MOD. B/I Iscrizione a cura del Dirigente Scolastico. MOD. B/I Iscrizione a cura del Dirigente Scolastico

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1 MODULI ISCRIZIONE 2008 SECONDO GRADO ATLETICA LEGGERA Maschile 2 grado Regione. Squadra: specialità 100 mt 100/110h 1000 m 300 m Alto Lungo Peso Disco Accompagnatore (prof. / prof.ssa) Individualisti Specialità 100 mt 100/100 h 1000 m 300 m Alto Lungo Peso Disco Accompagnatore* (prof. / prof.ssa) del D.M (nel caso di alunno disabile D.M. 4 marzo 93). Le relative certificazioni sono depositate agli atti della scuola. *L ACCOMPAGNATORE PER GLI ATLETI INDIVIDUALISTI E DESIGNATO DALLA C.O.R. Data../../.. FIRMATO DA.. 12

2 MODULI ISCRIZIONE 2008 SECONDO GRADO NUOTO SQUADRE Maschile 2 grado Regione. squadra: specialità 50-Farfal 50-Dorso 50-Rana 50-Stile Frazion. 6x50 Frazion. 6x50 Accompagnatore (prof. / prof.ssa) NUOTO INDIVIDUALISTI Maschile 2 grado Regione. Individualisti Specialità 50-Farfal 50-Dorso 50-Rana 50-Stile Accompagnatore* (prof. / prof.ssa) del D.M (nel caso di alunno disabile D.M. 4 marzo 93). Le relative certificazioni sono depositate agli atti della scuola. *L ACCOMPAGNATORE PER GLI ATLETI INDIVIDUALISTI E DESIGNATO DALLA C.O.R. Data../../.. FIRMATO DA 13

3 MODULI ISCRIZIONE 2008 SECONDO GRADO ORIENTAMENTO SQUADRA Maschile 2 grado Regione. Accompagnatore (prof. / prof.ssa) ORIENTAMENTO INDIVIDUALISTI Maschile 2 grado Regione. Individualisti L eventuale atleta individualista sarà aggregato alla squadra della scuola vincitrice della fase regionale. Data../../.. FIRMATO DA 14

4 (MODELLO D) - Iscrizione studenti disabili A CURA DELLE SCUOLE REGIONE PROVINCIA COMUNE SCUOLA/ISTITUTO INDIRIZZO TEL FAX E MAIL DISCIPLINA MAS FEMM 2 GRADO COGNOME NOME Data nascita gg/mm/aa SPECIALITA e RISULTATO REGION. ottenuto Specialità Risultato TIPOLOGIA di Disabilità LEGENDA: DIR: disabilità intellettiva relazionale; HF: disabilità fisica (specificare se deambulante o carrozzina) NV: non vedente/ipovedente; NU: non udente Accompagnatore Prof.ssa Prof. Cognome Nome Cellulare Si dichiara che tutti gli alunni in elenco sono iscritti e frequentanti e sono stati sottoposti al controllo sanitario per la pratica di attività sportive agonistica a norma del D.M. 4 marzo 93 (fasi nazionali) DATA... In fede Timbro e firma del Dirigente Scolastico N.B. i dati richiesti sono ad ESCLUSIVO USO del Comitato Organizzatore AL FINE DI GARANTIRE IL MIGLIOR ESITO DELLA MANIFESTAZIONE Sportiva SCOLASTICA 15

5 Da inviare esclusivamente via fax al num.: MODELLO B/I - ISCRIZIONI SPORT DI SQUADRA (compilazione a cura del Dirigente Scolastico) CALCIO POSIZIONE / ISCRIZIONE DEI PARTECIPANTI ALL INCONTRO REGIONE PROVINCIA COMUNE SCUOLA / ISTITUTO INDIRIZZO TEL. FAX FASE NAZIONALE MAS. FEM. 2 grado 1 Cognome Nome Accompagnatori Cellulare 1 Prof.ssa Prof. 2 Prof.ssa/Sig.ra Prof./Sig. del D.M Le relative certificazioni sono depositate agli atti della scuola. N.B. La voce seguente è da compilare nel caso in cui il secondo accompagnatore sia stato individuato tra il Personale non docente. Si dichiara inoltre che il secondo accompagnatore Sig.ra /Sig. : presta servizio in questa scuola fra il personale di ruolo. DATA:. FIRMATO DA

6 Da inviare esclusivamente via fax al num.: MODELLO B/I - ISCRIZIONI SPORT DI SQUADRA (compilazione a cura del Dirigente Scolastico) PALLACANESTRO POSIZIONE / ISCRIZIONE DEI PARTECIPANTI ALL INCONTRO REGIONE PROVINCIA COMUNE SCUOLA / ISTITUTO INDIRIZZO TEL. FAX FASE NAZIONALE MAS. FEM. 2 grado 1 Cognome Nome Accompagnatori Cellulare 1 Prof.ssa Prof. 2 Prof.ssa/Sig.ra Prof./Sig. del D.M Le relative certificazioni sono depositate agli atti della scuola. N.B. La voce seguente è da compilare nel caso in cui il secondo accompagnatore sia stato individuato tra il Personale non docente. Si dichiara inoltre che il secondo accompagnatore Sig.ra /Sig. : presta servizio in questa scuola fra il personale di ruolo. DATA:. FIRMATO DA.. 17

7 MODELLO DI CERTIFICAZIONE PER ALUNNI SPROVVISTI DI DOCUMENTO DI IDENTITÀ PERSONALE Il sottoscritto Dirigente Scolastico della scuola dichiara, sulla base della certificazione depositata nella segreteria di questa scuola, che l alunno ritratto nella foto di seguito allegata corrisponde a : nato /a il FOTO (obbligatoria) Timbro della scuola Data / / Firma del dirigente scolastico NOTE: La presente certificazione è valida solo ai fini del riconoscimento per le manifestazioni sportive dei Giochi Sportivi Studenteschi. A) la presente certificazione non è valida se priva di foto e timbro della scuola. B) la presente certificazione può essere rilasciata solo ad alunni iscritti e frequentanti la scuola che emette la certificazione stessa. 18