DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DEI CREDITI ECM PER SPERIMENTAZIONI CLINICHE. Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a il CHIEDE

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Artemisia Barbieri
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1 ALLEGATO VI DOMANDA DI RICONOSCIMENTO DEI CREDITI ECM PER SPERIMENTAZIONI CLINICHE Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a il CHIEDE il riconoscimento dei crediti ECM per aver svolto attività di sperimentazione clinica ai sensi del paragrafo del Manuale sulla formazione continua del professionista sanitario con la seguente attribuzione: Obiettivo formativo: TABELLA A Attività professionista: TABELLA B Professione: TABELLA C Disciplina: TABELLA D A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del d.p.r. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, dichiara di aver svolto la seguente attività di sperimentazione clinica: Data inizio attività: / / Data fine attività: / / Allega alla presente: copia di un documento in corso di validità (in formato.pdf) documentazione dell attività di sperimentazione clinica dalla quale si evinca l approvazione del comitato etico e la presenza del proprio nome tra gli sperimentatori (in formato.pdf) Presta il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del d.lgs. 196/03 s.m.i. e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del d.lgs. 196/03 e s.m.i. Data / / Firma

2 TABELLE DA NON ALLEGARE UTILI PER COMPILAZIONE TABELLA A ALLEGATO A Obiettivi formativi Manuale nazionale di accreditamento per l erogazione di eventi ECM in fase di approvazione ALLEGATO B Attività professionista Libero professionista Dipendente Convenzionato Privo di occupazione CODICE L D C P Allegato C Professione Codice Medico chirurgo 1 Odontoiatra 2 Farmacista 3 Veterinario 4 Psicologo 5 Biologo 6 Chimico 7 Fisico 8 Assistente sanitario 9 Dietista 10 Educatore professionale 11 Fisioterapista 12 Igienista dentale 13 Infermiere 14 Infermiere pediatrico 15 Logopedista 16 Ortottista/assistente di oftalmologia 17 Ostetrica/o 18 Podologo 19 Tecnico audiometrista 20 Tecnico audioprotesista 21 Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare 22 Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro 23 Tecnico della riabilitazione psichiatrica 24 Tecnico di neurofisiopatologia 25 Tecnico ortopedico 26 Tecnico sanitario di radiologia medica 27 Tecnico sanitario laboratorio biomedico 28

3 Terapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva 29 Terapista occupazionale 30 TABELLA D PROFESSIONE DISCIPLINA ALLERGOLOGIA ED IMMUNOLOGIA CLINICA ANGIOLOGIA CARDIOLOGIA DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA EMATOLOGIA ENDOCRINOLOGIA GASTROENTEROLOGIA GENETICA MEDICA GERIATRIA MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO MALATTIE INFETTIVE MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E DI URGENZA MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE MEDICINA INTERNA MEDICINA TERMALE MEDICINA AERONAUTICA E SPAZIALE MEDICINA DELLO SPORT NEFROLOGIA NEONATOLOGIA NEUROLOGIA NEUROPSICHIATRIA INFANTILE ONCOLOGIA PEDIATRIA PSICHIATRIA RADIOTERAPIA REUMATOLOGIA CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA GENERALE CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE CHIRURGIA PEDIATRICA CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA CHIRURGIA TORACICA CHIRURGIA VASCOLARE GINECOLOGIA E OSTETRICIA NEUROCHIRURGIA

4 ODONTOIATRA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA OTORINOLARINGOIATRIA UROLOGIA ANATOMIA PATOLOGICA ANESTESIA E RIANIMAZIONE BIOCHIMICA CLINICA FARMACOLOGIA E TOSSICOLOGIA CLINICA LABORATORIO DI GENETICA MEDICA MEDICINA TRASFUSIONALE MEDICINA LEGALE MEDICINA NUCLEARE MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA NEUROFISIOPATOLOGIA NEURORADIOLOGIA PATOLOGIA CLINICA (LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE E MICROBIOLOGIA) RADIODIAGNOSTICA IGIENE, EPIDEMIOLOGIA E SANITÀ PUBBLICA IGIENE DEGLI ALIMENTI E DELLA NUTRIZIONE MEDICINA DEL LAVORO E SICUREZZA DEGLI AMBIENTI DI LAVORO MEDICINA GENERALE (MEDICI DI FAMIGLIA) CONTINUITÀ ASSISTENZIALE PEDIATRIA (PEDIATRI DI LIBERA SCELTA) SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE E DIETETICA DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO OSPEDALIERO ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DI BASE AUDIOLOGIA E FONIATRIA PSICOTERAPIA PRIVO DI SPECIALIZZAZIONE CURE PALLIATIVE EPIDEMIOLOGIA MEDICINA DI COMUNITÀ MEDICINA SUBACQUEA E IPERBARICA ODONTOIATRIA

5 FARMACISTA FARMACISTA VETERINARIO VETERINARIO VETERINARIO PSICOLOGO PSICOLOGO BIOLOGO CHIMICO FISICO ASSISTENTE SANITARIO DIETISTA EDUCATORE PROFESSIONALE FISIOTERAPISTA IGIENISTA DENTALE INFERMIERE INFERMIERE PEDIATRICO LOGOPEDISTA ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA OSTETRICA/O PODOLOGO TECNICO AUDIOMETRISTA TECNICO AUDIOPROTESISTA TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA TECNICO ORTOPEDICO FARMACIA OSPEDALIERA FARMACIA TERRITORIALE IGIENE DEGLI ALLEVAMENTI E DELLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE IGIENE PROD., TRASF., COMMERCIAL., CONSERV. E TRAS. ALIMENTI DI ORIGINE ANIMALE E DERIVATI SANITÀ ANIMALE PSICOTERAPIA PSICOLOGIA BIOLOGO CHIMICA ANALITICA FISICA SANITARIA ASSISTENTE SANITARIO DIETISTA EDUCATORE PROFESSIONALE FISIOTERAPISTA IGIENISTA DENTALE INFERMIERE INFERMIERE PEDIATRICO LOGOPEDISTA ORTOTTISTA/ASSISTENTE DI OFTALMOLOGIA OSTETRICA/O PODOLOGO TECNICO AUDIOMETRISTA TECNICO AUDIOPROTESISTA TECNICO DELLA FISIOPATOLOGIA CARDIOCIRCOLATORIA E PERFUSIONE CARDIOVASCOLARE TECNICO DELLA PREVENZIONE NELL'AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO TECNICO DELLA RIABILITAZIONE PSICHIATRICA TECNICO DI NEUROFISIOPATOLOGIA TECNICO ORTOPEDICO

6 TECNICO SANITARIO DI TECNICO SANITARIO DI RADIOLOGIA RADIOLOGIA MEDICA MEDICA TECNICO SANITARIO TECNICO SANITARIO LABORATORIO LABORATORIO BIOMEDICO BIOMEDICO TERAPISTA DELLA NEURO E TERAPISTA DELLA NEURO E PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ PSICOMOTRICITÀ DELL'ETÀ EVOLUTIVA EVOLUTIVA TERAPISTA OCCUPAZIONALE TERAPISTA OCCUPAZIONALE

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