AVVERTENZA. Io sottoscritto/a. nato/a a ( ) il / / residente in via Comune ( ) domiciliato in (se diverso da residenza) via Comune ( )

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1 Modulo di autocertificazione dei Titoli valutabili ANNO ACCADEMICO 2014/2015 (Art.7 del bando D.R. 54 del12/02/2015) Dichiarazione sostitutiva di certificazione ex art. 46 D.P.R. 445/2000 Allegato C Termine ultimo di presentazione del presente modulo: 22 maggio 2015 Scuola secondaria di I grado Al Magnifico Rettore della Università degli Studi Suor Orsola Benincasa C.so Vittorio Emanuele, NAPOLI AVVERTENZA La compilazione del presente modulo di autocertificazione avviene secondo le disposizioni previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, TESTO UNICO DELLE DISPOSIZIONI LEGISLATIVE E REGOLAMENTARI IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA. In particolare: - I dati riportati dal candidato assumono il valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell articolo 46; vigono, al riguardo, le disposizioni di cui all articolo 76 che prevedono conseguenze di carattere amministrativo e penale per il candidato che rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità. - Ai sensi dell articolo 39 la sottoscrizione del modulo di domanda non è soggetta ad autenticazione. - Il competente ufficio dell Università disporrà gli adeguati controlli sulle dichiarazioni rese dal candidato secondo quanto previsto dagli articoli 71 e I dati richiesti nel presente modulo di autocertificazione sono acquisiti ai sensi dell art. 16 in quanto strettamente funzionali all espletamento della presente procedura di selezione e assumono il carattere di riservatezza previsto dal Decreto Legislativo del 30/06/2003, n Io sottoscritto/a nato/a a ( ) il / / residente in via Comune ( ) domiciliato in (se diverso da residenza) via Comune ( ) telefono cell. codice fiscale: DICHIARO di essere in possesso dei titoli culturali e professionali valutabili ai fini della graduatoria finale, ai sensi dell art. 6, comma 8, del D.M. 30 settembre 2011, di seguito elencati:

2 A. Titoli professionali anzianità di servizio di insegnamento nelle scuole, non necessariamente sul sostegno, prestato nelle istituzioni del sistema scolastico nazionale, statali e paritarie, esclusivamente nel grado di scuola per il quale si intende conseguire la specializzazione alle attività di sostegno : Indicare dove è stato svolto il proprio servizio: 1) Istituzione scolastica 2) Istituzione scolastica 3) Istituzione scolastica 4) Istituzione scolastica 5) Istituzione scolastica

3 6) Istituzione scolastica 7) Istituzione scolastica 8) Istituzione scolastica 9) Istituzione scolastica 10) Istituzione scolastica 11) Istituzione scolastica Nr. totale giorni di servizio : su posto di sostegno

4 12) Istituzione scolastica 13) Istituzione scolastica 14) Istituzione scolastica 15) Istituzione scolastica 16) Istituzione scolastica 17) Istituzione scolastica

5 18) Istituzione scolastica 19) Istituzione scolastica 20) Istituzione scolastica 21) Istituzione scolastica 22) Istituzione scolastica 23) Istituzione scolastica

6 24) Istituzione scolastica 25) Istituzione scolastica 26) Istituzione scolastica 27) Istituzione scolastica 28) Istituzione scolastica 29) Istituzione scolastica

7 30) Istituzione scolastica Nr. totale giorni di servizio : su posto non di sostegno B. Titoli culturali Nel caso in cui si disponga di più lauree (es. triennale + magistrale o triennale + triennale o magistrale + magistrale) non si effettua cumulazione di punteggio e deve essere indicato esclusivamente la seconda laurea che risulta attribuire il punteggio più vantaggioso. Laurea triennale (Per secondaria di I e II grado è da considerare solo la seconda laurea rispetto a quella che ha dato accesso all'insegnamento per il grado di scuola per il quale si concorre) Titolo : Laurea magistrale, magistrale a ciclo unico o vecchio ordinamento (Per secondaria di I e II grado è da considerare solo la seconda laurea rispetto a quella che ha dato accesso all'insegnamento per il grado di scuola per il quale si concorre) Titolo :

8 Laurea in Scienze della Formazione primaria (solo per il grado Infanzia e Primaria) Dottorato di Ricerca in MPED/03 Titolo del Dottorato: Breve descrizione dei contenuti del dottorato

9 Dottorato di Ricerca in MPED/03 Titolo del Dottorato: Breve descrizione dei contenuti del dottorato Master universitario (almeno annuale 1500 ore 60 cfu) Titolo del Master: Breve descrizione dei contenuti del Master

10 Master universitario (almeno annuale 1500 ore 60 cfu) Titolo del Master: Breve descrizione dei contenuti del Master

11 Master universitario (almeno annuale 1500 ore 60 cfu) Titolo del Master: Breve descrizione dei contenuti del Master

12 Master universitario (almeno annuale 1500 ore 60 cfu) Titolo del Master: Breve descrizione dei contenuti del Master Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso: Breve descrizione dei contenuti del corso

13 Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso: Breve descrizione dei contenuti del corso Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso:

14 Breve descrizione dei contenuti del corso Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso: Breve descrizione dei contenuti del corso Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso:

15 Breve descrizione dei contenuti del corso Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso: Breve descrizione dei contenuti del corso

16 Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso: Breve descrizione dei contenuti del corso Corso di perfezionamento universitario di durata annuale Titolo del corso: Breve descrizione dei contenuti del corso

17 Data, (firma) IMPORTANTE: Alla dichiarazione SOTTOSCRITTA deve essere allegata fotocopia fronte-retro del documento di identità

18 COGNOME NOME Prot. N. del / / Modulo di autocertificazione dei Titoli Valutabili Allegato C CORSO DI FORMAZIONE PER LA SPECIALIZZAZIONE PER LE ATTIVITA DI SOSTEGNO Scuola secondaria di I Grado Anno accademico PER LA RICEVUTA Data e timbro Segreteria Studenti PER