Collegio Ostetriche Sassari- Olbia- Tempio Ostetrica D. ssa Milena Tedde

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1 Collegio Ostetriche Sassari- Olbia- Tempio Ostetrica D. ssa Milena Tedde Ostetrica e ultrasuoni: Il ruolo dell Ostetrica alla luce delle nuove normative VI CORSO GALLURESE DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA OLBIA 30 OTTOBRE 2015

2 Il rapporto OSTETRICA-ULTRASUONI nasce con I introduzione nella pratica Ostetrica dello strumento ecografico ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELLE PRENOTAZIONI COLLABORAZIONE CON IL MEDICO NELL ESECUZIONE DIAGNOSI PRENATALE

3 Campo proprio dell attività dell ostetrica nelle diverse stagioni dell etica medica LE FONTI

4 Testo Unico Leggi Sanitarie R. D. 27 luglio 1934 n 1265 art. 139 sezione II Delle Levatrici La levatrice deve richiedere l intervento del medico chirurgo non appena, nell andamento della gestazione o del parto o del puerperio di persona alla quale presti la sua assistenza, riscontri qualsiasi fatto irregolare. A tale scopo deve rilevare con diligenza tutti i fenomeni che si svolgono nella gestante o partoriente o puerpera 1 luglio 1937 nel R. D. L. n LEVATRICE OSTETRICA Assistenza dell ostetrica: evoluzione della disciplina dalla levatrice ai giorni nostri

5 RESPONSABILITA.fonti di responsabilità del terzo millennio.

6 Sistema Professioni Sanitarie sino al LEGGE 42/1999 PROFESSIONI SANITARIE Alte o principali PROFESSIONI SANITARIE di supporto o ausiliarie

7 IL D. Leg. 30/12/1992 N 502 RIORDINO DISCIPLINA IN MATERIA SANITARIA DM 14 Settembre 1994, n 740 Regolamento concernente individuazione della figura e del profilo professionale dell ostetrica (In G.U. n 6 del 9 Gennaio1995) Abolizione R.D. 27 Luglio 1934 n DPR 7 Marzo L.N. 42/99 PROFESSIONE SANITARIA - DM 24 Aprile 2000 POMI AREE COMPETENZA E RESPONSABILITA Legge 251/2000 FORMAZIONE DI BASE E POST BASE D.Interministeriale 19/2/2009 DETERMINAZIONE CLASSI DI LAUREA DELLE PROFESSIONI SANITARIE Legge 43/2006 CORDINAMENTO OSTETRICO D. Lgs 206/2007 ATTUAZIONE DIRETTIVA 2005/36/CE RICONOSCIMENTO QUALIFICHE PROFESSIONALI Attività autonoma Attività dipendente Attività Interdipendente

8 D.Lgs 06/11/2007, n. 206 Attuazione della direttiva 2005/36/CE relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali

9 Art. 48. Esercizio delle attività professionali di ostetrica 1. Le disposizioni della presente sezione si applicano alle attività di ostetrica come definite dalla legislazione vigente, fatto salvo il comma 2, ed esercitate con i titoli professionali di cui all'allegato V, punto Le ostetriche sono autorizzate all'esercizio delle seguenti attività: a) fornire una buona informazione e dare consigli per quanto concerne i problemi della pianificazione familiare; b) accertare la gravidanza e in seguito sorvegliare la gravidanza diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica, effettuare gli esami necessari al controllo dell'evoluzione della gravidanza normale; c) prescrivere gli esami necessari per la diagnosi quanto più precoce di gravidanze a rischio; d) predisporre programmi di preparazione dei futuri genitori ai loro compiti, assicurare la preparazione completa al parto e fornire consigli in materia di igiene e di alimentazione; e) assistere la partoriente durante il travaglio e sorvegliare lo stato del feto nell'utero con i mezzi clinici e tecnici appropriati; f) praticare il parto normale, quando si tratti di presentazione del vertex, compresa, se necessario, l'episiotomia e, in caso di urgenza, praticare il parto nel caso di una presentazione podalica; g) individuare nella madre o nel bambino i segni di anomalie che richiedono l'intervento di un medico e assistere quest'ultimo in caso d'intervento; prendere i provvedimenti d'urgenza che si impongono in assenza del medico e, in particolare, l'estrazione manuale della placenta seguita eventualmente dalla revisione uterina manuale; h) esaminare il neonato e averne cura; prendere ogni iniziativa che s'imponga in caso di necessità e, eventualmente, praticare la rianimazione immediata; i) assistere la partoriente, sorvegliare il puerperio e dare alla madre tutti i consigli utili affinche' possa allevare il neonato nel modo migliore; l) praticare le cure prescritte da un medico; m) redigere i necessari rapporti scritti.

