SISTEMA DI SITE VISIT PER L ASSICURAZIONE DI QUALITA DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI

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1 S.S. Centr di Riferiment Reginale per la Prevenzine Onclgica (CRRPO) Direttre Pala Mantellini SISTEMA DI SITE VISIT PER L ASSICURAZIONE DI QUALITA DEI PROGRAMMI DI SCREENING ONCOLOGICI RAZIONALE E PROCEDURE PER L ESPLETAMENTO DELLE SITE VISIT PER I PROGRAMMI AZIENDALI DI SCREENING DEL TUMORE DELLA MAMMELLA OBIETTIVI della ASSICURAZIONE di QUALITA tramite SITE VISIT 1. Revisine delle perfrmance e degli esiti dei prgrammi di screening e delle single unità all intern dei prgrammi 2. Identificazine dei punti critici e di cntrll 3. Prpsta di sluzini ai prblemi individuati prima durante la site visit stessa 4. Supprt per il miglirament delle cmpetenze e delle perfrmance 5. Prmzine della educazine cntinua degli peratri 6. Supprt alle autrità sanitarie per la pianificazine di interventi atti al raggiungiment degli biettivi fissati dal PSN e PSR nnché per il raggiungiment e il manteniment degli standard di qualità fissati a livell nazinale (ONS) e lcale ARTICOLAZIONE DELLE SITE VISIT Mtiv della site visit Le site visit pssn essere attivate per: 1. Visite peridiche e di rutine 2. In seguit all individuazine di indicatri GISMa furi dagli standard 3. Per un cambiament prgrammat di prtcll, su richiesta del prgramma stess del crdinament reginale screening. Mdalità di cnvcazine Le site visit vengn effettuate dall staff prfessinale di riferiment del CRRPO, cn la presenza di un referente degli screening di un altra regine italiana, e si svlgn in un'unica girnata. Questa equipe verrà indicata di seguit cme visitrs. La cnvcazine, a firma del referente reginale dei prgrammi di screening, cn la specificazine della data, dell rari di inizi e della presunta durata della visita sarà indirizzata al/i respnsabile/i aziendale/i del prgramma e al direttre sanitari cn un anticip di 2 mesi. Si richiede esplicita cnferma cn eventuale mdifica della data se richiest e cn indicazini sulla sede da raggiungere. Di cncert due mesi prima della visita sarà frnit da parte del CRRPO un questinari cnscitiv che il prgramma dvrà cmpilare. Richieste cntenute nella cnvcazine Il/i respnsabile/i del prgramma, anche avvalendsi della cllabrazine dei prfessinisti di riferiment, cmpilerà il questinari ad hc per le parti di sua cmpetenza e l invierà almen un mese prima della esecuzine delle site visit al referente reginale. crr@isp.tscana.it Ente cstituit cn LR Tscana n. 3 del

2 S.S. Centr di Riferiment Reginale per la Prevenzine Onclgica (CRRPO) Direttre Pala Mantellini Nella cnvcazine è fatta esplicita richiesta della presenza del Direttre Sanitari, del/i respnsabile/i del prgramma (rganizzativ, clinic e valutativ) e delle relative segreterie nnché dei prfessinisti aziendali di riferiment per il prgramma. In particlare si richiede la presenza anche di: Referente del call center Referente del sistema infrmativ Referente TSRM Referente della fisica sanitaria Referente radilg Referente anatmia patlgica/citlgia Referente chirurgia Oltre al questinari devn essere inviati un mese prima della site visit una serie di dcumenti esplicitati nel paragraf Svlgiment della site visit. STAFF PROFESSIONALE DEL CRRPO CHE EFFETTUA LE SITE VISIT In quest staff devn essere presenti le seguenti figure prfessinali: un referente rganizzativ, un TSRM, un radilg, un patlg, un referente per l applicativ di screening, un chirurg, un fisic sanitari, un referente valutativ. Eventuali mdifiche devn essere tempestivamente cmunicate al prgramma. SVOLGIMENTO DELLA SITE VISIT Fase preparatria: 1) Due mesi prima della site visit la segreteria CRRPO invia al/i respnsabile/i del prgramma il questinari e il presente dcument in md da permettere una adeguata preparazine delle site visit. 2) Un mese prima della data della site visit il respnsabile di prgramma dvrà inviare per e- mail alla segreteria CRRPO: il questinari cmpilat, una analisi di cntest vver una nta scritta in cui è descritta in dettagli l rganizzazine del prgramma cn indicazini sulle mdalità rganizzative, sulle sedi di ergazine del I, II e III livell nnché i labratri e i servizi di anatmia patlgica e di chirurgia di riferiment, l rganigramma funzinigramma materiale dcumentale attestante le respnsabilità nell ambit del prgramma, lettere di invit e di rispsta del refert negativ e psitiv, materiale infrmativ cnsegnat all utenza, crr@isp.tscana.it Ente cstituit cn LR Tscana n. 3 del

