Versione breve del documento informativo sullo studio per paziente ADOLESCENTE (14-17 anni) CON CAPACITA DI DISCERNIMENTO

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1 Versione breve del documento informativo sullo studio per paziente ADOLESCENTE (14-17 anni) CON CAPACITA DI DISCERNIMENTO Per una migliore leggibilità viene utilizzata solo la forma maschile. Confronto fra TAC intraoperatoria e risonanza magnetica postoperatoria nella chirurgia intracranica Studio osservazionale per confrontare le immagini della tomografia assiale computerizzata intraoperatoria con quelle della risonanza magnetica postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia intracranica Invito a partecipare allo studio Con il presente documento ti invitiamo a partecipare al nostro studio concernente un progetto di ricerca. Stiamo valutando la congruenza fra due esami la TAC e la risonanza magnetica - eseguiti rispettivamente durante e dopo gli interventi chirurgici che vengono effettuati per l asportazione di lesioni tumorali e vascolari del cervello o situate all interno del cranio (intracraniche). Tu soffri di questa malattia. Per tale ragione ti inviamo il presente documento informativo sullo studio. Scopo dello studio Questo studio intende confrontare i risultati della TAC (= tomografia assiale computerizzata) che viene eseguita durante gli interventi chirurgici per l asportazione di lesioni tumorali o vascolari ( TAC intraoperatoria ) con quelli della risonanza magnetica eseguita dopo la fine di tali interventi ( risonanza magnetica postoperatoria ): se verrà evidenziata una sostanziale concordanza fra i due esami, si potrebbe in futuro evitare di eseguire la risonanza magnetica postoperatoria, con minore disagio per i pazienti e minori costi. In questo studio intendiamo inoltre registrare il numero di casi in cui è necessario eseguire un secondo intervento chirurgico. La TAC intraoperatoria, infatti, permette di verificare se una lesione sia stata rimossa completamente mentre l intervento è ancora in corso, e quindi potrebbe contribuire a ridurre il numero di casi in cui deve essere eseguito un secondo intervento perché la risonanza magnetica postoperatoria rileva la presenza di piccole parti di lesione non ancora rimosse. L -Ospedale Regionale di Lugano, è il quinto centro al mondo in cui è stato installato il sistema CT AIRO BrainLab, che permette di effettuare delle TAC durante gli interventi chirurgici per verificare se tumori e lesioni vascolari siano stati rimossi completamente. Dal momento dell installazione di questa apparecchiatura presso l Ospedale Regionale di Lugano, in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia per tumori e lesioni vascolari del cervello o all interno del cranio vengono eseguite sia la TAC intraoperatoria (durante l intervento) che la risonanza magnetica postoperatoria (dopo la fine dell intervento). Dettagli a pagina Pag. 6 Pag. 6 Informazioni generali sullo studio Lo studio di confronto fra i risultati della TAC intraoperatoria e quelli della risonanza magnetica postoperatoria si svolge unicamente nell Ospedale Regionale di Lugano. La durata complessiva della partecipazione dei pazienti allo studio è di circa 5-7 giorni. Si prevede di valutare circa 300 pazienti fino all inizio del 2018 nell ambito dello studio Pag. 7 Versione 2.0, Pagina 1/13

