Anticoagulazione regionale con citrato: 10 anni di esperienza in un singolo centro

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1 LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA Corso di Aggiornamento per Personale Infermieristico Anticoagulazione regionale con citrato: 10 anni di esperienza in un singolo centro Lucie Ernestine Nkouka Dipartimento di Area Medica, SCDO di Nefrologia e Dialisi Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide, Torino

2 INTRODUZIONE I trattamenti extracorporei in area critica (ICU) costituiscono attualmente parte integrante del lavoro quotidiano dell Infermiere di Dialisi. Ospedale CTO: Terapia Intensiva Tramatologica (16 letti) Terapia Intensiva Grandi Ustioni (GU, 8 letti) DEA Grandi Traumi (GT,8 letti)

3 PROBLEMATICHE ANTICOAGULATIVE (I) I pazienti con IRA ricoverati nelle ICU del CTO spesso sono: emodinamicamente instabili con amine malati con sepsi / shock settico che sovente presentano alterazioni dello stato coagulativo ---- > Tecniche Prolungate (continue o di lunga durata)

4 PROBLEMATICHE ANTICOAGULATIVE (II)... nel caso di pazienti politraumatizzati o GU, l'eparinizzazione sistemica aumenta il rischio di sanguinamento nelle lesione interessate il rischio di sanguinamento iatrogeno in corso di dialisi aumenta proporzionalmente alla durata del trattamento... di fatto, le PIRRT effettuate con anticoagulazione di tipo sistemico sono sempre dialisi a BASSA ANTICOAGULAZIONE per proteggere il paziente dal sanguinamento...

5 PROBLEMATICHE ANTICOAGULATIVE (III)... la BASSA ANTICOAGULAZIONE aumenta il rischio di perdita prematuro del circuito per coagulazione dello stesso CAUSA PIÙ FREQUENTE di interruzione della seduta di dialisi

6 STRATEGIE DI ANTICOAGULAZIONE Sistemica Regionale Eparina non frazionata Eparina a basso peso molecolare Eparinoidi (danaparoid, dermatan, fondaparinux) Analoghi della Prostaciclina (iloprost) Altri No anticoagulazione (lavaggi di fisiologica, prediluzione) Eparine-Protamina Prostaciclina Focus Citrato

7 .. CITRATO.. Anticoagulazione Regionale limitata al circuito extracorporeo dove il citrato raggiunge concentrazioni elevate (citratemia 3-5 mmol/l) paziente libero dall anticoagulazione

8 Schema di anticoagulazione regionale con citrato (HDF) Ricalcificazione tramite infusione di Calcio Sacca di Dialisato privo di Ca++ Dialisato effluente Sacca di Reinfusione con citrato

9 ...nel 2001 abbiamo avviato un protocollo di anticoagulazione regionale con citrato in pazienti settici e AKI sottoposti a CPFA-CVVHF......Nel periodo n.238sedute di CPFA-HF... in 31 pazienti con shock settico e AKI 180 con eparina a dosaggio medio-alto 58 con citrato in pazienti ad alto rischio di sanguinamento

10 ... nel 2004 report sull efficienza dell anticoagulazione con citrato nella CPFA (confronto tra Gruppo Citrato CPFA e Gruppo Eparina CPFA) Cartriges (n./session) Total cartridges * Citrate-CPFA Heparin-CPFA Lost cartrigdes Si perdono meno cartucce con il citrato P < 0.05 che con 1.5 l eparina Fig. 1: Studio di efficienza del sistema: Numero di cartucce/seduta usate e perse nei Gruppi Citrato ed Eparina Mariano et al, Blood Purif 22: 313,

11 Fig. 3: Carico di lavoro infermieristico: Numero di interventi su chiamata degli IP Dialisi nella gestione remota della CPFA. Confronto tra Gruppi Citrato-CPFA e Eparina-CPFA Solinas M, Maida P et al, EDTNA-ERA Congress, Geneve, nel 2004, sempre nel confronto tra Gruppo Citrato CPFA e Gruppo Eparina CPFA n./seduta CPFA Citrato-CPFA Eparina-CPFA n.s. il numero di interventi infermieristico e sovrapponibile.. 0 Interventi IP

12 ... da 10 anni nel nostro centro viene applicato un protocollo di anticoagulazione regionale in CVVHDF con citrato in totale prediluizione... Nel periodo sono stati trattati 283 pazienti.133 pazienti con citrato.per un totale di 1265 giorni di dialisi

13 ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO Il sistema è stato implementato su Monitor MULTIFILTRATE (Fresenius MC, Bad Homburg), ma è operativo anche con altri monitors Si è optato per un solo tipo di dialisi, la EMODIAFILTRAZIONE Da circa 2 anni è in uso anche il monitor MULTIFILTRATE Modulo Ci-Ca, cioè EMODIALISI con citrato

14 Protocollo di Anticoagulazione Regionale con Citrato 4-5 ml/h ml/h - sacche senza calcio CALCIO CLORURO 10% con pompa eparina del monitor DIALISATO PRIVO DI CALCIO Sito 2 QB ml/min F I L T R O Sito 3 Sito 1 Citratemia 3-5 mmol/l ica++ <0.3 mmol/l ULTRAFILTRATO INFUSIONE IN PREDILUIZIONE ml/h (Sacca senza calcio ml soluzione ACD-A)

15 MONITORAGGIO DI ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO (I) OBIETTIVI del protocollo: il controllo del corretto montaggio del sistema il monitoraggio dell'efficienza La possibilità di modificare la velocità di infusione: di soluzione con citrato in prediluizione del dialisato del calcio

16 A tal fine:... il flusso di infusione del citrato in prediluizione viene adattato alla velocità della pompa sangue... la velocità di infusione del dialisato viene indicata dal nefrologo... la ricalcificazione prelievi di emogasanalisi (EGA) intervalli ben precisi su diversi punti di prelievo del circuito

17 MONITORAGGIO DI ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO (II).. in pazienti ritenuti a rischio di accumulo di citrato (grave shock settico)... il dosaggio della citratemia sistemica (sorveglianza della citratemia) per valutare il livello ematico... il citrato puo essere dosato anche su circuito in postfiltro e su ultrafiltrato

18 100 Citrate Citrate in patients undergoing RRT throughout period % of all treatments Time Ospedale CTO, SCDO di Nefrologia e Dialisi periodo n 283 pazienti, n.2667 sedute dialitiche

19 CONCLUSIONI (I) l anticoagulazione regionale con citrato rappresenta una valida e sicura alternativa all'anticoagulazione sistemica nei malati alto rischio emorragico il protocollo di anticoagulazione con il citrato adottato nel nostro centro è stato accettato dall equipe infermieristico ed è il risultato di un continuo lavoro di ottimizzazione

20 CONCLUSIONI (II) L anticoagulazione regionale con citrato è una metodica relativamente facile, la cui padronanza e sicurezza possono essere raggiunte in breve tempo sia da parte del personale medico che infermieristico E presumibile pensare che in futuro le indicazioni per il citrato si allargheranno, e che sarà l anticoagulante di prima scelta nei trattamenti extracorporei effettuati nelle ICU.

21 Grazie per l attenzione lucie.nkouka@cto.to.it

22 Si ringraziano, per la collaborazione nella stesura del lavoro, il personale Infermieristico e Medico della Nefrologia e Dialisi del CTO, ed in particolare il Dr. Filippo MARIANO ed il Dr. Giorgio TRIOLO per la revisione critica del lavoro lucie.nkouka@cto.to.it