3 S.S. Centr di Riferiment Reginale per la Prevenzine Onclgica (CRRPO) Direttre Pala Mantellini i prtclli in us per la gestine dei casi che necessitan di apprfndiment e per quelli da indirizzare al percrs di trattament, l elenc dei partecipanti lcali. 3) Se del cas, una settimana prima della effettuazine della site visit verrà effettuata una call cnference cn il/i respnsabile/i del prgramma per mdulare tempi e fasi della visita a seguit della revisine del questinari e dell analisi di cntest inviata. Girn della site visit La site visit si articla in 3 fasi: Un mdul generale iniziale in cui si affrntan in plenaria cn tutte le figure cinvlte, cmpres il Direttre Sanitari, le tematiche di rdine generale relative alla rganizzazine e agli indicatri prdtti per il debit nazinale. Mduli specifici (ambienti e tecnlgia, qualità tecnica e clinic-diagnstica): ci si divide in sttgruppi per analizzare le specifiche realtà. Un mdul generale finale: nuv incntr in plenaria, alla presenza del Direttre sanitari, dve si illustran le cnclusini della site e si cncrda la redazine e la trasmissine della relazine da parte dell staff CRRPO al prgramma di screening visitat. Di seguit un maggire dettagli delle varie fasi, della dcumentazine e del materiale necessari di cui disprre. 1) Mdul generale iniziale Cn il supprt del questinari trasmess e della dcumentazine dispnibile si prcede alla: Valutazine della cmprensibilità del questinari cn richiesta di pinine e cmmenti al grupp che l ha cmpilat, descrizine dell rganigramma e identificazine dei respnsabili delle single funzini (rganizzazine, prim livell, secnd livell, terz livell, valutazine, sistema infrmativ e fluss infrmativ per gni livell), descrizine del mdell rganizzativ (centri di ergazine del test di screening, mdalità di invit e sllecit, rari di apertura, prim e secnd livell, ecc.), revisine lettere e materiale infrmativ, analisi delle campagne infrmative più recenti (incntri cn pplazine, stakehlder, MMG, cmunità, ecc.) reginali e lcali, analisi in dettagli dei prtclli/prcedure Cn il supprt degli indicatri cme da debit infrmativ nazinale si prcede alla disamina della perfrmance del prgramma. crr@isp.tscana.it Ente cstituit cn LR Tscana n. 3 del

4 S.S. Centr di Riferiment Reginale per la Prevenzine Onclgica (CRRPO) Direttre Pala Mantellini 2) Mduli specifici per le single funzini A cnclusine della sessine plenaria, ci si divide in sttgruppi per la valutazine / visita delle single funzini. 1 Mdul specific: rganizzazine valutazine -aspetti cmunicativi Persnale cinvlt: respnsabile rganizzativ, referente applicativ screening RIS-PACS, referente valutativ, persnale impegnat nelle segreterie/crdinament screening. Si analizzan più in dettagli: Gestine liste anagrafiche Gestine degli inviti e slleciti Prtclli per l ergazine del test di screening Gestine dnne negative, psitive (cmpresi i rifiuti e le nn presentazini) Prtcll inviti e appuntamenti secnd livell Prtclli relativi agli esami di apprfndiment Accrdi cn chirurgie di riferiment Analisi particlareggiata degli indicatri prdtti per il GISMa Analisi dei materiali per quant attiene agli aspetti cmunicativi 2 Mdul specific: ambienti e tecnlgia (per ergazine del test di screening e per ergazine degli apprfndimenti) per gni sede (mammgrafi, ecgrafi, diafanscpi, mnitr, strumentazini CR, sistema RIS-PACS): Persnale cinvlt: fisic sanitari, tecnic sanitari di radilgia, radilg/senlg, referente rganizzativ, referente per l applicativ di screening. Si prende visine della tecnlgia in us e degli ambienti in cui è cllcata sia per quant attiene al 1 che al 2 livell. Si prcede alla verifica del fluss di lavr (trasmissine immagini, registrazine referti, archiviazine) e della dcumentazine relativa ai cntrlli di qualità fisic-tecnica girnalieri e peridici. Materiale dcumentale necessari: prtclli e dcumentazine attestante i cntrlli di qualità fisic-tecnica interni ed esterni 3 Mdul specific: valutazine della qualità tecnica Persnale cinvlt: TSRM e fisici crr@isp.tscana.it Ente cstituit cn LR Tscana n. 3 del