2 clinico. Conduciamo lo studio secondo le normative svizzere. La commissione etica competente ha valutato e approvato lo studio. I pazienti dello studio vengono sottoposti ad intervento chirurgico per l asportazione di lesioni vascolari o tumorali. Prima del termine dell intervento chirurgico viene eseguita una TAC della testa per verificare se la lesione sia stata asportata in modo completo. Se la TAC rileva che una piccola parte della lesione è ancora presente, il chirurgo completa l asportazione utilizzando il risultato della TAC come guida. Viene poi eseguita una seconda TAC prima della conclusione dell intervento per confermare la completa asportazione della lesione. Entro 72 ore dalla fine dell intervento viene eseguita una risonanza magnetica per una ulteriore verifica che la lesione sia stata asportata completamente. Qualora la risonanza magnetica evidenzi che una piccola parte della lesione è ancora presente, il paziente dovrà essere sottoposto ad un secondo intervento chirurgico per asportare questa parte di lesione ancora presente. Sia la TAC che la risonanza magnetica richiedono l iniezione di una sostanza liquida chiamata mezzo di contrasto, che permette di evidenziare nelle immagini ottenute con questi esami una formazione come ad esempio una lesione tumorale o vascolare, rendendo visibili dettagli che altrimenti non sarebbe possibile individuare. Se deciderai di non partecipare allo studio, tutte le procedure sopra descritte verranno eseguite in ogni caso,in quanto fanno parte della pratica clinica dell ospedale. Ai fini dello studio, per ogni paziente, uno specialista in neuroradiologia che non ha assistito all intervento chirurgico, e quindi indipendente, confronta il risultato della TAC eseguita prima della fine dell intervento chirurgico con il risultato della risonanza magnetica eseguita entro 72 ore dalla fine dell intervento. Benefici e rischi connessi allo studio: A te, in qualità di partecipante allo studio, non può essere garantito un beneficio clinico diretto. Lo studio, tuttavia, potrebbe contribuire a migliorare il modo in cui si valuta se l asportazione chirurgica di lesioni tumorali o vascolari sia stata completa e ridurre il numero di casi in cui si rende necessario un secondo intervento chirurgico. Pag. 8-9 TAC La TAC che si esegue con il sistema AIRO BrainLab durante l intervento chirurgico intracranico non comporta rischi aggiuntivi o diversi da quelli delle TAC eseguite al di fuori degli interventi chirurgici. In rari casi possono verificarsi alterazioni della pressione sanguigna e reazioni allergiche serie, ma che possono essere immediatamente contrastate. La TAC prevede l'utilizzo di raggi X e l'esposizione a radiazioni aumenta a lungo termine il rischio di tumori e leucemie in relazione alla dose. Risonanza Magnetica Gli unici fastidi che si possono avvertire durante l'esecuzione dell'esame derivano dal forte rumore provocato dalla macchina e dal possibile senso di claustrofobia dovuto alla permanenza in uno spazio chiuso per una certa quantità di tempo. Per rimediare al rumore vengono forniti tappi per le orecchie. Versione 2.0, Pagina 2/13

3 L'unico possibile rischio nel corso della risonanza magnetica è una reazione allergica alla sostanza usata come mezzo di contrasto, il gadolinio, che solo in casi eccezionali puo essere di grave entità. La risonanza magnetica non prevede l'uso di sostanze radioattive né di radiazioni ionizzanti come quelle dei raggi X e allo stato attuale delle conoscenze non c'è ragione di credere che possa provocare danni nemmeno a distanza di tempo. La partecipazione a questo studio non comporta alcun costo per te. Diritti dei partecipanti allo studio: La partecipazione a questo studio è volontaria. La mancata partecipazione non modifica in alcun modo l assistenza medica che ti viene al momento prestata. Se ora decidi di partecipare, potrai comunque ritirarti in qualsiasi momento dallo studio senza addurre alcuna motivazione. Lo studio prevede la rilevazione di dati medici sulla tua persona. Se decidi di ritirarti dallo studio in un secondo momento, verranno utilizzati solo i dati raccolti fino a quel momento e questi dati saranno poi anonimizzati, vale a dire che il tuo nome non apparirà più su di essi in modo definitivo. Nessuno avrà modo di risalire alla provenienza dei dati. Pag. 8 Obblighi dei partecipanti allo studio: La partecipazione a questo studio non comporta alcun obbligo da parte tua. Pag. 8 Trattamento dei dati dei partecipanti: Rispettiamo tutte le disposizioni legislative in materia di protezione dei dati. I tuoi dati saranno utilizzati solo nel quadro dello studio in questione. Tutte le persone coinvolte sono tenute al rispetto del segreto professionale. Pag Significato del consenso: A complemento della presente versione breve, le pagine seguenti contengono informazioni approfondite, che costituiscono parte integrante del documento informativo. Sottoscrivendo la dichiarazione di consenso, accetti i contenuti dell'intero documento. Contatti di riferimento: Puoi in qualunque momento ottenere risposta alle tue domande contattando i riferimenti qui sotto: Pag Responsabile dello studio: Prof. Dr. med. Michael Reinert Primario Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale Regionale di Lugano Tel: +41 (0) Collaboratori: Dr. Alessandro Cianfoni Viceprimario Neuroradiologia Versione 2.0, Pagina 3/13

