n. iscrizione... (desumibile dal prospetto analitico del trattamento pensionistico)

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1 Mod. domanda contributo per iscritti in quiescenza non autosufficienti. ALL INPDAP D.C. Credito e Welfare - Settore ex Enam, Riservato All Ufficio Protocollo n..... del.. Largo Josemaria Escriva de Balaguer, 11 Lista n Roma (RM) Posizione n OGGETTO: Richiesta contributo per iscritti in quiescenza non autosufficienti..i.. sottoscritt nat a..il residente a..prov via...n.tel.c.f in qualità di 2 chiede l assegnazione/conferma del contributo in oggetto per se stesso o per l iscritto sotto indicato. DATI DELL ISCRITTO Cognome..Nome Sesso.. Comune o stato estero di nascita. Prov.. Stato civile..... Comune di residenza. Prov.. CAP Via/P.za.... N. civico..... N. telefono..... N. cellulare C.F l.. sottoscritt.., consapevole delle conseguenze civili/amministrative e delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, dichiara che: L iscritt n. iscrizione.... (desumibile dal prospetto analitico del trattamento pensionistico) (barrare le caselle che interessano) insegnante di scuola dell infanzia statale in pensione dal... - è insegnante di scuola primaria statale Sede INPDAP ex direttore didattico non autosufficiente riconosciuto dal... solo - vive in famiglia nella struttura specializzata: riportare i dati identificativi della stessa: nome, sede, ecc. - Oltre alla presente, ha avanzato domanda di contributo per non autosufficienti il indicare la data di quella immediatamente precedente - Si impegna a non presentare domanda di contributo sanitario nei 12 mesi successivi alla data della presente richiesta. - Chiede che il contributo gli/le venga concesso con: Con assegno circolare non trasferibile intestato all iscritto; Con accredito sul c/c IBANI_I_I I_I_I I_I I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I I _I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I ALLEGA : COD. PAESE CONTROLLO CIN ABI CAB NUMERO CONTO CORRENTE 1. Copia autenticata del verbale di visita della Commissione medica incaricata dell accertamento della invalidità 4 ; 2. Copia di un documento valido di riconoscimento del richiedente. FIRMA DEL RICHIEDENTE (1) Data... 1 Il richiedente/dichiarante è l iscritto, se non impedito alla sottoscrizione, o il coniuge, il figlio, ecc 2 Inserire, secondo i casi e dopo aver letto la nota (1): iscritto, coniuge, figlio, ecc. 3 Indicare la sede prov. INPDAP che corrisponde il trattamento pensionistico. 4 L autenticazione delle fotocopie può essere effettuata anche direttamente dal richiedente, sottoscrivendo sulle stesse la seguente dichiarazione: Copia conforme all originale in mio possesso. 1

2 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI Allegato A (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)..l.. sottoscritt.. nat.. a.. prov. il.., ai fini della fruizione della prestazione ex ENAM richiesta, consapevole delle conseguenze civili/amministrative e delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall artt.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA a) che la sua famiglia è così composta: (dell iscritto) Il coniuge non legalmente separato, anche se non incluso nello stato di famiglia, va comunque elencato. b) che dei componenti il nucleo familiare, come sopra descritto, sono conviventi e fiscalmente a carico 1 dell iscritto quelli indicati al n.. dell elenco...l.. sottoscritt.. rende la presente dichiarazione nella consapevolezza che l INPDAP, a norma dell ar. t. 71 del D.P.R. n. 445/2000 effettuerà dei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese..l.. sottoscritt.. acconsente al trattamento dei dati personali, compresi i sensibili, contenuti nella presente istanza e nella documentazione ad essa allegata, nel rispetto delle norme del vigente Codice della Privacy e per le finalità di cui all istanza medesima 2. Data. FIRMA DEL DICHIARANTE Sono considerati fiscalmente a carico i familiari che non hanno posseduto redditi superiori al limite massimo, ai fini IRPEF, previsto dalle norme relative all ultima dichiarazione dei redditi. Gli orfani, ai fini delle prestazioni ex ENAM, sono considerati a carico anche se titolari di quota parte della pensione di reversibilità che supera il suddetto limite. 2 Si informa, ai sensi dell art.13 del D.Lgs 196/03 (c.d. Codice Privacy) che: - I dati personali forniti dagli iscritti saranno utilizzati dagli uffici del l INPDAP esclusivamente per la valutazione delle informazioni fornite per la concessione delle prestazioni assistenziali richieste e per gli atti e le finalità strettamente connesse, ai sensi della legge istitutiva dell EX ENAM, dello Statuto e dei Regolamenti di attuazione; - Il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici; - I dati possono essere comunicati a: 1. Personale interno dell ex ENAM coinvolto nella procedura; 2. Soggetti che ne abbiano interesse ai sensi della Legge n.241 e s.m.i.; 3. Istituto Bancario gestore del Servizio di Tesoreria dell Ente per gli adempimenti connessi con l erogazione delle prestazioni istituzionali; 4. Comitati Priovinciali per gli adempimenti di carattere fiscale e tributario. - Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e si configura più esattamente come onere, nel senso che l iscritto, se intende conseguire la prestazione assistenziale, deve rendere i dati e la documentazione richiesti dall INPDAP in base alla vigente normativa; - Il Titolare del trattamento è l INPDAP, con sede in Roma, Largo Josemaria Escriva de Balaguer, 11; - Può essere in ogni momento esercitato il diritto di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati ed opposizione al loro trattamento per motivi legittimi, come previsto dalla vigente normativa, rivolgendosi al Titolare del trattamento. 3 Vedi nota n.1 a pagina 1 2

