LINEA GUIDA LA BRONCOASPIRAZIONE NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO

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1 LINEA GUIDA LA BRONCOASPIRAZIONE NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO SCOPO L aspirazione tracheobronchiale è una procedura che consente la rimozione delle secrezioni presenti nell albero bronchiale, per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca-naso) o artificiale (stoma-protesi respiratoria) per il mantenimento della pervietà delle vie aeree. OBIETTIVI Mantenere pervie le vie aeree rimuovendo secrezioni e/o materiale estraneo Promuovere e migliorare gli scambi respiratori Prevenire gli effetti collaterali, in particolare delle infezioni favorite dal ristagno di secrezioni Ottenere un campione da laboratorio per esame colturale (diagnosi) INDICAZIONI PER L ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE Va eseguita solo se vi è una reale necessità. Si procede dopo aver valutato la qualità e l efficacia respiratoria del paziente nel seguente modo: Valutazione visiva: osservando il respiro; presenza di alterazione della frequenza respiratoria, dispnea, tosse, agitazione, tachicardia, alterazione della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, respiro superficiale; Valutazione uditiva: ascoltando il rumore del respiro, gorgoglii o rantoli dovuti all aumento delle secrezioni e alla presenza di tosse frequente; Valutazione tattile: toccando con il palmo della mano il torace per sentire eventuali vibrazioni trasmesse dal passaggio d aria attraverso le secrezioni; Auscultazione: auscultando il torace per stabilire l ubicazione delle secrezioni nell albero tracheobronchiale; Valutazione della saturazione ematica. COMPLICANZE ALL ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE E importante controllare la comparsa di eventuali complicanze: Ipossiemia; Aritmie; Aumento/diminuzione della pressione arteriosa; Danno tracheale; Lesioni alle mucose; Aumento della pressione intracranica. Pagina 1 di 6

2 PRECAUZIONI ED OSSERVAZIONI Diametro del sondino Manovre di aspirazioni Tracheotomia fenestrata Gestione delle controcannule Il diametro del sondino non dovrebbe occludere più della metà del diametro interno della via aerea artificiale per evitare di esercitare un ulteriore pressione negativa nelle vie aeree e ridurre la caduta del livello di O2. Il sondino può anche provocare la stimolazione delle terminazioni vagali con conseguente bradiaritmia e ipotensione. Durante la manovra di aspirazione si deve evitare che la sonda superi la lunghezza della cannula al fine di evitare continui microtraumi alla mucosa. La durata dell aspirazione non dovrebbe superare i 10/15 secondi. La pressione massima di aspirazione è di 120 mmhg. In caso in cui il paziente ha una tracheotomia fenestrata senza griglia, l aspirazione tracheobronchiale deve essere eseguita con la controcannula non fenestrata per evitare danni alla mucosa tracheale. Le controcannule monouso che rimangono in sede vanno cambiate di regola ogni 12 ore o, in caso di necessità, anche più volte. Ogni talvolta che la controcannula monouso (fenestrato o non fenestrato) viene tolta, essa va buttata e sostituita. Se la controcannula non è monouso, essa va pulita sotto l acqua corrente del rubinetto (utilizzando eventualmente uno scovolino e acqua ossigenata in caso di incrostazioni), risciacquata con la soluzione fisiologica e riposizionata nella cannula tracheale. La conservazione delle controcannule non monouso in uso, avviene in una scatola con coperchio all asciutto (la scatola va disinfettato una volta nelle 24 ore). Prima del riutilizzo, la controcannula va risciacquata con soluzione fisiologica. Gestione della valvola fonatoria e del tappo Dopo l utilizzo, il dispositivo va pulito sotto l acqua corrente del rubinetto, risciacquato con soluzione fisiologica, asciugato e conservato in una scatola con coperchio all asciutto (la scatola va disinfettato una volta nelle 24 ore). Prima del riutilizzo, il dispositivo va risciacquato con soluzione fisiologica. L'iperossigenazione L'iperossigenazione non viene eseguita routinariamente. Non è infatti necessaria nei pazienti che hanno dimostrato tolleranza alla manovra con assenza di reazioni avverse e in quelli che riescono a compensare l'ipossia. Sono invece indicate nei pazienti sottoposti a ossigenoterapia continua, pazienti che hanno dimostrato aritmie cardiache durante la manovra e pazienti con importanti e prolungate desaturazioni (in genere se Sa O2 <90%). In questo caso è necessario iperossigenare il paziente per almeno un minuto, prima di eseguire la manovra e dopo averla eseguita per un altro minuto in modo da ridurre la potenziale ipossiemia post-aspirazione. Instillazione di soluzione È convinzione che l instillazione di soluzione fisiologica in trachea (solitamente dai 2/10 ml) aumenti il volume delle secrezioni e che ne renda più semplice l aspirazione; che dislochi le secrezioni; che stimoli Pagina 2 di 6