4 Neurocentro - Ospedale regionale di Lugano Tel. +41 (0) Dr. Pietro Scarone Capo Servizio Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale regionale di Lugano Tel. +41 (0) Versione 2.0, Pagina 4/13

5 Informazioni dettagliate sullo studio per paziente ADOLESCENTE (14-17 anni) CON CAPACITA DI DISCERNIMENTO Indice Pagina 1 Selezione dei partecipanti allo studio 6 di 13 2 Scopo dello studio 6 di 13 3 Informazioni generali sullo studio 7 di 13 4 Svolgimento dello studio per i partecipanti 7 di 13 (Interruzione dello studio da parte dei ricercatori) 5 Diritti dei partecipanti 8 di 13 6 Obblighi dei partecipanti 8 di 13 7 Benefici per i partecipanti 8 di 13 8 Rischi e inconvenienti 9 di 13 9 Opzionale: Altri metodi di trattamento 9 di Risultati dello studio 9 di Confidenzialità dei dati 9 di Ulteriore impiego di materiale e dati 10 di Indennità per i partecipanti allo studio 10 di Copertura dei danni 10 di Finanziamento dello studio 10 di Persona/e di contatto 10 di 13 Confronto fra TAC intraoperatoria e risonanza magnetica postoperatoria nella chirurgia intracranica Studio osservazionale per confrontare le immagini della tomografia assiale computerizzata intraoperatoria con quelle della risonanza magnetica postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia intracranica Promotore Prof. Dr. med. Michael Reinert Primario Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale Regionale di Lugano Responsabili medici dello studio: Prof. Dr. med. Michael Reinert Primario Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale Regionale di Lugano Tel: +41 (0) Dr. Alessandro Cianfoni Viceprimario Neuroradiologia Neurocentro - Ospedale regionale di Lugano Versione 2.0, Pagina 5/13

6 Tel. +41 (0) Dr. Pietro Scarone Caposervizio Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale regionale di Lugano Tel. +41 (0) Caro ragazzo /cara ragazza, Siamo collaboratori del Neurocentro della Svizzera Italiana e siamo responsabili dello studio Confronto fra TAC intraoperatoria e risonanza magnetica postoperatoria nella chirurgia intracranica. Per favore prenditi il tempo necessario per leggere queste informazioni e rivolgi a noi le tue domande. Se deciderai di non partecipare a questo studio clinico, questo non comporterà alcuna conseguenza negativa per la tua ulteriore assistenza medica. Se deciderai per la partecipazione a questo studio, ti preghiamo di firmare la relativa dichiarazione di consenso. 1. Selezione dei partecipanti allo studio La partecipazione è aperta a tutte le persone di età 14 anni che vengono sottoposte ad intervento chirurgico intracranico (all interno del cranio) per una lesione tumorale o vascolare. Sono invece escluse dalla partecipazione le persone con problemi renali che potrebbero peggiorare con la somministrazione delle sostanze (mezzi di contrasto) necessarie per l effettuazione degli esami previsti nello studio (TAC e risonanza magnetica) e le donne in gravidanza. Infine, pazienti che hanno in precedenza sviluppato reazioni allergiche al gadolinio (mezzo di contrasto per la risonanza magnetica) devono essere valutati singolarmente per decidere se sia opportuna o meno la partecipazione allo studio. 2. Scopo dello studio La rimozione completa di lesioni tumorali e vascolari del cervello o situate all interno del cranio (intracraniche), può migliorare per i pazienti gli esiti a lungo termine. Per verificare se una lesione sia stata asportata completamente, dopo la fine dell intervento chirurgico viene eseguita una risonanza magnetica, un esame che sfrutta campi magnetici simili a grosse calamite e onde a radiofrequenza simili a quelle utilizzate per la radio e la televisione e che permette di ottenere immagini dettagliate della testa. Questo esame viene utilizzato dopo ogni intervento di questo tipo come procedura di routine e - nel caso venga evidenziata una parte di lesione ancora presente - è necessario effettuare un secondo intervento chirurgico per ottenere una rimozione completa. Con l avvento di nuove tecnologie è adesso possibile eseguire esami anche in fase intraoperatoria (mentre l intervento chirurgico è ancora in corso) e questi stanno diventando una pratica clinica sempre più diffusa. Versione 2.0, Pagina 6/13