3 DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Allegato A1..l.. sottoscritt..... nat.. a. prov... il...., ai fini della fruizione della prestazione exenam richiesta, consapevole delle conseguenze civili/amministrative e delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dagli art.75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA a) che il suo nucleo familiare ha dichiarato/prodotto, nell anno..., un reddito complessivo (*) di.. ; b) che nell anno sopra indicato ha percepito una indennità di accompagnamento pari ad...; c) che nello stesso anno ha ricevuto, sempre per la non autosufficienza, contributi da altri Enti pubblici ammontanti ad...; d) che il reddito del nucleo familiare, costituito dalla somma dei redditi di cui alle lettere a), b) e c), ammonta ad... ; e) che, ai fini della individuazione della di appartenenza, ha diritto all attribuzione dei seguenti punti: PUNTI ENTITÀ DEL REDDITO DEL NUCLEO FAMILIARE * (reddito sopraindicato di cui alla lettera d) (**) (***) Reddito familiare fino a Reddito familiare da oltre e fino a Reddito familiare da oltre e fino a Reddito familiare da oltre e fino a Reddito familiare da oltre (1) CONDIZIONE ABITATIVA E PROPRIETÀ DEL NUCLEO FAMILIARE In affitto: senza casa di proprietà 1 1 Unica casa di proprietà o in uso gratuito 2 2 Proprietà di altra casa, e/o terreno, oltre quella di abitazione con un reddito IRPEF da 200 a Proprietà di altre case, e/o terreni, oltre la casa di abitazione con un reddito IRPEF di oltre CONDIZIONI SOGGETTIVE Presenza nello stesso nucleo familiare di più iscritti (2) o di un solo genitore con figli a carico -1-1 Presenza nel nucleo familiare di altri soggetti, oltre l iscritto, con handicap grave o invalidità permanente superiore al 66% (3) -1-1 Accollo mutuo passivo per acquisto o ristrutturazione unica casa di proprietà acceso con l INPDAP o con l Istituto di Credito appresso indicato... e scadente il TOTALE PUNTI FASCIA Allegato A/2 FASCE DI GRADUAZIONE DEGLI INTERVENTI 1 a 2 a 3 a 4 a (1) da 1 a 4 punti da 5 a 6 punti da 7 a 8 punti da 9 punti in poi (1) La 4 a è attribuita anche a coloro che, indipendentemente dal numero delle persone fiscalmente a carico, dalla condizione abitativa e proprietà del nucleo familiare, dalle condizioni soggettive, di cui sopra, hanno un reddito familiare superiore ad ,00...l.. sottoscritt.. rende la presente dichiarazione nella consapevolezza che l INPDAP, a norma dell art. 71 del D.P.R.n. 445/2000 effettuerà dei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese. Data. FIRMA DEL DICHIARANTE. (*) L ammontare del reddito familiare complessivo è determinato dalla somma dei redditi imponibili, desumibili dall ultima dichiarazione dei redditi, di tutti i componenti il nucleo familiare elencati alla precedente pagina 2), compresi i coniugi in regime di separazione dei beni. Per i componenti il nucleo familiare non a carico e non obbligati alla presentazione della dichiarazione dei redditi, va computato l importo del reddito effettivo ascrivibile a ciascun componente. (**) Caselle da barrare a cura del richiedente, in relazione alla propria condizione. Il minor punteggio conseguito indica la condizione di maggiore bisogno. (***) Parte riservata all INPDAP 2) Allegare cedolino stipendio o decreto pensione degli iscritti all ex Enam. 3) Allegare certificazione rilasciata dalla competente Commissione medica. 3

