MODULO DI ADESIONE. Codice Fiscale : Sesso : M F Comune (st. estero) di nascita : Prov. Nascita (sigla): Data di nascita: Residenza:

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Bartolomeo Guerra
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1 Iscritto con il numero 1164 all Albo dei Fondi Pensione Spett.le FONDO PENSIONE CISL Via Tevere, Roma (RM) MODULO DI ADESIONE SEZ. 1 - DATI PERSONALI: Cognome : Nome: Codice Fiscale : Sesso : M F Comune (st. estero) di nascita : Prov. Nascita (sigla): Data di nascita: Residenza: CAP Città Telefono Cellulare Indirizzo Qualifica Livello SEZ. 2 DATI DELL ATTIVITA LAVORATIVA Dipendente della struttura sindacale indicata alla sezione 5 SI NO In aspettativa L. 300/70 SI NO Collaboratore SI NO In distacco retribuito SI NO SEZ. 3 DATI PREVIDENZIALI Prima occupazione anteriore al 29/4/1993 Con anzianità contributiva alla previdenza obbligatoria al 31/12/1995 Iscritto per la prima volta ad una forma pensionistica complementare successiva al 28/4/1993 successiva al 1/1/2007 inferiore a 18 anni superiore a 18 anni prima del 29/4/1993 (vecchio iscritto) * dopo il 28/4/1993 (nuovo iscritto) (*) per il riconoscimento dello status di vecchio iscritto è necessario produrre una dichiarazione in tal senso da parte del fondo pensione al quale il lavoratore era precedentemente iscritto Sede Legale: Via Po, Roma Sede Operativa: Via Tevere, Roma (Rm) T F fondopensioni@cisl.it

Nascita (sigla): Data di nascita: Residenza: CAP Città Telefono Cellulare Indirizzo e-mail Qualifica Livello SEZ.

2 SEZ. 4 DATI RELATIVI ALL ADESIONE Ricevuta la Nota informativa e presa visione dello Statuto messo a disposizione sul sito CHIEDO di aderire al Fondo Pensione CISL alle condizioni previste dallo Statuto; AUTORIZZO il mio datore di lavoro a prelevare dalla mia retribuzione e dalla quota annua del mio TFR i contributi di seguito previsti e a provvedere al relativo versamento al Fondo secondo i termini che sono stabiliti dagli Organi del Fondo Pensione CISL. A tale proposito, SCELGO di alimentare la mia posizione individuale: 1) UNICAMENTE mediante il conferimento del TFR maturando consapevole che verrà versata al Fondo la percentuale di TFR di seguito indicata e che non sarà dovuto alcun contributo né da parte mia né da parte del datore di lavoro: - in caso di prima occupazione successiva al 28/4/1993 il 100% del TFR; - in caso di prima occupazione anteriore al 29/4/1993 il 29% del TFR 2) Mediante le seguenti contribuzioni: - versamento di un contributo a mio carico in misura pari al 2% della retribuzione annua utile ai fini del calcolo del TFR* - destinazione del TFR nella percentuale del: 100% (per i lavoratori di prima occupazione successiva al 28/4/1993) 29% (per i lavoratori di prima occupazione anteriore al 29/4/1993) (*) Ove l aderente scelta di versare il contributo indicato, è dovuto altresì il versamento del contributo di pari importo a carico del datore di lavoro. In aggiunta alle contribuzioni indicate nei precedenti punti 1) e 2) CHIEDO di versare la seguente contribuzione volontaria: 1) casella da barrare solo per i lavoratori di prima occupazione anteriore al 29/4/1993 che intendono versare il 100% del TFR 2) un contributo aggiuntivo a mio carico pari a euro** (**) Il versamento del contributo aggiuntivo a carico del dipendente non comporta un analogo incremento del contributo a carico del datore di lavoro.

di seguito previsti e a provvedere al relativo versamento al Fondo secondo i termini che sono stabiliti dagli Organi del Fondo Pensione CISL.

3 SCELGO di versare nel comparto: Linea garantita Linea dinamica bilanciata (Scrivere in stampatello) Sono in possesso di posta elettronica certificata e desidero ricevere la comunicazione periodica tramite posta elettronica indico dove inviarla: Data Firma SE. 5 DATI RIGUARDANTI LA STRUTTURA Denominazione (per esteso) Sigla denominazione Codice fiscale Sede legale (Comune) Prov. (sigla): CAP Indirizzo (via, Piazza, frazione) Numero Recapito FAX Telefono Data inizio trattenute e ricevimento domanda Timbro lineare e firma

Firma SE. 5 DATI RIGUARDANTI LA STRUTTURA Denominazione (per esteso) Sigla denominazione Codice fiscale Sede legale (Comune) Prov.