7 Quando si utilizzano esami in fase intraoperatoria, infatti, si può verificare se una lesione sia stata asportata completamente mentre l intervento è ancora in corso e quindi, se viene rilevato che una piccola parte della lesione è ancora presente, la sua asportazione può avvenire subito e può così essere evitato un secondo intervento chirurgico. L -Ospedale Regionale di Lugano, è il quinto centro al mondo in cui è stato installato il sistema CT AIRO BrainLab: si tratta di una TAC (tomografia assiale computerizzata), cioè di un esame che utilizza i raggi X per fornire immagini di sottili strati della testa, particolarmente indicato per visualizzare tumori e lesioni vascolari. Questa TAC può essere effettuata durante l intervento chirurgico per verificare se una lesione tumorale o vascolare sia stata rimossa completamente e può guidare il chirurgo nell asportare eventuali parti di lesione ancora presenti. Dal momento dell installazione di questa apparecchiatura presso l Ospedale Regionale di Lugano, in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia intracranica vengono eseguite sia la TAC intraoperatoria (durante l intervento) che la risonanza magnetica postoperatoria (dopo la fine dell intervento). Questo studio intende confrontare i risultati della TAC eseguita durante l intervento con quelli della risonanza magnetica eseguita dopo la fine dell intervento: se verrà evidenziata una sostanziale concordanza fra i due esami, si potrebbe in futuro evitare di eseguire la risonanza magnetica postoperatoria, con minore disagio per i pazienti e minori costi. In questo studio intendiamo inoltre registrare il numero di casi in cui è necessario eseguire un secondo intervento chirurgico. Con l utilizzo della TAC intraoperatoria, infatti, potrebbe essere ridotto il numero di pazienti in cui deve essere eseguito un secondo intervento per completare l asportazione della lesione. 3. Informazioni generali sullo studio Lo studio di confronto fra i risultati della TAC intraoperatoria e quelli della risonanza magnetica postoperatoria si svolge unicamente nell Ospedale Regionale di Lugano. Si prevede di valutare circa 300 pazienti fino all inizio del 2018 nell ambito dello studio clinico. Questo studio si svolge nel rispetto della legislazione svizzera e delle direttive in vigore a livello internazionale. È stato esaminato e approvato dalla competente commissione d etica cantonale 4. Svolgimento dello studio per i partecipanti La durata complessiva della partecipazione dei pazienti allo studio è di circa 5-7 giorni. Si prevede che i risultati dello studio saranno disponibili entro la prima metà del I pazienti vengono sottoposti ad intervento chirurgico per l asportazione di lesioni vascolari o tumorali. Prima del termine dell intervento chirurgico viene eseguita una TAC della testa per verificare se la lesione sia stata asportata in modo completo. Se la TAC non rileva la presenza di parti di lesione residue, l intervento chirurgico viene terminato. Se invece la TAC rileva che una piccola parte della lesione è ancora presente, il chirurgo completa l asportazione utilizzando il risultato della TAC come guida. In questo caso viene eseguita una seconda TAC prima della conclusione dell intervento per confermare la completa asportazione della lesione. Entro 72 ore dalla fine dell intervento, viene eseguita una risonanza magnetica per una ulteriore verifica della completa asportazione della lesione. Qualora la risonanza magnetica mostri la presenza di una piccola parte di lesione non ancora rimossa, il paziente deve essere sottoposto ad un secondo intervento chirurgico per asportare Versione 2.0, Pagina 7/13

