c h i e d o d i c h i a r o

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1 COMUNE DI BOMPORTO UFFICIO SCUOLA c/o Il Tornacanale P.za Matteotti,34 -Bomporto Tel. 059/ Fax 059/ e.mail: DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO NIDO D INFANZIA - ANNO SCOL. 2012/2013 o o RESIDENTE IN UN COMUNE DELL UNIONE DEL SORBARA NON RESIDENTE Io sottoscritto/a genitore di c h i e d o l'iscrizione al Servizio Nido d Infanzia del Comune di Bomporto per mio/a figlio/a A tal fine, anche ai sensi dell'art 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi: d i c h i a r o Informazioni sul bambino/a Cognome Nome nato/a a Prov. il F M residente in via/p.za n località della famiglia telefono (esprimere le proprie preferenze) tempo normale dalle ore 8.00 alle ore part-time dalle ore 8.00 alle ore solo per bambini dai 13 ai 19 mesi Necessito inoltre dei seguenti servizi aggiuntivi: servizio di pre - scuola dalle ore 7,30 alle ore 8,00 servizio di prolungamento dalle ore 16,00 alle ore 18,00 1

2 Si prega di scrivere in stampatello e di barrare le voci che interessano. COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE (figli che risultano a carico, presenti nel nucleo familiare o nati in precedenti matrimoni, oltre quello per cui viene fatta la domanda di ammissione) a. n. figli di età compresa tra gli 0 e i 3 anni b. n. figli di età compresa tra i 4 e i 6 anni c. n. figli di età compresa tra i 7 e i 10 anni d. n. figli di età compresa tra gli 11 e i 16 anni e. nuova gravidanza, debitamente certificata, in atto al momento della presentazione della domanda f. assenza dal nucleo familiare di un genitore per separazione o divorzio con affidamento disgiunto, debitamente certificato I punteggi delle voci a-b-c-d-e-f relativi alla composizione del nucleo familiare sono cumulabili tra loro. CONDIZIONI DI PRIORITA D ACCESSO a. bambino/a diversamente abile con certificazione del Servizio di Neuropsichiatria infantile b. bambino/a con segnalazione del Servizio Sociale territoriale per grave disagio socio-familiare c. bambino/a con segnalazione del servizio Sociale territoriale o di altri Comuni in caso di affidi o adozioni d. figlio/a naturale di un solo genitore e. figlio/a di genitore diversamente abile con certificazione di invalidità pari o superiore al 67% f. con fratelli diversamente abili con certificazione di invalidità pari o superiore al 67% ALTRI CRITERI a. residenza in uno dei Comuni dell Unione del Sorbara (Ravarino Bastiglia Nonantola) 2

3 INFORMAZIONI SUL PADRE Cognome Nome nato a Prov il residente in via n località codice fiscale tel. casa cellulari attivi Posizione lavorativa: denominazione della ditta luogo della sede di lavoro tel. ditta a. padre con lavoro fuori casa con orario oltre 35 ore settimanali (anche insegnanti con orario di cattedra certificato oltre 18/24 ore) b. padre con lavoro fuori casa con orario fino a 35 ore settimanali (anche insegnanti con orario di cattedra certificato fino a 18/24 ore) c. padre con lavoro fuori casa con orario da 21 a 30 ore settimanali d. padre con lavoro fuori casa con orario fino a 20 ore settimanali e. padre con attività lavorativa collaborante/coadiuvante con il coniuge con orario oltre 30 ore settimanali f. padre con attività lavorativa collaborante/coadiuvante con il coniuge con orario inferiore a 30 ore settimanali g. padre studente con certificazione in corso e obbligo di frequenza giornaliera h. padre con lavoro a domicilio supportato da regolare contratto (da allegare) i. padre studente fuori corso da studi universitari, scuole superiori, scuole serali j. padre occupato in lavori occasionali documentati (almeno 2 mesi all anno o con orario inferiore a 10 ore settimanali) k. padre disoccupato (iscritto al centro per l impiego con certificazione) l. padre casalingo I punteggi delle voci a-b-c-d-e-f-g-h-i-j-k-l relativi alla posizione lavorativa non sono cumulabili tra loro. m. padre che svolge la propria attività lavorativa nel Comune di Bomporto presso la ditta: nome e indirizzo n. padre turnista con impegno notturno (compreso tra le 22 e le 6 e per almeno 4 ore) I punteggi delle voci m-n sono cumulabili tra loro e con quello della posizione lavorativa. 3