3 fisiologica la tosse e lubrifichi il tubo endotracheale. Nonostante la plausibilità delle motivazioni non ci sono prove a sostegno dell efficacia della manovra. Numerose revisioni della letteratura e studi infatti arrivano alle stesse conclusioni: non è indicato instillare routinariamente soluzione fisiologica nel tubo endotracheale, prima di effettuare l aspirazione. Infatti, è stato dimostrato che il volume di secrezioni aspirate non è maggiore quando viene istillata soluzione fisiologica e che con l aspirazione si riesce ad aspirare solo il 20% della soluzione instillata. Oltre a possedere limitata efficacia nel facilitare la rimozione delle secrezioni, l instillazione di soluzione fisiologica durante l aspirazione può causare un calo della saturazione di ossigeno ed aumentare il potenziale rischio infettivo. Pertanto, la pratica di instillare routinariamente non è raccomandata: l unico modo per rimuovere facilmente le secrezioni è idratare il paziente. Ambiente e terapie Accertarsi che l ambiente sia adeguatamente umidificato. Fare in modo che il paziente esegua aerosolterapia due o tre volte al giorno. Verificare che il paziente esegua la fisioterapia con drenaggio posturale e massaggio delle basi polmonari. MATERIALE OCCORRENTE Apparecchio d aspirazione. Sonda per l aspirazione sterile (in genere di utilizzano le misure Fr CH12 o CH 14). Raccordo a Y sterile. Soluzione fisiologica per risciacquare il tubo dell aspiratore. Disinfettante per le mani. Guanti monouso. Guanto sterile. Camice monouso, maschera chirurgica e occhiali (obbligatorio). Sacchetto per rifiuti. PROCEDURE E MOTIVAZIONI Procedura per la preparazione del paziente Accertare la necessità della broncoaspirazione. Se necessario aspirare prima le secrezioni presenti nel naso e retrobocca Motivazione Evitare bronco aspirazioni superflue. La meticolosa pulizia del naso e del cavo orale, oltre a favorire il benessere generale del paziente, può ridurre la colonizzazione batterica e ridurre in questo modo una contaminazione della vie aeree. Informare il paziente e determinare il grado di collaborazione del paziente. Informarlo, se cosciente, sulla finalità e modalità della manovra, al fine di ottenere la sua collaborazione e di rendere l aspirazione meno sgradevole. Pagina 3 di 6

4 Posizionare adeguatamente il paziente; decubito supino se incosciente, altrimenti favorire la posizione ortopnoica o semiortopnoica. Ottenere la massima collaborazione da parte del paziente e favorire l efficacia dell atto di tosse. Procedura per la bronco aspirazione Indossare i dispositivi di protezione individuale nel seguente ordine: maschera chirurgica, occhiali e camice e disinfettare le mani. Aprire la confezione con la sonda per aspirare, senza farla uscire dalla confezione. Connettere la sonda al raccordo a Y. Impostare l apparecchio di aspirazione ad una pressione massima di 120 mmhg ed accenderlo. Quando è possibile il paziente va incoraggiato ed va aiutato a tossire prima di procedere alla bronco aspirazione. Disinfettare le mani, indossare i guanti non sterili ed mettere il guanto sterile sulla mano con la quale si sfila la sonda dalla confezione. Sfilare la sonda dalla confezione mantenendo la massima sterilità, evitando di contaminare la punta. Introdurre la sonda con delicatezza nella cannula (senza aspirazione). Di regola non si supera la lunghezza della cannula. Solo in caso di necessità si scende oltre di 1-2 cm. fino ad arrivare alle secrezioni. Mettere il pollice sull apertura libera del raccordo a Y e ritirare la sonda ruotandola (non effettuare movimenti sali e scendi). La pressione massima di aspirazione è di 120 mmhg. Informare costantemente il paziente ed invitarlo a tossire. Procedere all aspirazione che non deve superare i secondi. Motivazione Mantenere lo stato di sterilità della sonda ed evitare la contaminazione delle vie aeree. Facilitare la discesa della sonda nella cannula tracheale senza aspirazione. Ridurre il rischio di traumatismi alla mucosa tracheale durante l aspirazione. Favorire la mobilizzazione del catarro verso la parte più alta delle vie respiratorie. Evitare la contaminazione delle vie aeree. Ridurre i traumatismi alla mucosa tracheale durante la discesa della sonda. Ridurre i traumatismi alla mucosa tracheale durante l aspirazione. Ottenere la sua collaborazione e rendere l aspirazione più efficace e meno sgradevole. Ridurre gli effetti dell ipossiemia ed i traumi locali alla mucosa tracheale. Pagina 4 di 6

