercoledì dell OdC Briefing d equipe per la CdS Corso formativo per l OdC Counseling per l ambulatorio della cronicità

15 strumento di integrazione ed empowerment Da gennaio 2011 sono stati organizzati incontri mensili rivolti alla popolazione a scopo informativo sui servizi offerti dalla Casa della Salute, sia nell ottica di un progetto per la promozione alla salute (Health Literacy) e di patient empowerment, che strumento di integrazione fra i professionisti della CdS. il Tè del Giovedì

16 i presupposti E in tale contesto, all interno della nostra CdS, che si inserisce la nascita di un esperienza innovativa con il progetto Ospedale di Comunità che permette l ampliamento dell offerta organizzativa dei Servizi territoriali per i cittadini afferenti alla CdS, in linea con lo spirito del Chronic Care Model e la sua naturale evoluzione il Chronic Care Model Patient centered

17 i presupposti Ed è sempre nello stesso contesto di integrazione multidisciplinare che assume sempre più importanza nella gestione delle patologie croniche, all interno della nostra CdS, Ambulatorio Infermieristico per le Patologie

18 cos è l Ospedale di Comunità L Ospedale di Comunità è un modello organizzativo che si pone come struttura intermedia fra l Ospedale tradizionale e i servizi territoriali. Nasce da un progetto condiviso tra l Azienda USL di Parma e i Medici di Medicina Generale dei 3 NCP afferenti. La gestione clinica è affidata ai Medici di Medicina Generale ed è riservato a quei pazienti che pur non presentando patologie acute ad elevata necessità di assistenza medica, non possono essere assistiti a domicilio per motivi socio-sanitari. La gestione e l organizzazione dell ingresso è affidata ad un Dirigente Infermieristico Delibera 14/03/2013 Si soddisfa così una necessità sentita ed espressa dalla popolazione e cioè la presa in carico globale dei bisogni più

19 perché un Ospedale di Comunità L'Ospedale L'Ospedale di Comunità nasce con l'intento di perseguire i seguenti obiettivi: SUPERARE Ridurre in parte il disagio dovuto alla lontananza dalla sede sanitaria centrale con la conseguente ed altrettanto utile pendolarismo assistenziale; ad un sentito disagio della popolazione dovuto alla carenza di servizi sociali e sanitari in determinate situazioni di fragilità; il consenso, il senso di sicurezza e di appartenenza di una popolazione che viene tutelata attraverso tipologie di integrate tra sanitario e sociale; una modalità erogativa attraverso un rapporto costo - beneficio equilibrato. i ricoveri impropri ospedalieri Valorizzare il ruolo del MMG nell'ambito delle Cure Primarie favorendone diminuzione del FAR FRONTE particolare FAVORIRE intervento RICERCARE l'integrazione nel Distretto e con le cure di secondo livello; Valorizzare il ruolo infermieristico aumentandone le responsabilità e rivalutandone la professionalità

20 strumento di integrazione in OdC Per favorire il processo integrativo fra tutti i professionisti che interagiscono nell organizzazione dell OdC, abbiamo anche strutturato: 1.un incontro di equipe ogni due mesi 2.briefing medici a carattere clinico (a richiesta) 3.I Mercoledì dell OdC (a tema)

21 organizzazione in OdC alcuni dati: dati Dall apertura (aprile 2013) ad oggi 136 ricoverati La degenza media è di 17 giorni, l età media dei ricoverati è di 77 anni, le patologie più frequentemente trattate sono state: 1. riacutizzazione di BPCO, 2. monitoraggio scompenso cardiaco, 3. riabilitazione in sindromi ipocinetiche secondarie, 4. scompensi diabetici 5. ulcere trofiche 6. monitoraggio di casi complessi

22 organizzazione in OdC Pazienti eleggibili priorità ai pazienti provenienti dal domicilio ed in particolare modo dai tre NCP interessati pazienti terminali che, per motivi familiari o ragioni sociali, non siano disponibili a ricovero presso il Centro Cure Palliative di Vaio pazienti che possano giovarsi, a giudizio clinico del curante, di degenza alternativa al ricovero ospedaliero classico: anziano affetto da patologia quale focolaio bronco pneumonico, cistopielite, disidratazione, colica renale ecc., in mancata possibilità di eseguire ADI per: inappropriatezza del domicilio assenza di supporto familiare (care giver) che possa garantire una idonea assistenza sintomatologia algica non controllabile a domicilio pazienti con bisogni complessi che necessitano di monitoraggio assistenziale nelle 24 ore o con necessità di tipo riabilitativo, non gestibili a livello domiciliare. pazienti internistici, non neurologici, con necessità di interventi di tipo riabilitativo o di riattivazione motoria, per consentire il rientro al domicilio