8 questa parte di lesione residua. Se invece la risonanza magnetica conferma la totale assenza della lesione nessun nuovo intervento è necessario. Sia la TAC che la risonanza magnetica richiedono l iniezione di una sostanza liquida chiamata mezzo di contrato, che permette di evidenziare nelle immagini ottenute con questi esami formazioni come le lesioni tumorali o vascolari, rendendo visibili dettagli che altrimenti non sarebbe possibile individuare. Se deciderai di non partecipare allo studio, tutte le procedure sopra descritte verranno eseguite in ogni caso,in quanto fanno parte della pratica clinica dell ospedale. Ai fini dello studio, per ogni paziente, il risultato dell ultima TAC eseguita prima del termine dell intervento chirurgico viene confrontato con il risultato della risonanza magnetica eseguita entro 72 ore dalla fine dell intervento. Per garantire una valutazione oggettiva, la revisione dei risultati degli esami è affidata ad uno specialista in neuroradiologia che non ha partecipato all intervento chirurgico e che non ne conosce lo svolgimento né gli esiti. Puo succedere che tu venga escluso dallo studio prima della sua conclusione. Cio puo succedere se svilupperai un allergia al mezzo di contrasto della TAC o della risonanza magnetica perché in questo caso potrebbe non essere possibile ottenere delle immagini della testa utilizzabili per lo studio. 5. Diritti dei partecipanti La partecipazione a questo studio è un atto esclusivamente dovuto alla tua volontà. Nessuno può in alcun modo costringerti o persuaderti a parteciparvi. Il trattamento medico in corso non è in alcun modo influenzato dalla tua mancata partecipazione allo studio. Se non intendi partecipare allo studio, non dovrai addurre alcuna motivazione. Se decidi di partecipare, puoi revocare la tua decisione in qualsiasi momento. Anche in questo caso non dovrai in alcun modo motivare la tua decisione. Puoi porre in ogni momento tutte le domande che desideri in merito allo studio. A tale scopo ti preghiamo di rivolgerti alle persone indicate alla fine del presente documento informativo. 6. Obblighi dei partecipanti La partecipazione allo studio non comporta alcun obbligo per te. 7. Benefici per i partecipanti Come partecipante allo studio non si può avere la garanzia di un beneficio clinico diretto. I risultati possono tuttavia rivelarsi importanti per altre persone colpite dalla stessa malattia perché potrebbero portare in futuro a migliorare il modo in cui si valuta se l asportazione chirurgica di lesioni tumorali o vascolari sia stata completa durante il primo intervento e ridurre il numero di casi in cui si rende necessario un secondo intervento chirurgico. 8. Rischi e inconvenienti TAC La TAC che si esegue con il sistema AIRO BrainLab durante l intervento chirurgico intracranico non comporta rischi aggiuntivi o diversi da quelli delle TAC eseguite al di fuori degli interventi chirurgici. I rischi ed effetti indesiderati principali della TAC sono imputabili all iniezione del mezzo di contrasto (una sostanza liquida a base di iodio). In rari casi possono verificarsi alterazioni della Versione 2.0, Pagina 8/13