4 REGOLAMENTO PER L ASSISTENZA DEGLI ISCRITTI IN QUIESCENZA NON AUTOSUFFICIENTI (ratificato dal C.d.A. il con delibera n.23) Art. 1 (Tipo di assistenza) L ex ENAM, al fine di migliorare la qualità della vita dei propri iscritti in quiescenza non autosufficienti, assegna loro, a domanda, un contributo monetario annuo. Art. 2 (Beneficiari) Hanno diritto a ricevere il suddetto contributo gli iscritti in quiescenza non autosufficienti e precisamente quelli riconosciuti dalle competenti Commissioni mediche: 1) Invalidi con totale e permanente inabilità lavorativa (100%) e con impossibilità di deambulare senza l aiuto permanente di un accompagnatore; 2) Invalidi con totale e permanente inabilità lavorativa (100%) e con necessità di assistenza continua, non essendo in grado di compiere gli atti quotidiani della vita; 3) Invalidi ultrasessantacinquenni con difficoltà persistenti a svolgere le funzioni e i compiti propri dell età difficoltà gravi pari al 100%; 4) Ciechi assoluti; 5) Ciechi con residuo visivo non superiore ad un ventesimo in entrambi gli occhi con eventuale correzione. Art. 3 (Entità del contributo) Il contributo annuo, differenziato secondo i criteri di cui al successivo art. 5, sarà compreso tra un minimo di 1.550,00 ed un massimo di 6.200,00. Art. 4 (Determinazione delle condizioni di bisogno) Le condizioni di bisogno, e quindi le fasce, verranno determinate sulla base: 1. della tabella di valutazione di cui all allegato A 2 al Testo coordinato dei Regolamenti di attuazione dello Statuto, con la esclusione del punteggio per persone a carico e di quello per iscritti con handicap; 2. della scheda individuale di cui all allegato A 3 al suddetto Testo coordinato. Ai fini della determinazione della di appartenenza va sommata al reddito familiare complessivo l indennità di accompagnamento, se percepita, ed eventuali contributi erogati da Enti pubblici. Art. 5 (Criteri di erogazione) Agli iscritti in quiescenza non autosufficienti, che vivono soli o in famiglia, verrà erogato un contributo nella misura appresso indicata: di 6.200,00 se appartenenti alla 1 a di 4.650,00 se appartenenti alla 2 a di 3.100,00 se appartenenti alla 3 a di 1.550,00 se appartenenti alla 4 a Agli iscritti in quiescenza non autosufficienti, che vivono in strutture specializzate, il contributo spettante, in base alla di appartenenza, sarà ridotto del 50%. Il contributo, che è alternativo a quello sanitario, verrà erogato solo se dalla certificazione ASL, allegata in fotocopia e autenticata ai sensi di legge, risulta che l iscritto appartiene ad una delle categorie di cui al precedente art. 2 Art. 6 (Periodicità delle richieste) Le richieste di contributo possono essere avanzate alla distanza di dodici mesi una dall altra. AVVERTENZE Domanda e dichiarazioni devono essere compilate, scrivendo in stampatello o a macchina, nella maniera più chiara possibile, e firmate ovunque richiesto. La domanda se non è sottoscritta davanti all addetto a riceverla, deve essere presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata del documento di identità del sottoscrittore. 4

5 Informativa agli utenti Ai sensi dell articolo 13 del decreto legislativo 196 del 2003 Codice in materiadi protezione dei dati personali L Inps Gestione ex Inpdap, con sede in via Ciro il Grande Roma, in qualità di titolare del trattamento, La informa che tutti i dati personali vengono trattati nel rispetto delle previsioni di legge, per finalità strettamente connesse e strumentali all erogazione della prestazione da Lei richiesta. Il trattamento dei dati personali avviene anche con l ausilio di strumenti elettronici, da parte del personale dell Istituto o di altri soggetti che forniscono specifici servizi o svolgono attività strumentali per conto dell Istituto stesso. Il trattamento è effettuato nel rispetto dei principi sanciti dall articolo 11 del decreto legislativo 196 del Il conferimento dei dati è obbligatorio, in base alla normativa che disciplina la prestazione richiesta e indispensabile per la definizione del relativo procedimento. I suoi dati personali, ove necessario, potranno essere comunicati a soggetti pubblici e privati fra i quali Istituti previdenziali e assistenziali, Istituti di Credito o Uffici Postali da Lei indicati, organizzazioni che effettuano assistenza legale e fiscale. La informiamo che potrà esercitare i diritti previsti dall articolo 7 del decreto legislativo 196 del 2003 con particolare riguardo all aggiornamento, alla rettifica, all integrazione dei dati e alla loro cancellazione, trasformazione in forma anonima e blocco. Inoltre potrà opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che la riguardano. La informiamo, infine, che per l esercizio dei diritti di cui all articolo 7, potrà rivolgersi al Direttore dell Ufficio Inps Gestione ex Inpdap competente alla definizione del procedimento e/o all erogazione della prestazione, designato a tale scopo Responsabile pro tempore del trattamento dei dati personali Spazio riservato all Ufficio Certifico apposta in mia presenza la firma del dichiarante (articolo 38, comma 3 del D.P.R.445 del 2000) Il funzionario addetto (timbro e firma)