10 PREFAZIONE Definizione di Linee Guida. Le Linee Guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico,allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Categoria. Screening, Diagnosi, Prognosi, Trattamento. Specialità clinica. Ostetricia e Ginecologia. Tipologia di utilizzatore. Operatore con competenze ostetrico-ginecologiche che sia in grado di eseguire un esame secondo le raccomandazioni di seguito riportate nelle Linee Guida. Potenziali utilizzatori. Per favorire l accesso alle strutture di riferimento per l ecografia ostetrico-ginecologica e per rendere trasparenti i rapporti tra utente ed esperto del settore, si ritiene che queste Linee Guida siano rivolte anche alle seguenti categorie: Popolazione femminile Medici di Medicina Generale Medici Specialisti in Ostetricia e Ginecologia non esperti in Ecografia Medici Specialisti in altre discipline Ostetriche Magistrati Avvocati Assicuratori

11 Linee guida SIEOG 2010 [1] L Ecografia office (o ecografia di supporto) in Ostetricia e ginecologia è un esame ecografico eseguito a sostegno alla visita ed è finalizzato alla ricerca di dati diagnostici che possono essere utilizzati a completamento della visita Non vi è evidenza scientifica che sia utile effettuare un esame ecografico durante ogni visita ostetrico-ginecologica (Evidenza I-b*. Livello di raccomandazione A**) Non è necessario che sia rilasciato un referto specifico, ma i parametri rilevati dall office ecografia devono sempre essere scritti nella cartella clinica della persona assistita E necessario spiegare alla donna il significato dell office ecografia e la differenza rispettp agli esami Ecografici formali che vanno comunque eseguiti o consigliati, ove indicato *>1 RCT ** Raccomandazioni basate su buone e concordi evidenze scientifiche

12 Linee guida SIEOG 2010 [2] Le indicazioni alla office ecografia sono: In OSTETRICIA (evidenza IV*. Livello di raccomandazione C**) - visualizzazione della presenza in utero della camera ovulare, dell embrione e dell attività cardiaca embrio-fetale - valutazione della presentazione fetale, - valutazione della quantità di liquido amniotico In GINECOLOGIA: - valutazione dll ecogenicità di una tumefazione diagnosticata con l esplorazione bimanuale (cistica/solida) - controllo localizzazione IUD * Opzioni di esperti basate su esperienza clinica,rapporti di Commissioni ** Raccomsndszioni basate principalmente su opinioni di esperti e/o Consensus

13 Linee guida SIEOG 2010[3] Nella comunità scientifica dell area ostetrico-ginecologica internazionale e nazionale è ormai largamente condiviso che l office ecografia, per le sue peculiarità intrinseche, è un esame che può essere effettuato anche da operatori che non possiedano una formazione specifica in campo ecografico purché abbiano una conoscenza di base della metodica Dalla letteratura scientifica più accreditata risulta che l impiego della diagnostica ad ultrasuoni nella sorveglianza del benessere materno/fetale, anche da parte delle Ostetriche, di fatto è ormai un attività consolidata nella Midwifery internazionale

14 strumento di supporto per la rilevazione dei parametri ECO OFFICE PER L'OSTETRICA Inserire la data dell esame ecografico eseguito con office ecografia in concomitanza della visita ostetrica Ha il dovere di trascrivere i parametri rilevati a supporto della visita nel corso della gravidanza e/o del travaglio parto nella cartella clinica della persona assistita Deve informare il Medico Specialista dai Risultati che deviano dalla normalità e fisiologia Interpretare e valutare con tempestività e maggiore accuratezza la normale evoluzione della gravidanza e del parto SI EVINCE CHE... I parametri rilevati con l ecografia office non danno esito ad alcun referto, piuttosto si integrano a quelli di una tradizionale visita ostetrica a supporto della diagnosi

