MODULO ISCRIZIONE CORSI ANNO

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1 MODULO ISCRIZIONE CORSI ANNO COGNOME NOME Nata/o a, Il Città Residenza Via Provincia CAP Cod.Fisc. Cell. Tel. Fisso Ha già frequentato corsi di pattinaggio - SI / NO se SI da quanti anni Altri sport praticati Barrare con la X il corso da seguire : CORSO PATTINAGGIO ED HOCKEY BAMBINI /RAGAZZI LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA CORSO PATTINAGGIO ADULTI LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA Ora aggiuntiva CORSO HOCKEY ADULTI LUNEDI MARTEDI MERCOLEDI GIOVEDI VENERDI SABATO DOMENICA

2 Gli orari sono suscettibili di variazioni che saranno preventivamente comunicate agli atleti. CORSO MONOSETTIMALE BAMBINI RAGAZZI MENSILE 55,00 BIMESTRE SETT OTT 90,00 QUADRIMESTRE SETT DIC 180,00 CORSO BISETTIMANALE BAMBINI. RAGAZZI MENSILE 85,00 BIMESTRE SETT OTT 150,00 QUADRIMESTRE SETT DIC 300,00 CORSO BISETTIMANALE ADULTI MENSILE 85,00 BIMESTRE SETT OTT 150,00 QUADRIMESTRE SETT DIC 300,00 OPZIONALE 2^ ORA 60,00 minimo 6 adulti 105,00 massimo 12 adulti CORSO BISETTIMANALE HOCKEY MENSILE 85,00 BIMESTRE SETT OTT 150,00 QUADRIMESTRE SETT DIC 300,00

3 SERVIZI OPZIONALI : Assicurazione Aggiuntiva FISG (estratto) Garanzia per morte ,00 Invalidità permanente ,00 franchigia 3% Rimborso spese mediche (anche senza intervento chirurgico) Sotto limite cure fisioterapiche Lesioni da sforzo muscolare ed ernie collegabile con l evento traumatico Inabilità temporanea Assicurazione aggiuntiva FISG PROGRAMMA Limite 5.000,00 scoperto 10% con mini 150,00 per evento Garanzia prestata con limite di 2.000,00 per anno per persona ed un massimo di 50,00 per singola prestazione. Garanzia prestata con limite di 5.000,00 per anno per persona. Franchigia fissa pari ad 500,00. Garanzia prestata con limite di 50,00 al giorno franchigia 6 gg max indennizzo 90 gg. 100,00 Note Generali :(eventuale utilizzo di medicinali o esistenza di particolari patologie da tenere in considerazione): Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare questa società per la scomparsa di oggetti personali e per gli eventuali danni causati alla propria persona o a terzi durante lo svolgimento delle lezioni, lezioni di prova e/o nell utilizzo dell attrezzatura e delle strutture della società, durante lo svolgimento delle attività sportive e ricreative dalla stessa organizzate. Inoltre, con la sottoscrizione della presente concedo alla Società il diritto di utilizzare, senza alcun compenso a mio favore, foto, filmati e videoregistrazioni. Dichiaro e certifico infine, sotto la mia esclusiva responsabilità, di essere stato visitato da un medico che mi ha concesso l idoneità fisica per la pratica sportiva. Firma di un Genitore/Atleta (se maggiorenne): Consenso: Ai sensi dell articolo 13 D.Lgs 30 Giugno 2003 n.196 autorizzo il trattamento dei dati sopraelencati ai fini organizzativi dei corsi. Firma di un Genitore/Atleta (se maggiorenne):

4 CONDIZIONI GENERALI D ISCRIZIONE INFORMATIVA: All atto dell iscrizione è obbligatorio: consegnare il certificato medico per lo svolgimento dell attività sportiva non agonistica n. 2 foto formato tessera Con l iscrizione si autorizza la S.S.D. Sport Ghiaccio Mezzaluna a.r.l. a tesserare l atleta presso la F.I.S.G. o presso altro Ente di Promozione Sportiva Nazionale riconosciuto dal CONI. NON è consentito l ingresso in pista in mancanza del Certificato Medico e prima di aver effettuato l iscrizione ed il pagamento. E Consentito l ingresso in pista gratuito nelle ore di pubblico per gli atleti iscritti ai corsi di agonismo base ed elite. Gli atleti dovranno accedere in pista con la divisa sociale. FESTIVITA Non sono previsti i corsi periodo 18 dicembre 2015 al 6 gennaio 2016 ed i giorni di Pasqua e Pasquetta. RIMBORSI In caso d interruzione del corso da parte dell atleta le restanti rate di pagamento in caso pacchetto bimestrale/quadrimestrale dovranno comunque essere corrisposte. Le spese di tesseramento e iscrizione non sono rimborsabili. In caso di assenza dell atleta le lezioni perse non verranno rimborsate. RECUPERO DI LEZIONI PERSE Potranno essere recuperate solo le lezioni non effettuate, per un periodo superiore a 2 settimane consecutive, esclusivamente per problematiche mediche. Il recupero sarà gestito nei modi e nei tempi stabiliti dalla direzione e solo alla presenza di un certificato medico. In caso di assenza dell atleta - che non rientri nel caso sopra citato - le lezioni perse non verranno rimborsate. PARTECIPAZIONE ALLE GARE : E ad insindacabile giudizio della Direzione tecnica la convocazione degli atleti iscritti alla SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna alla partecipazione alle gare nazionali ed internazionali ad eccezione delle convocazioni da parte delle Federazioni. MODALITA ISCRIZIONE ALLE GARE : A seguito della convocazione ad una gara da parte della direzione tecnica, l atleta avrà un tempo tecnico indicato nel prospetto di convocazione per comunicare alla segreteria della Società l adesione, Scaduti i termini non sarà garantita l iscrizione dell atleta alla competizione. COSTI PARTECIPAZIONE GARA: L adesione alla gara si formalizzerà con l adesione ed il pagamento in segreteria dei seguenti costi:

