Il sottoscritto Nato a Prov. il. Residente in Via n. CAP Telefono Cellulare

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1 Scheda di iscrizione Percorso di abilitazione per Patentino Perforatore - PICCOLO DIAMETRO ( All. A) (Cognome) (Nome) Il sottoscritto Nato a il Residente in Via n Locità CAP Telefono Cellulare Codice fisce Documento di identità Permesso di soggiorno Tipo N Rilasciato da In data Rilasciato dla Questura di N In data richiede in data l iscrizione percorso di abilitazione per il conseguimento del Patentino in oggetto. di possedere un esperienza di meno 3 anni complessivi svolti nella mansione oggetto della presente richiesta, sviluppata presso le seguenti imprese edili: (inserire i dati delle società da quella più recente a ritroso nel tempo) d Esecuzione micropi Centre iniezione d Esecuzione micropi Centre iniezione d Esecuzione micropi Centre iniezione In caso di dichiarazione mendace il percorso formativo e il patentino che ne consegue non potrà essere ritenuto vido Il sottoscritto AUTORIZZA la pubblicazione delle proprie immagini riprese d CEFME durante i giorni del percorso formativo sopra descritto per uso didattico. Ne vieta tresì l uso in contesti che ne pregiudichino la dignità persone ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personi che la riguardano saranno trattati d CEFME per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività del CEFME. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui l'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare ti diritti dovrà rivolgersi Responsabile del trattamento dei Dati personi, presso il CEFME, Via Monte Cervino 8

2 (su carta intestata dell Impresa) zione dell impresa sull esperienza professione del lavoratore per l iscrizione percorso di abilitazione per Patentino Perforatore ( All. A). PICCOLO DIAMETRO La sottoscritta impresa con sede in Via n locità CAP Telefono che il Sig. (Cognome) (Nome) nato a il residente in Via n Locità Codice fisce È stato le sue dipendenze d./ / /./ / / È le sue dipendenze d./ / / inoltre Che nel periodo d./ / /./ / / ha svolto le mansioni di Esecuzione micropi Centre iniezione Luogo e data firma del lege rappresentante) Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personi che la riguardano saranno trattati d CEFME per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attivita' del CEFME. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui l'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare ti diritti dovrà rivolgersi Responsabile del trattamento dei Dati personi, presso il CEFME, Via Monte Cervino 8 firma del lege rappresentante)

3 Scheda di iscrizione Percorso di abilitazione per Patentino Perforatore - GRANDE DIAMETRO ( All. B) Il sottoscritto (Cognome) (Nome) Nato a il Residente in Via n Locità CAP Telefono Cellulare Codice fisce Documento di identità Permesso di soggiorno Tipo N Rilasciato da In data Rilasciato dla Questura di N In data richiede in data l iscrizione percorso di abilitazione per il conseguimento del Patentino in oggetto. di possedere un esperienza di meno 3 anni complessivi svolti nella mansione oggetto della presente richiesta, sviluppata presso le seguenti imprese edili: (inserire i dati delle società da quella più recente a ritroso nel tempo) d d d diametro pi in CFA Esecuzione pi trivellati diametro pi in CFA Esecuzione pi trivellati diametro pi in CFA Esecuzione pi trivellati Esecuzione pi battuti Esecuzione pi vibro infissi Centre fango bentonitico Esecuzione pi battuti Esecuzione pi vibro infissi Centre fango bentonitico Esecuzione pi battuti Esecuzione pi vibro infissi Centre fango bentonitico In caso di dichiarazione mendace il percorso formativo e il patentino che ne consegue non potrà essere ritenuto vido Il sottoscritto AUTORIZZA la pubblicazione delle proprie immagini riprese d CEFME durante i giorni del percorso formativo sopra descritto per uso didattico. Ne vieta tresì l uso in contesti che ne pregiudichino la dignità persone ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personi che la riguardano saranno trattati d CEFME per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività del CEFME.. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui l'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare ti diritti dovrà rivolgersi Responsabile del trattamento dei Dati personi, presso il CEFME, Via Monte Cervino 8