15 I TRIMESTRE DI GRAVIDANZA Periodo di età gestazionale fino a 13 settimane e 6 giorni (SIEOG Linee Guida 2010) A tutte le donne in gravidanza deve essere offerto esame ecografico nel I trimestre (NICE Antenatal Care)

16 II TRIMESTRE DI GRAVIDANZA Periodo di età gestazionale compreso tra le 14 settimane e 0 giorni e le 26 settimane e 0 giorni (SIEOG Linee Guida 2010) L esame ecografico di questo trimestre viene effettuato tra le 19 e le 21 settimane al fine di valutare, principalmente, l anatomia fetale e riconoscere o escludere eventuali patologie malformative maggiori (SIEOG Linee Guida 2010)

17 * Office ecografia nel I trimestre di gravidanza [1] Parametri valutabili Strumenti della Semeiotica ostetrica Cosa dicono le Linee Guida SIEOG 2010 Vantaggi dell ecografia tradizionale Presenza in utero della camera ovulare e dell embrione/feto Segni di presunzione di gravidanza: Fenomeni simpatici, aumento della temperatura basale. Segni di certezza di gravidanza entro le 10w di EG: visualizzazione Migliora la valutazione della sede dell impianto e permette l esclusione Segni di probabilità di Gravidanza: ecografica del sacco della possibilità di amenorrea,modificazione delle gestazionale o parti impianto in sede mammelle, congestione dell embrione/feto ectopica delle mucose dell apparato genitale Numero di embrioni/feti In gravidanze multiple la persona assistita, soprattutto se pluripara, riferirà maggiore intensità della sintomatologia propria della gravidanza (fenomeni simpatici accentuati, tra cui la nausea e un rapido accrescimento dell addome) Valutazione ecografica necessaria al fine di attribuire un appropriato profilo di rischio e pianificare un assistenza ostetrica adeguata in caso di gravidanza plurima Permette la diagnosi differenziale di gravidanza semplice/multipla * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

18 * Office ecografia nel I trimestre di gravidanza [2] Parametri valutabili Strumenti della Semeiotica ostetrica Cosa dicono le Linee Guida SIEOG 2010 Vantaggi dell ecografia tradizionale Presenza di attività cardiaca embrionale/ fetale Auscultazione con US doppler dopo le 10-12w di EG Segni di certezza di gravidanza entro le 10w di EG: rilevazione di attività cardiaca ecografica embrionale/battito cardiaco fetale (nel periodo embrionale è Permette la diagnosi differenziale tra gravidanza in evoluzione e aborto sconsigliato l utilizzo del interno doppler pulsato o colore per la rilevazione dell attività cardiaca Datazione della Calcolabile dalla data Ecografia tra le 10-13w di Accertamento dell EG e gravidanza: dell ultima mestruazione Misurazione di giungere ad una più successiva alle 13w, attraverso la * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta appropriata TufanoEPP e diminuire il misurazione del diametro biparietale vertice-sacro EG, al fine di stabilire la corretta età confronto con quella gestazionale attraverso l misurazione calcolata dalla data cranio-caudale dell embrione/feto e, se dell ultima mestruazione al fine numero di induzioni di travaglio

19 * Office ecografia nel I trimestre di gravidanza [3] Parametri valutabili Strumenti della Cosa dicono le Vantaggi semeiotica Linee dell ecografia ostetrica Guida SIEOG tradizionale 2010 Utero e strutture annessiali Rilevazione di Valutazione delle Permette di un accurata regioni confermare anamnesi, palpazione ed annessiali e della morfologia uterina o escludere la presenza di tumefazioni pelviche e loro esplorazione vaginale ecogenicità * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

20 * Office ecografia nel II-III trimestre di gravidanza [1] Parametri valutabili Strumenti della semeiotica Cosa dicono le Linee Vantaggi ostetrica tradizionale Guida SIEOG 2010 dell ecografia Valutazione del Palpazione e osservazione Identificare le gravidanze Diagnosi differenziale numero di feti dell addome materno e misurazione della lunghezza SF. La donna riferirà, plurime nei casi in cui non sia disponibile un ecografia certa tra gravidanza semplice o plurima e soprattutto se pluripara, una percezione aumentata dei MAF effettuata nel I-II trimestre possibilità di impostazione di un piano assistenziale appropriato Valutazione dell attività cardiaca fetale Auscultazione con US doppler o stetoscopio di Pinard (20-22w) Valutazione del battito cardiaco fetale Permette la visualizzazione del battito cardiaco fetale e la differenziazione da quello materno, che può portare ad una diagnosi errata di sofferenza fetale Valutazione della La presentazione fetale è È indicata una valutazione In caso dubbio presentazione e valutabile mediante la ecografica, soprattutto nei permette una diagnosi posizione fetale terza manovra di Leopold casi in cui vi è un sospetto non invasiva immediata di presentazione anomala * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano dopo le 36w di EG