5 - Costi iscrizione gara (variabili in funzione della competizione) - Costi degli allenatori/allenatrici : Vitto - Alloggio Logistica : da suddividere tra il numero complessivo degli atleti partecipanti alla stessa competizione per il numero di giorni di presenza dell allenatore/allenatrice L organizzazione Alloggio e Logistica degli allenatori/trici è a cura della società. Assistenza gara: La quota di assistenza gara a carico di ciascun atleta per giorno di partecipazione alla competizione sarà così ripartita : Singolo atleta : 50,00 al giorno di partecipazione alla competizione Due Atleti : 35,00 al giorno di partecipazione alla competizione Tre o più atleti : 25,00 al giorno di partecipazione alla competizione NB : Gli atleti convocati alle competizioni potranno richiedere alla segreteria supporto organizzativo per la scelta di Alberghi o soluzioni logistiche più idonee. PAGAMENTI: Al momento della sottoscrizione del presente accordo, si dovrà versare la quota iscrizione ed indicare se l atleta vuole usufruire dell assicurazione aggiuntiva. Le mensilità dovranno essere regolate entro il giorno 5 del mese. Le modalità di pagamento sono : - in contanti presso la segreteria - con POS bancomat e carta di credito presso la segreteria - mezzo bonifico bancario ed invio per notifica avvenuto pagamento IBAN per pagamenti con bonifico bancario : IT95N Intestato a SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna a rl STAGE E CORSI DI AGGIORNAMENTO : L organizzazione degli Stage ed eventuali ulteriori programmi di formazione per gli atleti saranno pianificati ed organizzati dalla Direzione Tecnica della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna. Tutto quanto non pianificato dalla Direzione Tecnica dovrà essere preventivamente autorizzato dalla stessa. Tutto quanto non espressamente indicato nelle condizioni generali di iscrizione, sarà riportato nel regolamento di pista. Firma di un Genitore/Atleta (se maggiorenne) :

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 D.LGS 196/ Fonte dei dati personali Ai sensi dell art. 13, 4 comma del D.lgs. 196/2003 si informa che i dati personali in possesso della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl vengono trattati nel rispetto della citata legge. 2. Finalità del trattamento cui i dati sono destinati I dati personali sono trattati da della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl per finalità: 1. connesse alla attività istituzionale della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl e quindi finalità di organizzazione e svolgimento di attività sportiva o di attività federali; 2. connesse all adempimento di obblighi previsti dalla legge, dai regolamenti sportivi, dalla normativa comunitaria nonché dalle disposi-zioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge; 3. di promozione della attività sportiva; 4. connesse all organizzazione di eventi che coinvolgono la della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl e, quindi, anche finalità di sponsorizzazione. 5. connesse ad attività di carattere commerciale e di marketing, alla promozione di iniziative commerciali e di vendita di prodotti, ad attività di carattere pubblicitario o promo-pubblicitario, poste in essere da della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl o da terzi soggetti con cui della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl intrattiene rapporti, anche mediante invio di materiale commerciale, esplicativo o pubblicitario. 3. Modalità di trattamento dei dati In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manu-ali, informatici e telematici e, comunque, in modo di garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. 4. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere trasmessi La trasmissione dei dati personali per il relativo trattamento può avvenire verso: a. Comitato Olimpico Nazionale Italiano (CONI) e CONI Servizi S.p.A. b. Enti e/o altre Federazioni Sportive; c. Enti, Società o soggetti che intrattengono con della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl rapporti contrattuali per attività di pubblicità o di sponsorizzazione di eventi, tornei e manifestazioni sportive; d. Enti, Società o soggetti che intrattengono con della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl rapporti per la organizzazione o la gestione di eventi sportivi; e. Enti o Società che svolgono attività quali imprese assicuratrici; f. Enti, Società o soggetti che svolgono attività di elaborazione di dati; g. Enti, Società o soggetti che svolgono attività commerciale di vendita e/o fornitura di beni e/o servizi, di pubblicità, nell ambito della attività commerciale promozionale e di marketing di cui al punto 5 del precedente par. 2 di questa informativa. 5. Diniego del consenso Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per le finalità di trattamento descritte in questa informativa, limitatamente ai punti da 1 a 4 del paragrafo 2. L eventuale rifiuto a fornire i dati può comportare la mancata o parziale esecuzione del rapporto 6. Diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 196/2003 L art. 7 del D.lgs. 196/2003 conferisce ai cittadini l esercizio di specifici diritti, funzionali alla tutela della privacy. Più precisamente l interessato può ottenere dal Titolare o dal Responsabile del trattamento dei dati personali, quindi direttamente da della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl ovvero dai soggetti ai quali per le indicate finalità i dati siano stati trasmessi, la conferma della esistenza o meno di propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile. L interessato può altresì chiedere di: conoscere l origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui basa il trattamento; ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. In particolare, ai sensi della lett. b, 4 comma art. 7, l interessato ha diritto di opporsi gratuitamente al trattamento dei suoi dati personali per finalità di invio di materiale pubblicitario di offerte dirette di soggetti terzi per la vendita di loro prodotti e servizi, di ricerche di mercato e di comunicazione commerciale interattiva. 7. Titolare del trattamento dei dati Titolare del trattamento dei dati è la della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl con sede in Mentana Piazza della Mezzaluna 1 8. Responsabili del trattamento dei dati Responsabili del trattamento dei dati e della loro comunicazione sono i Responsabili e Dirigenti della della SSD Sport Ghiaccio Mezzaluna arl Firma di un Genitore/Atleta (se maggiorenne) :