5 S.S. Centr di Riferiment Reginale per la Prevenzine Onclgica (CRRPO) Direttre Pala Mantellini La valutazine delle perfrmance diagnstiche per tecnic è in funzine della esistenza di percrsi e mdalità già attivate in tal sens a livell reginale. Se quindi a livell reginale/aziendale tale attività è frmalmente cndtta si chiede la dispnibilità dei reprt relativi. La qualità fisic-tecnica è testata attravers: la revisine di 10 esami cnsecutivi effettuati da ciascun peratre tecnic, cn l attrezzatura e nella stazine di lettura utilizzata per l screening. L strument a dispsizine è rappresentat da un dcument per la rilevazine delle misure (allegat A); la valutazine della densità ttica media (se mx analgiche), del cntrast medi, della rumrsità delle immagini (se digitali), della risluzine spaziale delle immagini (se digitali), degli artefatti (digitali/analgiche), della unifrmità della qualità, del psizinament dell'aec. Materiale dcumentale necessari: 10 esami mammgrafici cnsecutivi per gni tecnic Si prcede inltre alla valutazine della esperienza prfessinale e della frmazine specifica in mammgrafia e cntrlli di qualità dei TSRM. L biettiv è inltre registrare l attenzine psta al rapprt cn l utenza e delle mtivazini prfessinali. Sulla base di quant rilevat dal questinari e dal cllqui cn gli peratri deve essere verificat l impieg percentuale degli peratri per l esecuzine di mammgrafie di screening. 4 Mdul specific:valutazine della qualità clinic-diagnstica (cmpletezza della refertazine radilgica, crretta gestine degli apprfndimenti e dei casi psitivi): da espletarsi qualra nn già attivata a livell reginale/aziendale nel qual cas è sufficiente prdurre i relativi reprt. Persnale cinvlt: radilgi, patlgi, chirurghi, nclgi La qualità clinic-diagnstica è testata attravers le revisine di: 10 apprfndimenti cnsecutivi, 10 lesini cnsecutive che abbian richiest un trattament chirurgic. Per i radilgi: verifica della esperienza prfessinale e frmazine specifica in mammgrafia e diagnstica senlgica. Valutazine delle mtivazini prfessinali e dell interesse all attività di screening. Verifica dell impieg percentuale del persnale medic nella lettura dei radigrammi di screening e nella lettura di mammgrafie cliniche nell ambit di un ambulatri di senlgia. Verifica del cinvlgiment del radilg che legge nelle attività di secnd livell. Si prcede inltre alla valutazine della applicazine dei prtclli diagnstici e del percrs multidisciplinare integrat per il secnd livell e dei prtclli per la refertazine cnclusiva nei casi psitivi e alla verifica della mdalità di refertazine dei risultati citlgici e istlgici cerenti cn i prtclli cndivisi. Materiale dcumentale necessari: crr@isp.tscana.it Ente cstituit cn LR Tscana n. 3 del

6 S.S. Centr di Riferiment Reginale per la Prevenzine Onclgica (CRRPO) Direttre Pala Mantellini la dcumentazine relativa a 10 esami mammgrafici cnsecutivi che abbian richiest un apprfndiment (mammgrafie di screening e diagnstiche, ecgrafie, duttgrafie, referti citlgici e anatm-patlgici) e dei relativi referti, la dcumentazine relativa a 10 lesini cnsecutive che abbian richiest una bipsia chirurgica (mammgrafie di screening e diagnstiche, ecgrafie, duttgrafie, referti citlgici e anatm-patlgici, referti di sala peratria) cn relativi referti e diagnsi cnclusiva. Materiale necessari Deve essere messa a dispsizine del team multidisciplinare per la revisine e per la discussine la seguente dcumentazine (aziendale, reginale, nazinale, altr): Organigramma/funzinigramma Prcedure/prtclli rganizzativi (acquisizine liste anagrafiche, criteri d invit e sllecit, gestine degli inviti, slleciti, gestine delle spntanee, rari di apertura del call center, gestine degli appuntamenti di secnd livell, degli early recall) materiale infrmativ, lettere invit e di rispsta negativa, esempi di cmunicazine di refert materiale relativ a campagne infrmative lcali mdell rganizzativ per l ergazine delle prestazini di screening (rari di apertura, diffusine e ubicazine dei centri sul territri) prtclli relativi alla ergazine e refertazine degli esami di secnd livell cmpresi ag aspirati e ag bipsie prtclli di gestine delle dnne psitive prtclli di trattament e accrdi per invi a chirurgia materiale di accreditament del prgramma (se esistente) 4) Mdul generale finale Devn essere presenti tutti i membri dell staff CRRPO e i referenti del prgramma che già hann partecipat alla riunine iniziale. In questa fase si illustra quant rilevat nel crs della site e si delinea la strutturazine della relazine cnclusiva. Si discutn inltre le pssibili mdifiche che pssn essere apprtate ai prtclli e alle prcedure e le eventuali implicazini in termini di cnsum di risrse, tempi d attesa, csti e risrse tecnlgiche dispnibili. RELAZIONE CONCLUSIVA L staff prfessinale del CRRPO quant verificat nel crs della site visit redige la relazine finale in cui sn indicate le azini crrettive da adttare e la tempistica relativamente al prgramma di screening visitat. La relazine cnclusiva è inltrata al/i respnsabile/i del prgramma per eventuali cmmenti prima della frmalizzazine. Se entr 15 girni dall invi della relazine il respnsabile/i nn aggiungn suggerimenti cmmenti la relazine si intende apprvata. A quel punt viene frmalmente indirizzata al Direttre Generale dell Assessrat alla Salute, al Direttre Sanitari dell azienda USL, al/ai respnsabile/i del prgramma di screening e al cnsigli direttiv dell ITT. crr@isp.tscana.it Ente cstituit cn LR Tscana n. 3 del