21 * Office ecografia nel II-III trimestre di gravidanza [2] Parametri valutabili Strumenti della Cosa dicono le Linee Guida Vantaggi semeiotica ostetrica SIEOG 2010 dell ecografia tradizionale Valutazione della Non vi sono strumenti È importante valutare la Diagnosi di placenta Localizzazione della placenta volti a valutare la localizzazione localizzazione placentare a 20w di EG e, se questa appare bassa con l approccio bassa o previa, soprattutto se, durante placentare transaddominale, è necessario definire il suo rapporto con l orifizio uterino l ecografia del II trimestre, era stata tramite ecografia TV intorno alle 32w EG Evidenziata un inserzione placentare bassa Valutazione Valutazione dei Non è indicata una del benessere fetale: movimenti attivi fetali valutazione ecografica Profilo biofisico Valutazione quantità di Palpazione dell addome Valutazione ecografica da Permette di monitorare liquido amniotico:afi materno eseguire anche in una l AFI che,fisiologicamente, donna sana con gravidanza tende a diminuire dopo le * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di fisiologica dopo le 41 w EG 40w Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

22 * Office ecografia nel II - III trimestre di gravidanza [3] Parametri valutabili Strumenti della semeiotica Cosa dicono le Linee Vantaggi dell ecografia ostetrica Guida SIEOG 2010 tradizionale Valutazione di Misurazione della Non è indicata una Diagnosi di possibili lunghezza SF dalla valutazione patologia diseguaglianze tra dimensioni fetali ed età gestazionale 16w di EG, da ripetere in ogni incontro prenatale, ecografica della crescita fetale dopo le 24w di EG se è della crescita fetale, sospetto clinico di ipo o se stata ipersviluppo possibile, dallo eseguita stesso correttamente la operatore misurazione SF * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

23 * L ecografia in sala parto Diagnosi di presentazione Ruolo dell Ostetrica Scopo dell ecografia Valutazione della parte presentata mediante l esplorazione vaginale, la Diagnosi di presentazione, Soprattutto nei casi dubbi palpazione dell addome materno e la terza manovra di Leopold L ecografia, per la diagnosi di presentazione fetale, è una valutazione di competenza ostetrica che può essere effettuata nell attesa di una valutazione da parte del medico * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

24 * L ecografia in sala parto Diagnosi di progressione della parte presentata Ruolo dell Ostetrica Valutazione della progressione della parte presentata mediante l esplorazione vaginale, la palpazione dell addome materno e la quarta manovra di Leopold Scopo dell ecografia Permette di aumentare l obiettività di tale valutazione clinica rendendo visibile il rapporto tra i punti di repere materni e fetali L ecografia, per la diagnosi di progressione della parte presentata, è una valutazione di competenza ostetrica che può essere effettuata nell attesa di una valutazione da parte del medico * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

25 * L ecografia in sala parto Diagnosi di rotazione sacrale dell occipite Ruolo dell Ostetrica Scopo dell ecografia Valutazione dellaposizione fetale mediante l osservazione e la palpazione dell addome materno, Diagnosi di posizione mediante la Visualizzazione dell occipite la localizzazione del BCF e l esplorazione vaginale L ecografia, per la diagnosi di progressione della parte presentata, è una valutazione di competenza ostetrica che può essere effettuata nell attesa di una valutazione da parte del medico * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

26 * L ecografia in sala parto Diagnosi di posizione nel parto operativo Ruolo dell Ostetrica Osservazione e palpazione dell addome materno ed esplorazione vaginale Scopo dell ecografia Valutazione della flessione della testa fetale e della posizione fetale L ecografia, per la diagnosi di posizione fetale durante il parto operativo, è una valutazione di competenza medica * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