4 SEZ. 6 CONSENSO INFORMATO Dichiaro di aver ricevuto lo Statuto, la Nota Informativa, il Progetto esemplificativo standardizzato e gli altri documenti menzionati nella Nota Informativa, di aver preso visione della predetta documentazione e di accettarne i contenuti e confermo: - che il soggetto incaricato della raccolta dell adesione ha fornito, in una forma di agevole comprensione, informazioni corrette, chiare non fuorvianti, richiamando l attenzione sulle informazioni contenute nella Nota Informativa e, in particolare, su quelle inerenti le principali caratteristiche del fondo pensione negoziale riportate nella scheda sintetica, con specifico riguardo ai costi, alle opzioni di investimento e ai relativi rischi: - che il soggetto incaricato della raccolta dell adesione ha richiamato l attenzione: sull Indicatore sintetico dei costi (ISC) riportato in Nota Informativa e sull importanza di acquisire informazioni circa gli ISC relativi alle altre forme pensionistiche complementari disponibili sul sito web della COVIP; in merito ai contenuti dei Progetto esemplificativo standardizzato quale strumento volto a fornire una stima dell evoluzione della futura posizione individuale e dell importo della prestazione pensionistica attesa; sulla possibilità di effettuare simulazioni personalizzate mediante un motore di calcolo messo a disposizione sul sito web del fondo pensione. Data Firma SEZ. 7 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Preso atto dell informativa che mi è stata consegnata, ai sensi della normativa vigente, acconsento al trattamento dei miei dati personali e sensibili, nonché alla loro comunicazione e al relativo trattamento secondo quanto precisato nell informativa predetta. Data Firma INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX ART. 13 D.LGS 30/06/2003 N. 196 Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, con il quale è stato emanato il "Codice in materia di protezione dei dati personali", La informiamo circa l'utilizzo dei Suoi dati personali e di quelli dei Suoi familiari. I dati personali in possesso del Fondo pensione CISL (di seguito Fondo pensione) sono raccolti presso di Lei ovvero presso la sede del Fondo e vengono trattati nel rispetto del D.Lgs. 196/03.

corrette, chiare non fuorvianti, richiamando l attenzione sulle informazioni contenute nella Nota Informativa e, in particolare, su quelle inerenti le principali caratteristiche del fondo pensione

5 FINALITA' Tali dati verranno trattati per la finalità di corrisponderle le prestazioni pensionistiche complementari e anticipazioni secondo quanto previsto dallo Statuto del Fondo pensione ed in esecuzione di leggi/regolamenti nonché normative comunitarie e disposizioni di organismi di vigilanza. In tema di anticipazioni potranno essere trattati dati che la legge definisce come sensibili in quanto riferibili al Suo stato di salute. MODALITA' DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti manuali o informatici atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. La informiamo inoltre che i dati personali a Lei riferibili saranno trattati nel rispetto delle modalità indicate nell'art. l] del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, il quale prevede, tra l'altro, che i dati stessi siano: trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti alle finalità del trattamento; conservati in una forma che consenta l'identificazione dell'interessato per un periodo di tempo non superiore a quello necessario agli scopi del trattamento. CONFERIMENTO Ai sensi dell'art. 13, l o comma, lettere b) e c) del citato decreto legislativo, Le facciamo presente inoltre che il conferimento dei Suoi dati personali è necessario per consentire al Fondo pensione di osservare gli obblighi di legge e/o di contratto connessi alla Sua iscrizione al Fondo e che un Suo eventuale rifiuto al loro trattamento comporta l'oggettiva impossibilità per il Fondo pensione di gestire la Sua posizione. Si precisa che per il trattamento dei dati sensibili la legge richiede il Suo specifico consenso. La informiamo altresì che -ferma restando la richiesta del Suo consenso nei casi previsti dalla legge -il predetto trattamento dei dati personali inerenti, connessi e/o strumentali alla Sua iscrizione, potrà essere effettuato: da società di servizi amministrativi, contabili ed inforrnatici; da società finanziarie ed assicurative incaricate della gestione delle risorse del Fondo pensione; da Pubbliche Amministrazioni ed organi di vigilanza preposti; da soggetti ai quali la comunicazione dei Suoi dati personali risulti necessaria o sia comunque funzionale alla gestione della Sua iscrizione. DIRITTI DELL INTERESSATO La informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti, Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, in particolare di ottenere dal Titolare del trattamento la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che La riguardano, di conoscerne l'origine, nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la rettifica o, se vi ha interesse, l'integrazione; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. TITOLARE E RESPONSABILE Infine, la informiamo che titolare del trattamento è il Fondo pensione CISL, Via Tevere, Roma (RM), al quale si può rivolgere anche per l'esercizio dei diritti sopra indicati. Il responsabile del trattamento è il gestore amministrativo Accenture Insurance Service, L.go Donegani 2, Milano.

In tema di anticipazioni potranno essere trattati dati che la legge definisce come sensibili in quanto riferibili al Suo stato di salute.

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