9 pressione sanguigna e reazioni allergiche serie, ma che possono essere immediatamente contrastate. La TAC prevede l'utilizzo di raggi X e l'esposizione a radiazioni aumenta a lungo termine il rischio di tumori e leucemie in relazione alla dose. Risonanza Magnetica Gli unici fastidi che si possono avvertire durante l'esecuzione dell'esame derivano dal forte rumore provocato dalla macchina e dal possibile senso di claustrofobia dovuto alla permanenza in uno spazio chiuso per una certa quantità di tempo. Per rimediare al rumore ti verranno forniti tappi per le orecchie. L'unico possibile rischio nel corso della risonanza magnetica è una reazione allergica alla sostanza usata come mezzo di contrasto, il gadolinio, che solo in casi eccezionali puo essere di grave entità. La risonanza magnetica non prevede l'uso di sostanze radioattive né di radiazioni ionizzanti come quelle dei raggi X e allo stato attuale delle conoscenze non c'è ragione di credere che possa provocare danni nemmeno a distanza di tempo. La partecipazione a questo studio non comporta alcun costo per te. 9. Altri metodi di trattamento La tua partecipazione allo studio non è obbligatoria. Se non partecipi, verranno comunque eseguite sia la TAC intraoperatoria che la risonanza magnetica postoperatoria, in quanto questi sono gli esami diagnostici che vengono effettuati al nostro centro in tutti i pazienti sottoposti a chirurgia intracranica per lesioni tumorali o vascolari. 10. Risultati dello studio Durante lo studio, lo sperimentatore ti comunicherà qualsiasi nuovo sviluppo che potrebbe avere ripercussioni sui benefici dello studio o sulla tua sicurezza e, di conseguenza, influire sul tuo consenso. Le informazioni ti saranno comunicate oralmente e per scritto. 11. Confidenzialità dei dati Nell ambito di questo studio clinico saranno raccolti dati personali e medici sulla tua persona. Questi dati saranno codificati, vale a dire che per identificarti utilizzeremo solo un codice numerico in luogo del nome. Solo il team dello studio conosce il significato di tale codice. I ricercatori lavoreranno soltanto con i dati codificati. È possibile che lo svolgimento dello studio sia sottoposto a verifica. La verifica può essere effettuata dalle autorità che hanno precedentemente controllato e approvato lo studio e dall istituzione che promuove lo studio. Inoltre alcuni controlli possono essere delegati dal promotore alla Clinical Trial Unit dell Ente Ospedaliero Cantonale (CTU-EOC) che ha sede in Via Ospedale, 6500 Bellinzona. Queste istituzioni s impegnano affinché le regole siano rispettate e la tua sicurezza non sia messa in pericolo. Il responsabile dello studio dovrà eventualmente mettere a disposizione i tuoi dati personali e medici ai fini di tali controlli. Tutte le persone coinvolte a qualsiasi titolo nello studio sono tenute all assoluta confidenzialità. Il tuo nome non sarà pubblicato in rapporti o pubblicazioni, in forma stampata o su Internet. Per il rispetto delle direttive nazionali e internazionali in materia di protezione dei dati è responsabile il promotore in Svizzera (Prof. Dr. med. Michael Reinert, Ospedale Regionale di Lugano). Versione 2.0, Pagina 9/13

10 12. Ulteriore impiego di materiale e dati Se lo desideri, puoi ritirarti dallo studio in qualsiasi momento. Per non invalidare il valore dell intero studio, i dati medici rilevati fino a quel momento saranno comunque valutati. I tuoi dati saranno poi anonimizzati, vale a dire che il tuo nome non apparirà più su di essi in modo definitivo. Nessuno avrà modo di risalire alla provenienza dei dati. 13. Indennità per i partecipanti allo studio Per la partecipazione a questo studio clinico non ti sarà versata alcuna indennità. 14. Finanziamento dello studio Lo studio è finanziato interamente dal Fondo per la Ricerca di Base del Neurocentro dell Ospedale Regionale di Lugano. 15. Persona(e) di contatto In caso di dubbi, timori o emergenze che dovessero insorgere durante o dopo lo studio, puoi rivolgerti in ogni momento a una delle persone di contatto indicate di seguito. Responsabile dello studio: Prof. Dr. med. Michael Reinert Primario Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale Regionale di Lugano Tel: +41 (0) Collaboratori: Dr. Alessandro Cianfoni Viceprimario Neuroradiologia Neurocentro - Ospedale regionale di Lugano Tel. +41 (0) Dr. Pietro Scarone Caposervizio Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale regionale di Lugano Tel. +41 (0) Organo di consulenza: Se desideri rivolgerti a un organo indipendente esterno allo studio, puoi rivolgerti a: Ufficio del Farmacista cantonale tel dss-ufc@ti.ch Versione 2.0, Pagina 10/13