4 INFORMAZIONI SULLA MADRE Cognome Nome nata a Prov il residente in via n località codice fiscale tel. casa cellulari attivi Posizione lavorativa: denominazione della ditta luogo della sede di lavoro tel. ditta a. madre con lavoro fuori casa con orario oltre 35 ore settimanali (anche insegnanti con orario di cattedra certificato oltre 18/24 ore) b. madre con lavoro fuori casa con orario fino a 35 ore settimanali (anche insegnanti con orario di cattedra certificato fino a 18/24 ore) c. madre con lavoro fuori casa con orario da 21 a 30 ore settimanali d. madre con lavoro fuori casa con orario fino a 20 ore settimanali e. madre con attività lavorativa collaborante/coadiuvante con il coniuge con orario oltre 30 ore settimanali f. madre con attività lavorativa collaborante/coadiuvante con il coniuge con orario inferiore a 30 ore settimanali g. madre studente con certificazione in corso e obbligo di frequenza giornaliera h. madre con lavoro a domicilio supportato da regolare contratto (da allegare) i. madre studente fuori corso da studi universitari, scuole superiori, scuole serali j. madre occupata in lavori occasionali documentati (almeno 2 mesi all anno o con orario inferiore a 10 ore settimanali) k. madre disoccupata (iscritta al centro per l impiego con certificazione) l. madre casalinga I punteggi delle voci a-b-c-d-e-f-g-h-i-j-k-l relativi alla posizione lavorativa non sono cumulabili tra loro. m. madre che svolge la propria attività lavorativa nel Comune di Bomporto presso la ditta: nome e indirizzo n. madre turnista con impegno notturno (compreso tra le 22 e le 6 e per almeno 4 ore) I punteggi delle voci m-n sono cumulabili tra loro e con quello della posizione lavorativa. 4

5 INFORMAZIONI NONNA MATERNA per ogni nonno sarà considerato solo il punteggio relativo al maggior disagio, cumulabile con quello dell altro nonno. Occupata a tempo pieno Invalida (con certificazione INPS pari o superiore al 67%) Inserita in struttura Deceduta Occupata a tempo parziale Invalida (certificazione INPS tra il 33% e il 66% INFORMAZIONI NONNO MATERNO Occupato a tempo pieno Inserito in struttura Invalido (con certificazione INPS pari o superiore al 67%) Deceduto Occupato a tempo parziale Invalido (certificazione INPS tra il 33% e il 66%) INFORMAZIONI NONNA PATERNA per ogni nonno sarà considerato solo il punteggio relativo al maggior disagio, cumulabile con quello dell altro nonno. Occupata a tempo pieno Invalida (con certificazione INPS pari o superiore al 67%) Inserita in struttura Deceduta Occupata a tempo parziale Invalida (certificazione INPS tra il 33% e il 66%) INFORMAZIONI NONNO PATERNO Occupato a tempo pieno Invalido (con certificazione INPS pari o superiore al 67%) Inserito in struttura Deceduto Occupato a tempo parziale Invalido (certificazione INPS tra il 33% e il 66%) 5

6 Allego alla presente domanda i seguenti documenti: 1) ricevuta del versamento della quota di iscrizione da versare sul c/c postale intestato al Comune di Bomporto-Servizio Tesoreria. 2) 3) 4) 5) Io sottoscritto, in caso di accoglimento della domanda, mi impegno a versare il contributo mensile sul costo del servizio, nella misura e con le modalità stabilite dal Regolamento disciplinante i criteri d accesso, le tariffe e la gestione del servizio Nido d Infanzia del Comune di Bomporto. Dichiaro di essere a conoscenza che i dati forniti sono soggetti alla disciplina sulla privacy di cui al Decreto Legislativo n. 196 del 30/06/2003. Saranno pertanto utilizzati solo per la formulazione della graduatoria di accesso al servizio e per quanto concesso dalla legge. Ai sensi dell art.38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, o inviata via fax o a mezzo posta unitamente alla fotocopia di documento d identità in corso di validità. Data Firma del dichiarante Carta d identità n. rilasciata il da Il dichiarante sopra generalizzato, da me identificato nelle forme di legge, ha reso e sottoscritto la su estesa dichiarazione in mia presenza. Data Firma dell addetto 6