23 organizzazione in OdC L ammissione in OdC può avvenire con due modalità: su proposta del MMG, MMG con trasmissione telematica della richiesta al Dirigente infermieristico, che informa l UVG/UVM. Il Dirigente infermieristico registra la proposta e comunica l ingresso del paziente ovvero il suo inserimento in lista d attesa al MMG e all UVG/UVM. su proposta del Medico del Reparto Ospedaliero in accordo col Case Manager Ospedaliero, questo informa e acquisisce il consenso del Curante, con successiva trasmissione telematica della richiesta al Dirigente infermieristico che informa l UVG/UVM. Il Dirigente infermieristico registra la proposta e comunica l ingresso del paziente ovvero il suo inserimento in lista d attesa al MMG e all UVG/UVM. Il paziente deve essere informato riguardo la tipologia assistenziale offerta presso l OdC e deve essere acquisito il consenso.

24 Ambulatorio Infermieristico per le Patologie Croniche L Ambulatorio infermieristico è sicuramente una pietra angolare della CdS, E il luogo dove vengono svolte una serie di prestazioni di grande utilità per l Utenza, come terapia iniettiva/infusiva, medicazioni ecc., tutto registrato su Cartella Informatizzata in condivisione col MMG

25 Ambulatorio Infermieristico delle Patologie Croniche Ma l ambulatorio infermieristico, oltre a queste normali attività proprie di un ambulatorio infermieristico, svolge un importantissima funzione di informazione ed educazione sanitaria a tutti i pazienti che vi afferiscono, ma soprattutto svolge attività organizzativa per i pz arruolati nei percorsi assistenziali integrati, come il diabete, la BPCO, e prossimamente lo scompenso cardiaco, con chiamata proattiva, cioè la cosiddetta medicina d iniziativa, d iniziativa secondo i paradigmi del CCM.

26 Ambulatorio Infermieristico delle Patologie Croniche ACCESSIBILITA Il primo accesso all ambulatorio infermieristico viene richiesto dal MMG/PLS in forma scritta MA Può essere proposto dall infermiere al MMG/PLS in quanto il cittadino si è rivolto spontaneamente all ambulatorio Può essere proposto dall infermiere al MMG in quanto è da valutare un possibile passaggio Infermieristico) Altro: Servizi Sociali di setting assistenziale (ADI vs Ambulatorio

27 Ambulatorio Infermieristico delle Patologie Croniche LA PRESA IN CARICO dei pz nei percorsi integrati per le patologie croniche La presa in carico presso l ambulatorio è assicurata da un infermiera che, considerati i bisogni della persona, concorda con il MMG il percorso clinico assistenziale. Il MMG invia una scheda di segnalazione anamnestica informatizzata all ambulatorio. Definito il percorso clinico assistenziale, l infermiera programma e gestisce in autonomia le attività assistenziali e i successivi accessi secondo il protocollo di follow up di quella particolare patologia secondo schema concordato Considerata la complessità del caso e i bisogni prevalenti l infermiera può richiedere, in accordo con il MMG, il contributo, come consulente, di altro professionista (fisioterapista, infermiera esperta, assistente sociale) Infermieri e altri professionisti supportano l auto-cura dei pazienti, e assicurano la programmazione e lo svolgimento del follow-up con chiamata proeattiva.

28 conclusione L integrazione multidisciplinare è il valore aggiunto delle CdS e L integrazione nasce all interno di un progetto e grazie ad un progetto condiviso patient centered Una organizzazione come la Casa della Salute consente lo sviluppo di progetti, perché ci sono all interno i professionisti di diverse aree di intervento e perché ha una mission, mission che è lo scopo per cui è stata creata, e cioè portare avanti progetti e percorsi atti a soddisfare i bisogni di salute dei cittadini, con particolare riguardo alle cronicità (CCM) : le nuove epidemie epidemie (WHO 2005). Nel sistema salute integrare significa quindi attivare processi attraverso i quali i sistemi sociale e sanitario acquistano e conservano una unitarietà e funzionalità centrate sulla persona.

29 L Ospedale della Misericordia XVI sec. Grazie per l attenzione - SPI CGIL - Funzione Pubblica CGIL ( Brescia 24 giugno 20