27 * L ecografia in sala parto Diagnosi di presentazione nel parto gemellare Ruolo dell Ostetrica Scopo dell ecografia Valutazione della presentazione fetale mediante l osservazione dell addome materno,l esplorazione vaginale e la terza manovra di Diagnosi di presentazione, soprattutto del secondo gemello. Visualizzazione del BCF di entrambi i gemelli e, in casi dubbi, permette di diferenziarlo dal battito Leopold. Monitoraggio del benessere fetale cardiaco materno L ecografia, per la diagnosi di presentazione nel parto gemellare, è una valutazionedi competenza ostetrica che può essere effettuata nell attesa di una valutazione da parte del medico * Tabella tratta dalla Tesi di Laurea "L'ecografia: strumento complementare alla semoiotica ostetrica tradizionale". Corso di Laurea in Ostetricia - Università degli Studi di Torino. Anno Accademico 2008/2009. Ostetrica Marta Tufano

28 ecografia office + visita ostetrica E strumento di supporto per la rilevazione dei parametri materni e fetali in gravidanza In travaglio di parto, per interpretare e valutare con tempestività e maggiore accuratezza la normale evoluzione della gravidanza e del parto, purché in possesso di un adeguata formazione teorico/pratica Conclusioni 1: Tenuto conto delle normative D.M. 740/94 L. 251/2000, D 2005/36 CE L.42/99, L Ostetrica ha il dovere di trascrivere i parametri rilevati con l ecografia office in cartella clinica e dovrà informare il medico specialista dei risultati che deviano dalla normalità e fisiologia all Ostetrica non compete la refertazione dell esame ecografico, ossia la stesura di una relazione sulle risultanze diuna indagine diagnostica, che è invece un atto medico

29 L Ostetrica deve saper proporre e consigliare alla donna in gravidanza le ecografie consigliate L Ostetrica deve saper leggere e interpretare i referti ecografici in relazione alla valutazione del rischio dell unità materno/fetale Conclusioni 2 L Ostetrica deve utilizzare l ecografia solo nei casi raccomandati dalle prove di efficacia, non trascurando di valorizzare la semeiotica non strumentale(palpazione, misurazionesinfisi/fondo, auscultazione con stetoscopio, etc) come prima scelta di valutazione

30 Riconoscere all Ostetrica la potenzialità di effettuare e utilizzare l ecografia ostetrica per gli scopi previsti dai suoi obiettivi professionali significa migliorare l organizzazione dei servizi ed utilizzare in modo appropriato le risorse umane

31 L ECOGRAFIA nella professione dell ostetrica: produce effetti positivi 1. Autonomia 2. Professionalità 3. Capacità di collaborare 4. Favorisce la continuità professionale AUTONOMIA Le ostetriche sono particolarmente indicate nell eseguire un esame ecografico ostetrico poiché hanno ampie conoscenze: ANATOMIA e FISIOLGIA OSTETRICA ASPETTI PSICOSOCIALI e delle opzioni relative alle cure

32 PROFESSIONALITA Quando le ostetriche eseguono una ecografia è necessario che applichino i principi di conoscenza dell intero ambito ecografico: Strumentazione Informazione Educazione e responsabilità anche medico legale e non solo professionale CAPACITA DI COLLABORARE Se si evidenziano,dati non rassicuranti è fondamentale accedere ad un meccanismo di supervisione poiché gli ultrasuoni sono uno strumento che si deve utilizzare dopo studi e pratica continui. LAVORO D EQUIPE SEMPRE ma soprattutto nei casi complicati!

33 Favorisce la continuità assistenziale le nostre spiegazioni siano accurate le nostre risposte appropriate Lo strumento ecografico può agevolare e velocizzare la diagnosi in campo ostetrico permettendo di prendere decisioni con più sicurezza, in modo che: la nostra cura alla gravida completa la donna possa rimanere interamente sotto le cure dell ostetrica

34 L ecografia nella professione dell ostetrica: effetti negativi conflitto ostetrica/ginecologo alimenta false sicurezze riduce il valore degli strumenti propri dell ostetrica aumenta problematiche medico - legali

35 Per COMPETENZA si può intendere ciò che compete ciò che è di pertinenza Ma anche ciò di cui si è competenti ciò che si ha la capacità di fare (ABILITATI A FARE) Rodriguez, Medico legale

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37 Grazie dell'attenzione...