DOMANDA DI ISCRIZIONE AL PROLUNGAMENTO D ORARIO DEL NIDO D INFANZIA PINOLINO anno educativo 2018/2019

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1 Al Comune di Monteroni d'arbia DOMANDA DI ISCRIZIONE AL PROLUNGAMENTO D ORARIO DEL NIDO D INFANZIA PINOLINO anno educativo 2018/2019 AUTOCERTIFICAZIONE PER L ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO Il dichiarante, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del , consapevole delle responsabilità penali cui va incontro in caso di dichiarazioni mendaci o false (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) e della possibilità di controlli da parte dell Amministrazione Comunale sulla veridicità di quanto dichiarato (art. 71 del D.P.R. n. 445/2000), rende le seguenti informazioni: D A T I R E L A T I V I A L B A M B I N O Cognome e nome... Sesso M F Codice Fiscale.. Data di nascita......(giorno, mese, anno) Comune e Provincia di nascita (o stato estero di nascita)... Cittadinanza Residenza(Comune, provincia, Via) Telefono... Modalità di frequenza richiesta per l anno educativo 2018/2019 (orario del servizio 16:00 18:30): intera settimana 4 giorni settimanali (indicare quali)... 3 giorni settimanali (indicare quali)... 2 giorni settimanali (indicare quali)... il bambino è stato sottoposto alle vaccinazioni previste dalla normativa vigente: SI NO 1

2 D A T I R E L A T I V I A I G E N I T O R I MADRE Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza Cittadinanza PADRE Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza Cittadinanza Stato Civile e di famiglia : Stato civile e di famiglia: Nubile O Celibe O Coniugata O Coniugato O Separata di fatto O Separato di fatto O Separata legalmente O Separato Legalmente O Divorziata O Divorziato O Vedova O Vedovo O Titolo di studio: Titolo di studio: Nessun titolo di studio O Nessun titolo di studio O Sc. Elementare O Sc. Elementare O Sc. Media inferiore O Sc. media inferiore O Sc. media superiore O Sc. media superiore O Diploma/Laurea universitari O Diploma/Laurea universitari O Condizione professionale: Condizione professionale: Occupata a tempo pieno O Occupato a tempo pieno O Occupata part-time O Occupato part-time O Disoccupata in cerca di occupazione O Disoccupato in cerca di occupazione O In cerca di prima occupazione O In cerca di prima occupazione O Casalinga O Casalingo O Studentessa O Studente O Pensionata O Pensionato O In servizio di leva o civile O In servizio di leva o civile O Altra condizione O Altra condizione O Alle dipendenze come: Alle dipendenze come: Dirigente O Dirigente O Direttivo, quadro O Direttivo, quadro O Impiegata o intermedio O Impiegato o intermedio O Operaia ed assimilati O Operaio ed assimilati O Apprendista O Apprendista O Lavorante a domicilio O Lavorante a domicilio O Altra lavoratrice dipendente O Altro lavoratore dipendente O In modo autonomo come: In modo autonomo come: Imprenditrice O Imprenditore O Lavoratrice in proprio O Lavoratore in proprio O Libero professionista O Libero professionista O 2

3 Socio cooperativa O Socio Cooperativa O Coadiuvante impr. familiare O Coadiuvante impr. familiare O Altro lavoro autonomo O Altro lavoro autonomo O Ramo di attività economica: Ramo di attività economica: Agricoltura O Agricoltura O Artigianato/Industria O Artigianato/Industria O Pubbl. Amministrazione O Pubblica Amministrazione O Commercio/Servizi O Commercio/Servizi O Orario di lavoro: Orario di lavoro: Orario unico O Orario unico O Orario spezzato O Orario spezzato O Orario a turni O Orario a turni O Orario variabile O Orario variabile O Lavora il sabato SI NO Lavora il sabato SI NO Comune e Provincia di lavoro Comune e Provincia di lavoro... datore di lavoro. datore di lavoro Composizione attuale del nucleo familiare: N. COGNOME E NOME Luogo Nascita Data Nascita Relazione parentela Notizie relative ai nonni: ETA ATTIVITA LAVORATIVA INDIRIZZO DI RESIDENZA Nonno paterno Nonna paterna Nonno materno Nonna materna Ulteriori notizie: 3

4 CRITERI E PUNTEGGI PER LA FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA DI AMMISSIONE AL PROLUNGAMENTO D ORARIO DEL NIDO D INFANZIA COMUNALE Nella prima colonna fare una crocetta (x) accanto alle voci rappresentanti la Vostra situazione. (X) Situazione considerata Punteggio Documentazione richiesta Bambini portatori di handicap Ammessi di diritto Certificazione specialistica della U.S.L. Orfani di entrambi i genitori Ammessi di diritto In condizioni familiari di grave Ammessi di diritto Relazione Assistente Sociale e emergenza socio-sanitaria su valutazione ufficio Servizi Sociali. segnalazione del Servizio Sociale USL. Genitore gravemente infermo, Punti 12 Certificazione medica handicappato o invalido (non Altro componente del nucleo Punti 8 Certificazione medica familiare gravemente infermo, handicappato o invalido (non Nucleo fam. monoparentale: a) decesso, carcerazione di uno dei due genitori, b) figlio naturale riconosciuto da un solo genitore, c) nucleo in cui sia documentabile la mancanza di un genitore per separazione legale o divorzio, esclusivo affidamento ad un solo genitore. Nucleo con genitori legalmente separati e con affidamento congiunto documentabile Genitori occupati a tempo pieno (uguale o superiore a 24 ore settimanali) Luogo di lavoro in Comune della Provincia Luogo di lavoro in Comune fuori Provincia Per ciascun nonno non disponibile per: decesso o residenza in altro Comune oltre 30 km., lavoro, età superiore ai 70 anni, stato di invalidità (non Punti 8, fatta salva la documentazione richiesta al punto c) Punti 4 Punti 3 ciascuno Punti 1 Punti 2 Punti 0,50 ciascuno e documentazione del Tribunale.. Per la malattia attestato di invalidità Nel caso di parità di punteggio sarà data preferenza alla maggiore età. 4

5 Il sottoscritto autorizza il Comune ad utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D. Lgs. 196 del Codice in materia di protezione dei dati personali ). Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento dei servizi educativi per la prima infanzia e di accettarlo in tutte le sue parti. DOMICILIAZIONE BANCARIA SERVIZI EDUCATIVI - SDD (EX RID) E POSSIBILE ATTIVARE LA DOMICILIAZIONE DEI PAGAMENTI DOVUTI PER I SERVIZI EDUCATIVI (NIDO D INFANZIA, SPAZIO GIOCO, CENTRO TRE-SEI) SUL PROPRIO CONTO CORRENTE BANCARIO. PER TUTTE LE INFORMAZIONI E PER SCARICARE IL MODULO ANDARE ALLA SEZIONE TARIFFE SCOLASTICHE DEL SITO DEL COMUNE O RIVOLGERSI ALL UFFICIO PUBBLICA ISTRUZIONE. Data Firma * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ** * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Si informa che il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Monteroni d'arbia, nella persona del Responsabile di Area, Dott.ssa Laura Silvestri. Il Responsabile del procedimento è la Dott.ssa Lucia Cosci. L Ufficio al quale rivolgersi è l Ufficio Scuola, Via Roma, 87 Tel , fax , coscil@comune.monteronidarbia.si.it (RISERVATO ALL UFFICIO) 1. Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è stata apposta in mia presenza ( ) 2. Si allega copia non autenticata del documento di identità del dichiarante non presente personalmente ( ) Data P. L Ufficio Pubblica Istruzione 5