4 (su carta intestata dell Impresa) zione dell impresa sull esperienza professione del lavoratore per l iscrizione percorso di abilitazione per Patentino Perforatore GRANDE DIAMETRO ( All. B) La sottoscritta impresa con sede in Via n locità CAP Telefono che il Sig. (Cognome) (Nome) nato a il residente in Via n Locità Codice fisce È stato le sue dipendenze d./ / /./ / / È le sue dipendenze d./ / / inoltre Che nel periodo d./ / /./ / / ha svolto le mansioni di diametro pi in CFA Esecuzione pi trivellati Esecuzione pi battuti Esecuzione pi vibro infissi Centre fango bentonitico Luogo e data firma del lege rappresentante) Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personi che la riguardano saranno trattati d CEFME per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attivita' del CEFME. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui l'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare ti diritti dovrà rivolgersi Responsabile del trattamento dei Dati personi, presso il CEFME, Via Monte Cervino 8 firma del lege rappresentante)

5 inviare a mezzo fax Al CEFMECTP di Roma e provincia A CURA SOLAMENTE DEI SOGGETTI NON ISCRITTI ALLA CASSA EDILE I soggetti Non Iscritti la Cassa Edile, che rientrano pertanto nella fascia delle attività a pagamento, dovranno compilare, oltre la precedente scheda, anche la presente Al CEFMECTP di Roma e Provincia inviare a mezzo fax COD. RIF. 001 D SCHEDA DI PREISCRIZIONE/ISCRIZIONE AL CORSO ABILITAZIONE PER PATENTINO PERFORATORE ORE CORSO Esame Segnare se: Piccolo diametro Grande diametro Tutte le informazioni sono indispensabili, ove illeggibili o incomplete, la richiesta sarà ritenuta nulla (barrare la casella di riferimento, se Impresa o Persona Fisica, e scrivere di seguito la rispettiva denominazione) Impresa Persona Fisica Indirizzo: Via Città CAP Sede lege Impresa (se diversa da sopra): Via Città CAP Telefono Cellulare Fax C.F. P. IVA Titolo di studio (solo per persone fisiche) iscritta la Cassa Edile di con il n. non iscritta la Cassa Edile Nominativo/i designati dl Impresa la frequentazione del corso: QUOTA INDIVIDUALE DI PARTECIPAZIONE (La quota comprende materie didattico e attestato) IMPRESE ISCRITTE CASSA EDILE IMPRESE NON ISCRITTE ALLA CASSA EDILE E LIBERI PROFESSI 500,00 (IVA inclusa) IMPRESE NON ISCRITTE ALLA CASSA EDILE (con un numero minimo di 3 designati) 450,00 (IVA inclusa) IL CORSO PREVEDE UNA QUOTA PER DIRITTI DI SEGRETERIA, PARI A. 50,00 DA AGGIUNGERE SUL COSTO E DA SPECIFICARE SUL BONIFICO Modità di pagamento: bonifico bancario IBAN IT91Z Nella cause del bonifico bancario indicare: codice riferimento corso e nominativo dei partecipanti. IL BONIFICO DOVRÀ ESSERE EFFETTUATO ESCLUSIVAMENTE A SEGUITO DELLA CONFERMA DI ATTIVAZIONE CORSO DA PARTE DELL INCARICATO CEFMECTP Note: Nel caso di impossibilità di partecipazione corso, la quota versata non sarà rimborsata e potrà essere utilizzata per un successivo corso (medesima tipologia) sempreché la disdetta sia pervenuta due giorni prima l'inizio del corso e tresì i nominativi dei partecipanti potranno essere sostituiti due giorni prima l'inizio del corso. Il CEFMECTP di Roma e Provincia si riserva di variare o posticipare date e orari dei corsi e di verificare quanto dichiarato l'atto dell'iscrizione. Le iscrizioni si accettano fino ad esaurimento posti, quora il numero minimo di partecipanti non fosse raggiunto, il CEFMECTP si riserva il diritto di annullare il corso, dandone comunicazione ai soggetti già iscritti. La data di inizio dei corsi, raggiunto il numero minimo di iscrizioni previsto, sarà comunicata via e comunque indicata nel cendario riportato sul sito CEFMECTP. Luogo e data, Timbro e firma Si invitano gli interessati a consultare periodicamente il sito web del CEFMECTP di Roma e provincia ( per eventui circolari e/o comunicazioni. Avendo preso visione dell informativa ai sensi e per gli effetti di cui l articolo 13 del Decreto Legislativo n 196/2003, interamente riportata sul sito autorizzo il CEFMECTP di Roma e provincia trattamento dei dati.

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