5 Procedura per la bronco aspirazione Valutare le condizioni del paziente e ripetere tutte le manovre, se necessario utilizzando un nuovo sondino e cambiando il guanto sterile. In tal caso lasciare riposare il paziente per un istante tra un aspirazione e l altra ed invitarlo ad eseguire dei respiri profondi. Si raccomanda di utilizzare al massimo due passaggi di aspirazione. Alla fine dell aspirazione togliere la sonda dall aspiratore ed eliminarla nel sacchetto dei rifiuti insieme al guanto sterile. Il raccordo a Y viene sostituito ogni 24 ore. Risciacquare il tubo dell aspiratore con soluzione fisiologica e posizionarlo nell apposito involucro (il tubo va cambiato 1 volta alla settimana e viene eliminato). Posizionare l accessorio indicato sulla tracheotomia (secondo la prescrizione medica: naso artificiale, valvola fonatoria o tappo). Togliere i guanti, disinfettare le mani ed inseguito togliere la maschera chirurgica, gli occhiali* ed il camice*. (*vanno cambiati ogni 24 ore o prima se visibilmente sporchi). Aiutare il paziente ad assumere una posizione comoda. Riordinare tutto il materiale e la camera; chiudere il sacchetto dei rifiuti ed allontanarlo dalla camera. Disinfettare le mani. Documentare l avvenuta aspirazione ed eventuali osservazioni (la quantità ed il colore del secreto, le condizioni del paziente, ecc.). Motivazione Garantire la pervietà delle vie aeree. Ridurre gli effetti dell ipossiemia. Evitare la contaminazione delle vie aeree. Garantire la pervietà delle vie aeree. Garantire sicurezza e comfort al paziente. Garantire un ambiente ordinato e pulito e facilitare la continuità del lavoro dei colleghi. Garantire un monitoraggio preciso e continuo relativo agli aspetti legati alla respirazione, deglutizione e benessere del paziente. Pagina 5 di 6

6 BIBLIGRAFIA 1. Joanna Briggs istitute- Best Practice Vol 4 Issue 2000 Tracheal Suctioning of Adults with an Artificial Airway. Sistematic Review. ultimo accesso aprile Ezio Colombo. Le tracheotomie. Quaderni Monografici di Aggiornamento A.O.O.I. TorGraf Milano, Servizio infermieristico e tecnico, centro studi EBN, evidence-based nursing e pratica clinica; la bronco aspirazione nel paziente tracheostomizzato, ultimo accesso aprile L aspirazione Tracheo-Bronchiale, Fisionline ultimo accesso aprile L assistenza infermieristica principi e tecniche S.Smith/D.duel Ed. Sorbona ; ultimo accesso aprile Associazione infermieri online protocollo di aspirazione tracheobronchiale da Lucia Zanovello, Cristina Ruffo, Paola Frattini, Gloria Lonardi; ultimo aggiornamento 29 dicembre 2008; ocollo-di-aspirazione-tracheobronchiale&catid=145:orl&itemid=92; ultimo accesso aprile Protocolli operative Terapia intensive NCH e centro rianimazione Az Ospedali Riuniti di Bergamo 1998/1999 Pagina 6 di 6