11 Tale organo non ha alcun legame con i ricercatori addetti allo studio. Il tuo caso sarà trattato in modo assolutamente confidenziale. Versione 2.0, Pagina 11/13

12 Dichiarazione di consenso scritta di paziente ADOLESCENTE (14-17 anni) CON CAPACITA DI DISCERNIMENTO Leggi attentamente il presente formulario. Non esitare a porre domande se qualcosa non ti è chiaro o se desideri una spiegazione. Numero dello studio: (presso la commissione d etica competente) NSI-SUR-001 Titolo dello studio: Istituzione responsabile (promotore) Luogo dello studio Responsabile dello studio Confronto fra TAC intraoperatoria e risonanza magnetica postoperatoria nella chirurgia intracranica Studio osservazionale prospettico per confrontare le immagini della tomografia assiale computerizzata intraoperatoria con quelle della risonanza magnetica postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia intracranica Ospedale Regionale di Lugano Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale Regionale di Lugano Prof. Dr. med. Michael Reinert Primario Neurochirurgia Neurocentro - Ospedale Regionale di Lugano Partecipante: (cognome e nome in stampatello) Data di nascita: Femminile Maschile Versione 2.0, Pagina 12/13

13 Sono stato informato / stata informata oralmente e per scritto dal medico dello studio sugli obiettivi, sullo svolgimento dello studio, sui possibili vantaggi e svantaggi nonché su eventuali rischi. Ho ricevuto una risposta soddisfacente alle mie domande concernenti la partecipazione allo studio. Posso conservare l informazione scritta del 17/12/2014, versione 2.0 destinata ai partecipanti (due parti) e ricevo una copia della mia dichiarazione scritta di consenso. Accetto il contenuto dell informazione scritta destinata ai partecipanti fornita in merito allo studio menzionato sopra. Partecipo al presente studio di mia spontanea volontà. Ho il diritto di revocare il mio consenso in ogni momento e senza indicarne i motivi, senza che ciò comprometta in alcun modo il proseguimento del trattamento medico. Ho avuto tempo a sufficienza per prendere la mia decisione. So che i miei dati personali possono essere trasmessi a terzi per scopi di ricerca solo in forma codificata. Acconsento a che i competenti specialisti del promotore (committente) possano autorizzare le autorità e la commissione cantonale d etica ad accedere ai miei dati originali per scopi di esame e di controllo, tuttavia nel pieno rispetto della riservatezza. Nell interesse della mia salute, il medico dello studio può escludermi dallo studio in qualsiasi momento. Sono d accordo che il consenso sia valido oltre il mio decesso. Luogo, data Firma del partecipante allo studio Conferma del medico dello studio: con la presente confermo di aver spiegato al suddetto partecipante la natura, il significato e la portata dello studio. Assicuro di adempiere tutti gli obblighi connessi con il presente studio. Nel caso in cui dovessi venire a conoscenza, in qualsiasi momento durante lo svolgimento dello studio, di aspetti che potrebbero influenzare la disponibilità del partecipante a prendere parte allo studio, informerò immediatamente il partecipante. Luogo, data Firma del medico dello studio Versione 2.0, Pagina 13/13